Resistencia a los antimicrobianos: una amenaza silenciosa a la que debemos hacer frente

INTRODUCCIÓN: UNA AMENAZA SILENCIOSA DE MAGNITUD GLOBAL

La resistencia a los antimicrobianos (RAM) es un fenómeno biológico inevitable que surge cuando los microorganismos evolucionan y se adaptan a lo largo del tiempo, dejando de responder a los medicamentos. Sin embargo, este proceso se ha acelerado de forma alarmante como consecuencia del uso inadecuado y excesivo de antibióticos en la medicina humana y veterinaria, y en la agricultura, así como por deficiencias en las medidas de prevención y control de infecciones que fomentan la propagación de microorganismos.

El impacto de este fenómeno en la salud pública europea es equiparable, en su conjunto, al de la gripe, la tuberculosis y el VIH/SIDA combinados¹. Cada año fallecen más de 35 000 personas en la UE, Islandia y Noruega como consecuencia directa de infecciones por bacterias multirresistentes, una cifra que ha ido en aumento en los últimos años.

Más allá del impacto clínico directo, la RAM supone también una carga económica extraordinaria. El coste anual estimado en los países de la UE/EEE asciende a casi 11 700 millones de euros por gastos sanitarios adicionales y pérdidas de productividad relacionadas con bajas laborales prolongadas o muertes prematuras².

Para el pediatra de AP, estas cifras representan una erosión del arsenal terapéutico disponible para tratar infecciones comunes en la infancia, no exentas de complicaciones sin el tratamiento adecuado, como las otitis medias agudas, neumonías, infecciones de piel y partes blandas o del tracto urinario.

La experiencia con programas sostenidos de uso prudente de antibióticos en AP demuestra que esta situación es parcialmente reversible; la reducción de la presión selectiva antibiótica se ha asociado con una inversión de la tendencia creciente de infecciones comunitarias por microorganismos resistentes, sugiriendo que las cepas sensibles recuperan la ventaja competitiva cuando disminuye dicha presión³.

MARCO GLOBAL Y EUROPEO: PERSPECTIVA DEL ECDC Y LA OMS

La gestión global de la RAM ha experimentado un giro estratégico hacia el enfoque de “Una Sola Salud” (One Health), reconociendo que la salud humana está intrínsecamente ligada a la salud animal y al medio ambiente. La diseminación de microorganismos resistentes trasciende el entorno hospitalario: ocurre también a través del consumo de alimentos y el contacto con animales portadores. Además, los antibióticos administrados a personas o animales se excretan y acumulan en aguas residuales, creando un reservorio donde emergen gérmenes resistentes que pueden reincorporarse a la cadena alimentaria⁴.

La Red Europea de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos (EARS-Net), coordinada por el Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades (ECDC), constituye el principal sistema de vigilancia de la RAM en la UE/EEE. Recoge datos de aislamientos invasivos (hemocultivos y líquido cefalorraquídeo) de ocho patógenos bacterianos prioritarios en los 30 países participantes, con una cobertura progresivamente mayor desde su puesta en marcha.

A nivel europeo, la estrategia se articula a través de las recomendaciones del Consejo de la Unión Europea de junio de 2023⁵, que establecen cinco objetivos cuantificables para el año 2030, tomando como referencia los datos de 2019:

1. Reducir en un 20% el consumo global de antibióticos en el ser humano (sectores comunitario y hospitalario).
2. Garantizar que al menos el 65% del consumo total de antibióticos en humanos corresponda a antibióticos del grupo “Access” (clasificación AWaRe de la OMS).
3. Objetivos de reducción de septicemias por microorganismos concretos:
   • Reducir en un 15% la incidencia de septicemias por Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM).
   • Reducir en un 10% la incidencia de septicemias por Escherichia coli resistente a cefalosporinas de tercera generación (3G).
   • Reducir en un 5% la incidencia de septicemias por Klebsiella pneumoniae resistente a carbapenémicos.

Para la consecución de estos objetivos, es necesario intensificar las intervenciones en el ámbito comunitario donde, en países como España, se prescribe el 90% de los antibióticos.

Objetivos de reducción del consumo global: España “no va bien”

La Recomendación del Consejo de la UE de junio de 2023 no establece solo objetivos globales para el conjunto de la Unión, sino que fija metas nacionales individualizadas para cada Estado miembro. España, por su situación de partida más desfavorable, recibe objetivos más exigentes que muchos otros países europeos, fijándose un objetivo de reducción del 27% en el consumo global de antibióticos para el 2030⁵.

Priorizar el consumo de antibióticos del grupo “Access”: clasificación AWaRe de la OMS

La OMS desarrolló la clasificación AWaRe (“consciente”, en inglés) para orientar las políticas de uso racional de antibióticos. Divide los antibióticos en tres grupos según su impacto potencial sobre la RAM (Tabla 1)⁶.

El objetivo europeo de que al menos el 65% del consumo corresponda a antibióticos del grupo “Access” es un indicador clave para monitorizar el uso prudente de antibióticos. Los datos más recientes del ESAC-Net⁷ muestran que la UE no avanza hacia este objetivo y la proporción se mantiene estancada en torno al 60% desde 2019. Al mismo tiempo, el consumo total de antibióticos en 2024 fue un 2% superior al de 2019 (20,3 DHD frente al objetivo de 15,9), lo que significa que la UE se aleja del objetivo.

El exceso de prescripción de antibióticos del grupo “watch”, especialmente macrólidos, cefalosporinas y amoxicilina-clavulánico en Pediatría de AP es, por tanto, otra área de mejora prioritaria y urgente.

Progreso europeo hacia los objetivos de RAM 2030 en la reducción de septicemias: ¿estamos en camino?

El informe anual epidemiológico EARS-Net 2024, publicado por el ECDC en noviembre de 2025⁸, ofrece la fotografía más actualizada de la situación de la RAM en Europa. La Tabla 2 sintetiza el progreso hacia los tres objetivos de RAM de la Recomendación del Consejo de la UE, actualizados con los datos de 2024.

La evolución de la RAM en la UE presenta una dicotomía preocupante. Por un lado, se observa un avance positivo en el control de patógenos tradicionalmente asociados a entornos sanitarios, como el SARM. Por otro lado, las resistencias en bacterias Gram-negativas, que frecuentemente causan patologías comunitarias, están en niveles de alarma. Estas tendencias indican que el uso de betalactámicos de amplio espectro en la comunidad sigue ejerciendo una presión selectiva inasumible.

EL GRADIENTE NORTE-SUR: ESPAÑA EN EL CONTEXTO EUROPEO

Una constante en todos los informes EARS-Net es el marcado gradiente geográfico de la RAM en Europa: los países del sur, centro y este del continente presentan sistemáticamente porcentajes e incidencias de resistencia más elevados que los países del norte y oeste. España se incluye en este patrón desfavorable.

Es necesario hacer una consideración metodológica previa, y es que España participa en EARS-Net con una cobertura poblacional estimada del 29%⁸ (solo 29 de cada 100 habitantes cubiertos por los laboratorios notificantes), con representatividad geográfica catalogada como “media” para el ECDC. Esto obliga a interpretar los datos con cautela, ya que pueden subestimar o sobrestimar la situación real del conjunto. Ampliar la cobertura de vigilancia es en sí mismo un objetivo de política sanitaria.

En la Tabla 3 se recoge la evolución de los indicadores RAM en los últimos años y los objetivos impuestos para nuestro país para el 2030.

• El dato más preocupante para la práctica clínica pediátrica es sin duda el de E. coli resistente a cefalosporinas de 3G: España incrementó su incidencia un 58,8% de 2019 a 2024, con tendencia estadísticamente significativa al aumento. Esta cifra sitúa a España entre los países de la UE con mayor incidencia de bacteriemias por este organismo. El impacto en la selección de antibióticos para infecciones urinarias en niños es evidente⁸.
• Para K. pneumoniae resistente a carbapenémicos, la incidencia española se sitúa por debajo de la media de la UE. Sin embargo, se constata una tendencia creciente desde el 2019, lo cual supone una señal de alerta que no debe ignorarse⁸.
• En cuanto al SARM, la incidencia española se sitúa por debajo de la media europea y sin tendencia significativa al aumento, lo que es un dato relativamente positivo. No obstante, con una tasa de SARM entre el 20 y el 25% de todos los aislamientos de S. aureus en hemocultivos, España sigue estando muy lejos de los países del norte de Europa (<5%)⁸.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE: UNA ALARMA PARA EL PEDIATRA

Uno de los ocho patógenos analizados por la EARS-Net es el S. pneumoniae. Aunque el neumococo es una de las bacterias clave para la vigilancia pediátrica, la Recomendación del Consejo de la UE de junio de 2023 no estableció objetivos cuantitativos de reducción específicos para este patógeno. Sin embargo, el S. pneumoniae merece una atención especial en este contexto, siendo un marcador de vigilancia prioritario por su enorme impacto en la morbilidad respiratoria infantil.

Los datos de la red EARS-Net⁸ evidencian que la incidencia estimada de infecciones invasivas por S. pneumoniae en la región UE/EEE se ha disparado un 116,2% entre 2020 y 2024, escalando de 3,7 a 8,0 casos por 100 000 habitantes.

Este repunte significativo podría estar asociado a la “deuda inmunológica” pospandemia COVID-19, con un resurgimiento especialmente marcado en la población infantil. Pero, además, los datos muestran un aumento genuino de la resistencia a macrólidos (del 16,8 al 19,0%) y de la resistencia combinada a penicilina y macrólidos (del 8,9 al 11,1%). Para la Pediatría de AP, esto tiene implicaciones directas en el tratamiento de las infecciones, donde los macrólidos se utilizan como alternativa en pacientes alérgicos a betalactámicos.

¿QUÉ IMPLICACIONES TIENEN LAS RAM PARA EL PEDIATRA DE ATENCIÓN PRIMARIA?

Los objetivos nacionales asignados a España no son metas abstractas; se traducen en reducciones concretas del número de bacteriemias por organismos resistentes.

Esta reducción requiere actuar en tres frentes simultáneos:

• La primera prioridad es reducir la presión selectiva antibiótica en la comunidad. El uso inadecuado de cefalosporinas de amplio espectro (cefixima, cefuroxima) y fluoroquinolonas selecciona cepas de E. coli productoras de BLEE, con impacto directo en el manejo de las infecciones urinarias.
• El urocultivo sistemático y el antibiograma son imprescindibles para guiar la desescalada terapéutica; una vez disponibles los resultados, deben orientar el ajuste del tratamiento y evitar la prolongación innecesaria de antibióticos de amplio espectro.
• Racionalizar el uso de macrólidos en infecciones respiratorias, dado el aumento progresivo de pneumoniae resistente en toda la UE.

ESPAÑA SE ENFRENTA AL DESAFÍO: EL PLAN NACIONAL FRENTE A LA RESISTENCIA A LOS ANTIBIÓTICOS (PRAN)

En España, la respuesta institucional a este desafío se articula a través del PRAN, una iniciativa multidisciplinar liderada por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) que adopta el enfoque integral de “Una Sola Salud” (One Health).

España ha pasado históricamente por ser uno de los mayores consumidores de antibióticos de la Unión Europea. Sin embargo, la implementación del PRAN en 2014 marcó un punto de inflexión. En la última década, España ha logrado reducir el consumo de antibióticos en salud humana en un 13,5%, situándose entre los diez países europeos con mayor reducción en este ámbito⁹.

El PRAN entra en una nueva fase estratégica con el periodo 2025-2027⁴. Este documento de trabajo establece objetivos ambiciosos alineados con las recomendaciones europeas, buscando no solo reducir el volumen de uso, sino mejorar la calidad de la prescripción a través de la formación y la digitalización de la vigilancia.

Objetivos estratégicos para el periodo 2025-2027

1. Reducción del consumo nacional: España se ha comprometido a una reducción del consumo de antibióticos del 27% para el año 2030. Para lograrlo, se propone una reducción anual acumulada del 3%.
2. Aumento del uso de antibióticos del grupo “Access”: el objetivo es alcanzar el 65% del consumo total en este grupo.
3. Vigilancia automatizada y genómica: la integración automática de datos microbiológicos de hospitales y centros de salud en RedLabRA (Red de Laboratorios para la Vigilancia de los Microorganismos Resistentes), junto con el impulso a la secuenciación de genomas completos (WGS), permitirá una vigilancia más ágil de patógenos multirresistentes e identificar brotes de clones de alto riesgo en tiempo real.

Acciones específicas en Pediatría de AP

El PRAN 2025-2027⁴ pone un énfasis especial en el ámbito comunitario, donde se originan la mayoría de las resistencias por presión selectiva. Para los pediatras, esto se traduce en varias líneas de actuación concretas:

• Implementación del test de diagnóstico rápido (TDR) en AP.
• Certificación de Equipos PROA: en 2024 se ha lanzado la herramienta “CertificaPROA”, que permite a las áreas de gestión sanitaria evaluar su grado de implementación de programas de optimización de antibióticos en base al cumplimiento de requisitos o “estándares” establecidos en la “Norma para la certificación de los equipos PROA comunitarios”.
• Guía terapéutica antimicrobiana del SNS: esta herramienta, de fácil acceso para todos los profesionales sanitarios y en continua actualización, incluye capítulos específicos para infecciones en el paciente pediátrico.

Programas de optimización de uso de antibióticos y el papel del pediatra de AP

Los programas de optimización de uso de antibióticos (PROA) forman parte de las líneas estratégicas para hacer frente a la emergencia de microorganismos multirresistentes en la salud humana. Deben desarrollarse en todas las comunidades autónomas, adaptados a los distintos ámbitos asistenciales, con mandato institucional, recursos asignados e indicadores de evaluación. Su objetivo es optimizar los resultados clínicos en pacientes con infecciones, minimizando la selección de resistencias y garantizando tratamientos coste-eficaces^10,11.

Los PROA comunitarios deben articularse en base a un equipo multidisciplinar en el que el pediatra de AP debe estar presente, y en cuya composición básica se deben integrar perfiles clínicos, técnicos y de gestión. Para que estos programas tengan éxito, es imprescindible que cuenten con el apoyo explícito y formal de la dirección-gerencia del área sanitaria, la cual debe proveer los recursos humanos y técnicos necesarios para el desarrollo de las actividades. Además, los equipos deben actuar de forma coordinada con los equipos PROA hospitalarios¹⁰.

DE LA TEORÍA A LA PRÁCTICA: APLICABILIDAD PRÁCTICA EN LA CONSULTA DE PEDIATRÍA DE AP

El pediatra de AP se enfrenta a un escenario clínico caracterizado por una alta prevalencia de infecciones respiratorias agudas, la gran mayoría de etiología viral, y una presión social considerable para la obtención de resultados rápidos. Por ello, la labor del pediatra dentro de los marcos PROA se divide en tres dimensiones fundamentales: la gestión clínica de las infecciones (con objetivos claros de mejora), el uso de herramientas de optimización de prescripción y la educación sanitaria de la población.

Objetivos prioritarios de mejora en Pediatría de AP

El documento Objetivos de mejora prioritarios en Pediatría de Atención Primaria¹² del PRAN establece los objetivos que deben perseguir los PROA pediátricos y las medidas concretas para alcanzarlos, resumidas en la Tabla 4.

Herramientas de optimización de prescripción en la consulta

Desde el PRAN^9,10, se impulsa la necesidad de ayuda a la prescripción extrahospitalaria fomentando:

1. Test de diagnóstico rápido (TDR): incluidos en la cartera de servicios del SNS, reducen la incertidumbre del prescriptor en el punto de atención. Deben ser accesibles para los profesionales y sus resultados deben registrarse en la historia clínica electrónica. El test rápido de Streptococcus pyogenes (SGA) en FAA es el TDR con mayor evidencia de impacto en la Pediatría de AP; estudios españoles demuestran que su uso reduce la prescripción antibiótica, los efectos adversos y el gasto farmacéutico innecesario^13,14.
2. Prescripción diferida (PDA): es una de las herramientas con evidencia sólida en disminuir la prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas¹⁵, principalmente en otitis medias y sinusitis. Consiste en proporcionar una receta al cuidador con la instrucción de no iniciar el tratamiento a menos que los síntomas persistan o empeoren tras un periodo de observación. En la Guía terapéutica antimicrobiana del SNS¹⁶, existe un modelo de hoja de prescripción diferida para los profesionales de la salud (Figura 1).

Educación sanitaria: debemos implicar a la población

La percepción de los padres sobre la gravedad de los síntomas y su expectativa de una curación inmediata junto con la sobrecarga asistencial y la falta de tiempo en consulta son factores determinantes que dificultan la realización de actividades PROA de calidad. El pediatra necesita tiempo suficiente para explicar por qué no prescribe un antibiótico y para entrenar a los padres en la observación expectante y en la estrategia de prescripción diferida.

La concienciación ciudadana es una palanca imprescindible y complementaria a la actuación clínica. El Día Europeo para el Uso Prudente de los Antibióticos (18 de noviembre), impulsado por el ECDC, y las campañas anuales del PRAN coordinadas por la AEMPS son iniciativas institucionales que buscan modificar las expectativas y conductas de la población en torno al uso de antibióticos.

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES PARA LOS PEDIATRAS DE AP

• La optimización del uso de antibióticos en Pediatría de AP no es un objetivo opcional, sino una necesidad crítica para salvaguardar la salud pública mundial. El pediatra de AP, respaldado por un equipo multidisciplinar y herramientas de ayuda a la prescripción, es uno de los profesionales mejor posicionados para liderar este cambio de paradigma cultural y clínico.
• La RAM no es un problema exclusivo del hospital. Las bacterias más relevantes en Pediatría comunitaria (E. coli, S. pneumoniae, S. aureus) forman parte activa de estas tendencias preocupantes.
• El aumento de E. coli resistente a cefalosporinas de 3G tiene un impacto directo en el manejo de las infecciones urinarias en niños. El cultivo urinario y el antibiograma son herramientas diagnósticas imprescindibles.
• El incremento de S. pneumoniae resistente a macrólidos refuerza la necesidad de evitar su prescripción como tratamiento empírico de primera línea en infecciones respiratorias.
• La prescripción antibiótica en Pediatría de AP es una acción con consecuencias colectivas: cada prescripción innecesaria o inadecuada contribuye a la presión selectiva que alimenta la RAM. Los objetivos europeos 2030 y la clasificación AWaRe ofrecen el marco: priorizar el grupo “Access” y minimizar el “Watch”.
• Para maximizar el impacto de los programas PROA, se recomienda:
  1. Sistematizar el uso de TDR y adoptar la prescripción diferida como herramientas para disminuir la prescripción antibiótica en el ámbito comunitario.
  2. Los pediatras deben participar activamente en los equipos PROA comunitarios.
  3. La consulta periódica de los indicadores de consumo, calidad de prescripción y resistencias locales deben funcionar como un motor de mejora continua.
  4. Invertir tiempo en educación sanitaria: explicar a las familias la historia natural de las infecciones virales y los riesgos de la RAM, así como participar activamente en campañas de concienciación ciudadana.
  5. Desde el PRAN, los PROA y las asociaciones científicas, contando con el apoyo institucional, se debe fomentar y facilitar la formación continuada y obligatoria de los prescriptores en el uso prudente de los antibióticos.

La lucha contra las resistencias antimicrobianas se gana en cada consulta de Pediatría, donde la decisión de evitar un antibiótico innecesario hoy es la intervención más potente para asegurar que estos fármacos sigan salvando vidas mañana.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado.

ABREVIATURAS

3G: tercera generación · EARS-Net: Red Europea de Vigilancia de la Resistencia a los Antimicrobianos · ECDC: Centro Europeo para la Prevención y el Control de las Enfermedades · PDA: prescripción diferida · PROA: programas de optimización de uso de antibióticos · RAM: resistencia a los antimicrobianos · RedLabRA: Red de Laboratorios para la Vigilancia de los Microorganismos Resistentes · SARM: Staphylococcus aureus resistente a meticilina · SGA: test rápido de Streptococcus pyogenes · TDR: test de diagnóstico rápido.

BIBLIOGRAFÍA

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