Consejo breve para la prevención del tabaquismo en escolares de 2.º a 4.º de Educación Secundaria Obligatoria de Zaragoza

Introducción

El consumo de tabaco entre los adolescentes es un problema cada vez mayor en nuestra sociedad. Una encuesta escolar realizada con adolescentes entre 14 y 18 años nos indica que en los últimos 30 días han fumado el 27,8% en el año 2006 y 34% para el periodo de los últimos 12 meses¹. Es importante señalar que existen diferencias entre sexos con un 24,8% de hombres fumadores en los últimos 30 días frente al 30,6% de mujeres para el año 2006². En los países en los que se ha introducido una legislación antitabaco restrictiva se han observado disminuciones en el consumo entre adolescentes, sin embargo en los últimos años se observa una tendencia al alza en el consumo. El objetivo de la OMS para el año 2010 es rebajar el consumo entre adolescentes por debajo del 16%. Entre los factores de riesgo de consumo señalados por diversos autores^3-6 figuran el bajo nivel de ingresos, los trastornos psiquiátricos tanto de los padres como de los propios adolescentes y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad. En los Estados Unidos de América (E.U.A) se observan diferencias raciales con un menor consumo por parte de los hispanos y afroamericanos respecto a los caucásicos, y no encuentran diferencias de consumo por sexo. También merece la pena señalar la existencia de factores genéticos que regulan el metabolismo de la nicotina interviniendo sobre el enzima CYP”A6⁴. En España se pueden señalar los mismos factores si bien no existen estudios que comparen las diferencias en función de las diferencias culturales o étnicas dado que el problema de la inmigración es relativamente reciente^4-7. La US Preventive Services Task Force (USPSTF)⁸ recomienda el interrogatorio oportunista de todos los adolescentes respecto a su consumo de tabaco, si bien no hay pruebas firmes para apoyar esta recomendación⁸. El método de evaluación se basa en: evaluar consumo, aconsejar dejarlo, evaluar la fase en la que se encuentra según los ya clásicos estadios de Prochaska y Di Clemente (precontemplación, contemplación, etc.) apoyo a los intentos de dejarlo y planificar un seguimiento cuidadoso de los que decidan abandonar el tabaco según el ya conocido modelo “5-A”, que fue propuesto por el National Cancer Institute^3,8. Es importante implicar a toda la familia en el proceso e incluso ofrecer a los padres apoyo para el abandono del tabaco. La valoración de la dependencia de la nicotina debe hacerse utilizando para ello el test de Faggerström. Este test dispone también de un formato abreviado⁹. Los estudios sobre consejo antitabaco en adolescentes con una intervención de 45 minutos más seguimiento telefónico se muestran prometedores con tasas de abandono del 18% a los 6 meses y de un 11,5% a los 6 años.

Parece que si se añaden técnicas cognitivo conductuales o se hacen intervenciones multimodales la eficacia aumenta^3,10. No se han evaluado intervenciones breves, 5 minutos, en el contexto de la consulta de Atención Primaria, pero los expertos coinciden en que pueden tener una eficacia nada desdeñable. Hay limitada evidencia de la eficacia de los programas escolares y de las intervenciones comunitarias^10-13. Se ha visto que los programas escolares son eficaces a corto plazo, por el contrario su eficacia a largo plazo es limitada. Se insiste en la necesidad de diseñar programas centrados en las consecuencias inmediatas del tabaquismo con una metodología rigurosa y que tengan en cuenta el contexto étnico y cultural. Los programas escolares son más eficaces cuando forman parte de una política global antitabaco que implique a colegio, familia y comunidad^10-13.

El grupo PrevInfad¹⁴recomienda realizar consejo antitabaco de forma oportunista en madres y padres que acuden a la consulta de Pediatría. También recomienda el consejo antitabaco en embarazadas cuando acuden al centro de salud por cualquier motivo o en el contexto de los programas de preparación al parto. En adolescentes, PrevInfad recomienda realizar consejo cuando acuden tanto a consulta de demanda, programada o exámenes preventivos. El consejo será breve, comprensible, adaptado a su nivel de desarrollo, lenguaje y contexto sociocultural, y debe poner énfasis en las consecuencias negativas inmediatas que tiene el consumo de tabaco.

Los objetivos de la intervención son en primer lugar analizar el porcentaje de consumidores de tabaco en adolescentes de 2.º, 3.º y 4.º de la ESO y valorar la evolución del tabaquismo en este mismo grupo de estudiantes entre 2.º y 4.º.

Como segundo objetivo se plantea valorar la eficacia del consejo breve antitabaco dirigido a adolescentes por parte de profesionales de Atención Primaria realizado con la ayuda de un folleto educativo diseñado específicamente con este propósito como puede apreciarse en las figuras 1 y 2.

Material y métodos

Se realizó una intervención comunitaria de base escolar en la que se realizó consejo antitabaco breve dirigido a escolares de 2.º, 3.º y 4.º de la ESO en 14 centros de la ciudad de Zaragoza los cursos 2006-07 y 2007-08 respectivamente.

Se invitó a los estudiantes a contestar un formulario adjunto al folleto educativo. En dicho formulario se solicitaba que respondiesen por escrito a varias preguntas: edad en años, sexo, fumas o no fumas, número de cigarrillos por día festivo o laborable y ¿fumarás al año que viene?

En el folleto educativo que recibieron tan solo los alumnos del grupo intervención figuraban las siguientes recomendaciones:

• Si fumas cuando estés cerca de un chico/a va a notarte el mal aliento a tabaco y esto es desagradable.
• El tabaco va a producir manchas en tus dedos y en tus dientes que pueden perjudicar tu imagen externa.
• El tabaco afecta a tus pulmones y puede disminuir tu capacidad para entrenar o hacer deporte.
• El tabaco “engancha” y al igual que con las drogas llega un momento que te hace perder libertad porque no puedes estar sin fumar.
• El tabaco te va a suponer un coste económico muy importante con el que podrías hacer muchas otras cosas útiles, incluso ayudar a otros.
• El tabaco no es el método más adecuado para mantener el peso ideal, ya que para esto lo mejor es el ejercicio físico y una dieta equilibrada. Piensa que el tabaco disminuye tu rendimiento físico y que para hacer una dieta equilibrada para tu edad debes consultar con tu médico.

Previamente al inicio del trabajo se realizó una prueba de comprensión y pertinencia del material elaborado con adolescentes de 3.º de ESO de un instituto público de Zaragoza. Se solicitó el consentimiento informado por escrito a los padres de los estudiantes. Se tomaron 8 centros como intervención frente a 7 que se tomaron como control. Dificultades logísticas hicieron que la distribución no fuese aleatoria sino oportunista. En los dos grupos se realizó una coximetría después del consejo con coxímetros modelo Bedfont Mycrosmokelizer^®. La actividad se repitió un año después en los mismos centros de modo que si se había iniciado en 2.º de ESO se repitió en 3.º, o si se había realizado en 3.º se repitió en 4.º de ESO. La intervención consistió en la administración de consejo antitabaco breve en el aula durante no más de cinco minutos acompañado de la entrega del folleto y la realización de la encuesta y coximetría. En el grupo control se realizó la misma actividad exceptuando la entrega del folleto de consejo antitabaco, aunque el consejo se administró igualmente de forma verbal. El proyecto fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación de Aragón (CEICA) en el año 2006. Los cálculos estadísticos fueron realizados con el software GSTAT-2^®.

El cálculo del tamaño de la muestra¹puede observarse en la tabla I. Las comparaciones entre grupo control (GrC) e intervención (GrI), las podemos ver en la tabla II.

Resultados

Se realizaron 1.720 encuestas en total correspondientes a chicos y chicas de diferentes centros escolares de 14 en Zaragoza capital y uno de una localidad cercana. El 21,28% de 2.º de ESO (n = 366), el 52,73% de 3.º (n = 907) y el 25,99% de 4.º (n = 447) de ESO. El 57,35% (n = 987) se realizaron en el año 2006 y corresponden a la fase inicial del estudio y el 42,65% (n = 734) durante la fase final en 2007. El 38,12% pertenecen al grupo de control (n = 656) que corresponden a 7 centros y el 61,8% (n = 1.065) al de intervención, 8 centros. La distribución por grupo intervención o control y fase inicial o final se puede ver en la tabla II.

En cuanto a la distribución por sexo, el 51,95% eran hombres (n = 894) y el 48,5% mujeres (n = 827). La edad fue de 14,6 años (desviación estándar [DE] = 1,36). Eran estudiantes de centros públicos el 51,88% (n = 889), privados 7,5% (n = 129) y concertados 40,85% (n = 703). Se realizaron en la fase inicial (2.º y 3.º de ESO) 57,35% (n = 986) y 42,65% (n = 734) en la final (3.º y 4.º de ESO). A la pregunta de si fumarían al año próximo respondieron que no el 83,44% (n = 1.435), que sí el 14,62% (n = 252) y que no saben o no contestan 1,92% (n = 33). Las diferencias entre grupos GrI y GrC las podemos ver en la tabla II. En la tabla III podemos apreciar la distribución por curso.

De toda la población estudiada afirmaron que fumaban en la encuesta el 19,87% (n = 342). Si analizamos el hábito de fumar por sexo fueron fumadores el 24,7% de las mujeres (n = 205) frente al 15,3% (n = 137) de los hombres (X² = 24,1; p < 0,0001).

Entre los fumadores afirman estar indecisos respecto a su intención el año próximo un 29,53% (n = 101) y este porcentaje es del 2,23% (n = 28) entre los no fumadores. Entre los fumadores el consumo medio de cigarrillos por día laborable fue de 9,89 (DE = 5,4) y por día festivo 9,89 (DE = 8,01). El consumo medio de cigarrillos por sexo no fue estadísticamente significativo cuando comparamos hombres y mujeres ni para los días festivos ni para los laborables. En cuanto a la cuantificación del consumo fumaban de 1 a 4 cigarrillos por día laborable 32,4%, 56,2% entre 5 y 10 y 11,4% más de 10. Del promedio de cigarrillos en día festivo que consumieron los fumadores y fumadoras el 28,36% era menor de 5, entre 5 y 10 el 35,74% y 35,9% mayor de 10. La diferencia de edad de los hombres fumadores 15,05 años versus 15,3 de las fumadoras era estadísticamente significativa (X² = 2,3; p < 0,021). La edad de los fumadores o fumadoras 15,1 años fue mayor de la de los no fumadores o fumadoras (T = -8,2; p < 0,001).

Se analizó también la titularidad del centro (público, privado y concertado) en relación al consumo de tabaco. Se pudo apreciar que en los centros públicos fumaban el 23,7% (n = 109) frente a los concertados 15,5% (n = 212) (X² = 16,9; p < 0,0001). No se analizaron aquí los privados al ser un porcentaje muy pequeño de la muestra.

Si analizamos las diferencias de fumadores varones entre centros de diferente titularidad y tomando a los fumadores como referencia se aprecia que estos son un 8% para los privados, 10,3% concertados y 21,1% públicos (X² = 18,3; p < 0,0001). Cuando comparamos las cifras de fumadoras entre diferentes centros y para las mujeres estas diferencias se atenúan siendo 23,8% para los privados, 22,6% concertados y 26,2% para los centros públicos (X² = 1,29; p = 0,25).

Las diferencias en el consumo de cigarrillos por día festivo no fue estadística-mente significativo para hombres y mujeres (10,4 frente a 9,5 respectivamente; X²= 1,08; p = 0,27) como tampoco fueron estas diferencias estadísticamente significativas para los días laborables con 5,45 para los hombres y 4,56 para las mujeres (X²= 1,46; p = 0,14).

La progresión del tabaquismo por edad y curso podemos verla en las figuras 3 y 4. La progresión del hábito tabáquico para el periodo 2.º a 3.º de ESO se puede apreciar en la figura 5 y para el periodo 3.º a 4.º de ESO en la figura 6.

Si analizamos ahora lo que ocurre con los estudiantes de 3.º de ESO en la fase final del estudio, es decir, aquellos en los que se inició el estudio en 2.º de ESO y se terminó en 3.º, y analizamos si fuman o no fuman en función de su pertenencia al GrI o GrC nos encontramos con los valores de la tabla IV. Lo mismo se puede ver en la tabla V, pero para 4.º ESO fase final.

Se analiza la correlación entre niveles de CO espirado en la coximetría y el número de cigarrillos por día laborable mediante esta ecuación: L = 0,13 + 0,84 x CO (donde L: número de cigarrillos por día laborable recogidos por encuesta autoadministrada; CO: anhídrido carbónico espirado en partes por millón, en la coximetría). De la misma manera, para los cigarrillos fumados en día festivo corresponde esta ecuación: F = 0,6 + 1,37 x CO (donde F: número de cigarrillos por día festivo; CO: anhídrido carbónico espirado en partes por millón [ppm], en la coximetría).

Finalmente, respecto de la coximetría se pueden utilizar diferentes puntos de corte para considerar positivo decir si es fumador o fumadora. Si se asume que la probabilidad preprueba o prevalencia del consumo de tabaco es el 19,7% la probabilidad postprueba figura en la tabla VI en la que figuran también los cocientes positivo y negativo de probabilidad.

Discusión y conclusiones

Es importante, en primer lugar, reconocer en las limitaciones de este estudio la más importante de ellas derivada de la no aleatorización de los grupos. También hay que señalar el hecho de que se hayan producido pérdidas de efectivos del grupo control fase final. Esto puede dar lugar a sobrestimar los efectos de la intervención. Como este efecto no se ha producido podemos decir que no se ha podido demostrar en este estudio un efecto positivo ni negativo de la intervención planteada frente al grupo control. Sí que nos parecen válidos sin embargo los datos que el estudio aporta sobre la prevalencia y la evolución del consumo de tabaco en escolares zaragozanos de la ESO. Independientemente de los resultados obtenidos, los autores de este artículo defendemos la práctica de consejo breve antitabaco dirigida a adolescentes de forma oportunista y en el marco de la Atención Primaria. Es importante también seguir desarrollando estudios que intenten valorar la eficacia del consejo breve.

Partiendo de los datos de este estudio tenemos que decir que estamos ante un problema de salud pública de primera magnitud tal y como reconocen también otros autores españoles con datos de otros estudios. Al importante porcentaje de fumadores de alrededor del 20% tenemos^{1,2,5,7,11,12,16-21} que añadir la precocidad del consumo, ya que como se ha podido ver el salto importante en el consumo de tabaco se produce entre 2.º y 3.º de ESO. Sin duda esto nos lleva a plantear la necesidad de emprender actuaciones preventivas dentro del ámbito escolar y de forma prioritaria en 1.º y 2.º de ESO. Sabemos que las intervenciones escolares y comunitarias dirigidas a adolescentes presentan limitaciones en cuanto a eficacia y efectividad pero algunos programas europeos como el European Smoking Framework Approach (ESFA)^20-23 han sido ensayados también en España con resultados que podríamos calificar de eficacia moderada. Pese a todas sus limitaciones defendemos la implantación de actividades de prevención dentro del marco escolar. Estas intervenciones deben estar perfectamente integradas dentro de las actividades del centro, estar coordinadas con otras actividades dirigidas a la promoción de la salud y de estilos de vida saludables, actuar también en el nivel familiar y comunitario, y mantenerse a lo largo del tiempo¹⁰.

Otra cuestión importante aunque ya conocida es la mayor prevalencia del consumo de tabaco entre las mujeres²⁴. En nuestro estudio podemos constatar además un mayor consumo para las mujeres de centros privados, concertados y públicos en este orden de importancia. Este fenómeno no se da entre los hombres. La posible explicación del mayor consumo de tabaco entre mujeres de clase media alta viene dado por la fase en la que los expertos creen que se encuentra nuestro país respecto al tabaquismo. De las cinco fases posibles España estaría entre la tercera y la cuarta¹³. En esta fase decrece la prevalencia del tabaquismo en varones y más en los de clase alta, pero todavía no ha comenzado a bajar la prevalencia del consumo de tabaco en las mujeres, encontrándose en su tasa de mayor prevalencia.

También es importante señalar que entre los alumnos y alumnas que reconocían fumar más del 29% afirmaban que no lo harían el próximo año lo que nos da idea del importante campo de trabajo preventivo que existe en relación a este grupo y que desgraciadamente no está suficientemente realizado.

La valoración del CO espirado mediante coximetría nos ha permitido tener un criterio objetivo que nos permitiese corroborar lo afirmado por los estudiantes en las encuestas, ya que muchos trabajos refieren la discrepancia de datos entre lo afirmado por los alumnos y alumnas y las lecturas de CO. En nuestro caso no hemos comprobado grandes diferencias y el punto de corte utilizado de 8 ppm coincide con lo aconsejado por el fabricante.

Apoyos institucionales

Este trabajo ha contado con el apoyo financiero de una beca de investigación denominada “Beca Mengual Mur” de la Fundación para el Progresode la Pediatría, así como del apoyo logístico y metodológico del Grupo Aragonés de Investigación en Atención Primaria del Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud. Ambas instituciones carecen de conflictos de interés con las tesis mantenidas en este artículo.

Agradecimientos

A los chicos y chicas de los centros escolares de Zaragoza y a los docentes de dichos centros sin cuya generosidad, sinceridad y colaboración no hubiéramos podido desarrollar este trabajo.

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CONFLICTO DE INTERESES

 Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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