Vol. 26 - Num. 101
Revisiones
M.ª Cristina de Hoyos Lópeza, José Pelayo León Jiméneza, Nuria Puente Ubiernaa, Alberto Barasoain Millánb, Carolina Bezanilla Lópezb, Gonzalo Botija Arcosb, M.ª Mercedes Bueno Campañab, Manuela Martínez Camposb, Aránzazu Recio Linaresb
aPediatra de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. Servicio Madrileño de Salud (SERMAS). Madrid. España.
bServicio de Pediatría. Hospital Fundación de Alcorcón. Madrid. España.
Correspondencia: MC de Hoyos. Correo electrónico: mariacristina.hoyos@salud.madrid.org
Cómo citar este artículo: de Hoyos López MC, León Jiménez JP, Puente Ubierna N, Barasoain Millán A, Bezanilla López C, Botija Arcos G, et al. Fallo de medro en Pediatría de Atención Primaria: recomendaciones para su abordaje y seguimiento . Rev Pediatr Aten Primaria. 2024;26:e17-e29. https://doi.org/10.60147/3ee7811d
Publicado en Internet: 20-03-2024 - Número de visitas: 10415
Resumen
El fallo de medro representa la dificultad para mantener un ritmo de crecimiento adecuado, tanto en peso como en talla, en menores de tres años. Se trata de una entidad actualmente infradiagnosticada que puede repercutir en el desarrollo físico, intelectual, emocional y social de los niños. El pediatra de Atención Primaria es clave en la identificación precoz y en la prevención de su morbilidad. Este documento representa una herramienta útil para el desarrollo de la labor conjunta del pediatra y la enfermería pediátrica, realizando una intervención precoz, individualizada y eficiente en estos niños.
Palabras clave
● Dificultades en la alimentación ● Fallo de medro ● Malnutrición infantil ● Trastorno de la conducta alimentariaEl término fallo de medro (FM) en medicina es descriptivo (no diagnóstico) y no existe un consenso claro sobre su definición en la literatura actual. Se identifica como la dificultad para mantener un ritmo de crecimiento normal, tanto en peso como en talla, en niños menores de tres años, con posibilidad de afectación en su desarrollo físico, intelectual, emocional y social. La persistencia en el tiempo durante al menos tres meses, como se describe de forma más frecuente en la literatura, es un elemento clave para el diagnóstico. Dicha dificultad para alcanzar o mantener un peso adecuado representa el primer indicio de FM1-11.
La desnutrición sostenida en edades tempranas de la vida repercute en el funcionamiento del sistema inmunitario, además de ralentizar el ritmo de ganancia en talla y perímetro craneal, limitando el desarrollo psicomotor y cognitivo-conductual de estos menores hasta su etapa escolar12-15. Por tanto, la identificación precoz del FM y la prevención de su morbilidad debe obtener el reconocimiento de prioridad sanitaria por parte de los servicios públicos de salud.
Varios autores sugieren que la causa más común de FM es la 'puramente nutricional', debida a una ingesta calórica inadecuada. Por lo general, las pruebas complementarias no son imprescindibles para su diagnóstico etiológico. Estudios publicados describen que únicamente alrededor del 5% de los niños con FM se asocia a patología orgánica, y concluyen que ─en la mayoría de los casos─ se puede restablecer la velocidad de crecimiento adecuada mediante el manejo ambulatorio, basado en un entrenamiento nutricional parental y el seguimiento evolutivo. Se resalta, como papel clave en la valoración del FM, la anamnesis dirigida y detallada, la evaluación clínica y el control antropométrico. Por ende, los pediatras de Atención Primaria (AP) pueden realizar el cribado y una intervención nutricional precoz, individualizada y eficiente de la mayoría de los casos con FM, y solo en determinados pacientes seleccionados estará indicada la derivación hospitalaria1-11.
La evolución normal estimada de la antropometría en los primeros años de vida se muestra en la Tabla 1.
Tabla 1. Evolución estimada de la antropometría en los primeros años de vida | |
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Peso (ganancia) |
0-3 meses: 1 kg/mes 3-6 meses: 0,5 kg/mes 6-9 meses: 0,33 kg/mes 9-12 meses: 0,25 kg/mes 12 meses-edad preescolar: 2 kg/año |
Talla o longitud (ganancia) |
0-6 meses: 25 cm/año 6-12 meses: 15 cm/año 12-24 meses: 12,5 cm/año 2 años-pubertad: 5-6 cm/año Pubertad: 12 cm/año |
Perímetro cefálico (valores medios) |
Nacimiento: 35 cm 12 meses: 47 cm 6 años: 55 cm |
El crecimiento anormal se define, de forma teórica, por los siguientes criterios:
A pesar de contar con diversas herramientas para su evaluación, resulta evidente que en el diagnóstico del FM la estrategia principal debe tener en cuenta la evolución del crecimiento a lo largo del tiempo, junto con la proporcionalidad entre peso, talla/longitud y perímetro cefálico.
¿Todos los niños que cumplen estos criterios antropométricos presentan un FM?
No. La prematuridad, el retraso del crecimiento intrauterino (CIR) y el catch-down en niños que nacen con pesos superiores a su potencial genético (como los hijos de madres diabéticas) y que normalizan su curva evolutivamente antes de los 2 años de edad representan variantes de la normalidad. Igualmente, los hijos de progenitores pequeños que crecen dentro de su potencial genético en percentiles bajos, pero con tendencia ascendente o estable, así como los lactantes con infecciones recurrentes que muestran estancamientos ponderales intermitentes coincidiendo con su asistencia a la escuela infantil.
¿El crecimiento en esta etapa es lineal?
No. El crecimiento normal también puede ser escalonado, objetivándose periodos breves de falta de crecimiento en niños sanos. Por tanto, alteraciones en el carril de crecimiento no siempre representan enfermedad subyacente. Un 20% de los lactantes experimentan fases de hasta tres meses sin un incremento constante en su peso, alrededor del 5% de los neonatos pueden bajar un tramo de percentil durante las primeras semanas después del nacimiento, y en torno al 5% de los lactantes de entre 6 y 12 meses pueden incluso descender dos tramos de percentiles sin que esto implique patología. Todos estos casos son niños sanos que simplemente ajustan su patrón de crecimiento de manera fisiológica1,2,8,9.
En nuestro medio contamos con las gráficas antropométricas del Estudio transversal español 2010 (Carrascosa y cols.), que representan una eficaz herramienta validada para monitorizar el desarrollo nutricional de la actual población pediátrica española autóctona e inmigrante, permitiendo una adecuada interpretación de las variaciones interindividuales16. Sin embargo, existen discrepancias entre los estudios de crecimiento españoles y el Estudio de crecimiento multicéntrico de la Organización Mundial de la Salud (OMS) de 2007, debido a los criterios utilizados en su confección (“poblacionales” en la selección de la muestra española frente a los “socioeconómicos” y “nutricionales” de la OMS). La Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN), en su documento de consenso de 2013, recomienda que se utilicen los estándares de la OMS para evaluar el crecimiento de todos los niños de 0 a 5 años en Europa, ya sean amamantados o alimentados con fórmula17. En cualquier caso, es imprescindible realizar el seguimiento evolutivo de cada paciente con las mismas gráficas y dejando constancia escrita de las utilizadas en su historia clínica, facilitando así la interpretación por parte de todos los profesionales.
Las medidas antropométricas se tomarán de la siguiente manera:
En el caso de prematuros <37 semanas de edad gestacional (EG), se tendrá en cuenta la edad corregida (con fecha probable de parto) hasta los 2 años de edad cronológica.
(Edad cronológica - Edad real en semanas) - (40 - número de semanas de gestación al nacimiento) = Edad corregida.
Se recomienda utilizar gráficas específicas para determinadas patologías, como en el síndrome de Down (las elaboradas por la Fundación Catalana para el síndrome de Down, validadas para población española, están disponibles en el Programa de salud para personas con síndrome de Down).
Existe clásicamente una división del FM en “orgánico” (causa orgánica) y “no orgánico” (causa conductual o psicosocial), si bien se trata de una clasificación poco adaptada a la realidad y en desuso. Actualmente, la mayoría de los casos de FM son multifactoriales en lugar de secundarios a una única causa orgánica; en muchos casos, varias de ellas pueden interactuar en una misma entidad patológica. Además, es importante destacar que el FM no orgánico por sí mismo puede llevar a consecuencias orgánicas, y viceversa.
La etiopatogenia1-11 se puede clasificar en tres grandes grupos que incluyen numerosas entidades nosológicas, detalladas en la Tabla 2.
Tabla 2. Clasificación del fallo de medro según su etiopatogenia | ||
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Ingesta insuficiente o inadecuada |
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Incapacidad para la utilización de los nutrientes |
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Requerimientos aumentados |
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Se debe realizar una anamnesis detallada, recogiendo los siguientes aspectos:
Desde Atención Primaria se pueden solicitar las siguientes pruebas diagnósticas:
El tratamiento del FM debe incluir:
En líneas generales, se pueden inferir los siguientes diagnósticos de presunción:
Los niños y niñas que cumplan los criterios diagnósticos de FM anteriormente descritos serán susceptibles de ser incluidos en el árbol de decisiones que se adjunta al final de este documento (Figura 1).
En la evaluación inicial, la enfermería pediátrica puede adquirir competencias para realizar el registro de la antropometría, así como el registro del formulario de anamnesis que proponemos (Anexo 1) y del formulario de encuesta dietética de 24 horas (Anexo 2). Simultáneamente, el pediatra completará dicha evaluación mediante una exhaustiva exploración física y neurológica del paciente y revisará la anamnesis, ampliándola de forma dirigida si procediera, junto con los formularios.
Una vez descartados los signos de alarma que precisarían una derivación hospitalaria urgente (deshidratación aguda, desnutrición severa, sospecha de metabolopatías, cardiopatías con repercusión hemodinámica, maltrato o riesgo social…), es el momento de implementar una intervención dietética de Educación para la Salud basada en la modificación de aquellos hábitos alimentarios inadecuados que hubieran sido detectados, mediante pautas nutricionales y conductuales por parte del profesional de enfermería pediátrica, que se completarán con la entrega a los padres de una hoja de recomendaciones escritas (Anexo 3). Es preciso continuar monitorizando el peso, inicialmente cada 2 semanas. Tras comprobar que la evolución clínica y somatométrica son favorables, se podrán espaciar estos controles ponderales cada 2-3 meses a lo largo del primer año de vida, y posteriormente, cada 4-6 meses hasta cumplir el segundo o tercer año de vida; aunque conviene individualizarlo en cada paciente.
Si la curva de peso se mantiene por debajo del percentil 3, pero con ganancia constante: podemos afirmar que se trata de un niño sin patología, con alta probabilidad.
Si la curva de peso presenta un aplanamiento: es necesario identificar factores desencadenantes que lo justifiquen (destete, introducción de la alimentación complementaria, infecciones recurrentes tras el inicio de la escolarización infantil…).
Por el contrario, en ausencia de una adecuada ganancia ponderal, estará indicado que el pediatra de AP inicie el despistaje de patología orgánica, solicitando las pruebas disponibles en el primer nivel asistencial (detalladas anteriormente en “pruebas complementarias”). En el caso de estar alteradas, se continuará con el itinerario propuesto en el algoritmo, derivando a las consultas hospitalarias específicas según corresponda. Si los resultados de estas pruebas complementarias de cribado fueran normales, ante la sospecha diagnóstica de un trastorno de la conducta alimentaria, procede su abordaje multidisciplinar remitiendo al paciente a las unidades de Salud Mental y Gastroenterología Infantil. Así como en el caso de sospecha de maltrato infantil o negligencia parental, derivando a la unidad hospitalaria de Pediatría Social y/o solicitando la intervención de los servicios sociales competentes.
En aquellos pacientes en los que no se objetive recuperación ponderal en el primer semestre tras diagnosticar un FM sin datos de alarma y con pruebas complementarias de primer nivel sin hallazgos significativos, procederá de igual manera una derivación programada a las consultas de pediatría hospitalaria para ampliar el estudio. Si el parámetro más afectado es el peso, generalmente a Gastroenterología Infantil y si se trata de la talla, a Endocrinología Infantil.
Obviamente, todos estos pacientes remitidos a consultas hospitalarias también deberán beneficiarse de un seguimiento paralelo y complementario por parte de los pediatras de AP y la enfermería pediátrica, en aras de garantizar un abordaje integral y multidisciplinar que facilite su adecuado desarrollo bio-psico-social.
El FM en lactantes y preescolares es una entidad actualmente infradiagnosticada en AP que no debe ser subestimada, dada su potencial morbilidad tanto a nivel orgánico como en el desarrollo motor y cognitivo-conductual infantil. La implementación de un protocolo específico para el primer nivel asistencial, con un algoritmo de decisiones dirigidas y recomendaciones escritas para los padres, representa una herramienta útil y eficiente para el desarrollo de la labor conjunta del pediatra y la enfermería pediátrica en los centros de primer nivel asistencial.
La adaptación informática de este protocolo y algoritmo consensuados que proponemos para su inclusión en el “Programa de Prevención y Promoción de la salud infantil” vigente en cada comunidad autónoma de nuestro territorio nacional permitirá el acceso al mismo por parte de pediatras y médicos de familia o generales que atienden a población pediátrica en centros de salud. Por consiguiente, su implantación en el ámbito de la AP facilitará su abordaje inicial y seguimiento, además del cribado metodológico y pertinente de las derivaciones a las consultas de pediatría hospitalaria.
El trabajo en equipo y la coordinación entre el pediatra y la enfermería de AP es crucial a la hora de identificar precozmente aquellos pacientes que presenten FM, implicándose mediante la Educación para la Salud en la prevención primaria y secundaria de la desnutrición infantil y en las alteraciones de la conducta alimentaria que repercuten tanto en el menor como en su dinámica familiar.
Es necesario implicar y empoderar al profesional de enfermería pediátrica de AP, permitiéndole un papel protagonista en este cribado, diagnóstico y seguimiento del niño con FM, tanto por su capacitación técnico-profesional como por su posición de referente en la promoción y prevención de la salud infantil.
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. Este trabajo no ha contado con financiación.
Contribución de los autores: idea original (MBC, ARL), redacción y diseño del protocolo (MCHL, JPLJ, NPU), revisión (ABM, CBL, GBA, MBC, MMC, ARL).
AC: alimentación complementaria · AP: atención primaria · BLISS: Baby Led Introduction to Solids · BLW: Baby Led Weaning · CIR: retraso crecimiento intrauterino · EG: edad gestacional · ESPGHAN: Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica · FM: fallo de medro · OMS: Organización Mundial de la Salud · PC: perímetro craneal.
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