El riesgo de los medicamentos naturales: un caso de exposición al arsénico

INTRODUCCIÓN

La fuente más común de ingesta y exposición al arsénico es el agua contaminada. Sin embargo, es cada vez más frecuente observar arsenicosis secundaria debida a preparados que lo contienen, especialmente los prescritos en medicinas alternativas como la homeopatía o la ayurvédica.

Los compuestos de arsénico pueden ser agrupados como inorgánicos, orgánicos y arsina o hidruro de arsénico (AsH3). Las formas orgánicas de arsénico, que se encuentran en algunos peces y crustáceos, así como en otros alimentos (setas y champiñones), se consideran de toxicidad despreciable. El arsénico trivalente o compuestos de arseniato, tanto inorgánicos como orgánicos, son considerados los más tóxicos¹.

La exposición a altos niveles de arsénico inorgánico suele tener origen en aguas contaminadas utilizadas para consumo humano, preparación de alimentos, riego de cultivos y procesos industriales, así como por el consumo de tabaco y alimentos contaminados². El arsénico inorgánico está naturalmente presente en altos niveles en las aguas subterráneas de diversos países, entre ellos Argentina, Bangladesh, Chile, China, India, México y Estados Unidos³.

La intoxicación por arsénico se clasifica en aguda, por exposición de menos de 14 días; crónica o arsenicosis, cuando la exposición ha sido continuada más de 6 meses; y subcrónica, si no cumple ninguno de los dos criterios anteriores⁴.

La intoxicación aguda puede ocurrir después de la ingesta o la inhalación de volúmenes elevados de arsénico provenientes de pesticidas, de la industria metalúrgica, del curtido y del vidrio. Las manifestaciones clínicas se desarrollan entre pocos minutos y varias horas y comprenden habitualmente síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea acuosa profusa, deshidratación), cardiológicos (arritmias con prolongación del intervalo QT y desarrollo de torsade de pointes) y en los casos más graves, síntomas neurológicos (cefalea, confusión, amnesia, neuropatía sensitivo-motora ascendente y posible asociación de encefalopatía aguda con delirio, coma y convulsiones). Excepcionalmente, shock, síndrome de distrés respiratorio agudo y muerte⁴.

La arsenicosis se manifiesta con lesiones cutáneas características, asociada o no a otras alteraciones (neurológicas, hematológicas, gastrointestinales y pulmonares). Los periodos de latencia entre la exposición y las manifestaciones clínicas oscilan entre los 3 y los 50 años. Niños y adultos son afectados por igual⁴.

Las manifestaciones cutáneas son las más frecuentes, típicas y tempranas, y se inician entre 5-10 años postexposición; entre ellas se encuentran: hiperqueratosis palmoplantar, melanosis, leucomelanosis, hiperpigmentación de las mucosas, líneas de Mees, aumento de frecuencia de carcinoma de Bowen. Los cambios cutáneos, particularmente los de pigmentación, pueden ser reversibles, ya que dependen de la dosis, del tiempo de exposición, del estatus nutricional y de la etnia del paciente. Dentro de las manifestaciones neurológicas están: neuropatía distal sensitivo-motora, cefalea, convulsiones, encefalopatía con alteración de la memoria, alucinaciones, desorientación y discapacidad cognitiva. Como hematológicas se describen: leucopenia, anemia megaloblástica y esplenomegalia por hiperesplenismo. Las manifestaciones gastrointestinales principales son: fibrosis portal no cirrótica con o sin alteraciones de la función hepática, cirrosis y esteatosis hepática. También se relaciona con enfermedades pulmonares crónicas: bronquiectasias, bronquitis crónica y enfermedad pulmonar intersticial. Adicionalmente, se ha descrito el aumento de la resorción ósea^4,5.

Durante la valoración diagnóstica, se debe llevar a cabo una anamnesis dirigida, buscando el posible origen de la intoxicación y la presencia de arsénico en orina. La vida media del arsénico en sangre es de 6 horas, por lo que sus niveles no son fiables para diagnosticar o descartar la exposición. En orina, la vida media del arsénico es de 3 días y sus valores en saliva son equiparables. Se debe tener en cuenta que los niveles de arsénico orgánico se pueden elevar por la ingestión de mariscos, pescado, moluscos, algas, setas y champiñones, por lo que se debe asegurar la ausencia de estos alimentos en la dieta en las 48 a 72 horas previas a la toma de la muestra. La medición de arsénico en orina es un predictor muy bueno de exposición reciente o activa de arsénico. Para establecer niveles patológicos se seguirán los rangos de referencia otorgados por los laboratorios^1,4.

En el pelo, la vida media es de más de 2 meses, refleja siempre contacto con arsénico inorgánico y su presencia hace sospechar la exposición subcrónica o crónica en los 9 meses anteriores a la determinación. Niveles menores de 0,06 µg/g Cr indican ausencia de exposición; valores mayores de 1,2 µg/g Cr, exposición crónica. La eliminación del arsénico del hueso necesita años, sus concentraciones alcanzan un equilibrio a los 100 días de exposición, con acumulación continuada si esta persiste⁴.

Hoy en día no son conocidas medidas terapéuticas efectivas para disminuir los niveles de arsénico³. El tratamiento fundamental se basa en la prevención y el soporte, eliminando la fuente de exposición, manteniendo una adecuada monitorización y llevando a cabo un seguimiento de la función cardiaca, respiratoria, renal y hematológica. Las terapias quelantes disponibles actualmente tienen un valor cuestionable y podrían agravar el estatus clínico de los pacientes⁶.

Presentamos un caso clínico de intoxicación subcrónica por arsénico secundario a la administración recurrente de medicamentos ayurvédicos.

CASO CLÍNICO

Niña de 9 años para la que solicitan valoración en Urgencias pediátricas tras evidenciar niveles elevados de arsénico en sangre en un estudio realizado por dolor abdominal en India (Tabla 1).

*Laboratorio del Instituto de Toxicología. Hospital Central de la Defensa Gómez Ulla. Técnica: Plasma de acoplamiento inductivo (ICP). Espectrometría masas-PNT12.

**Reference Laboratory Barcelona.

Tabla 1. Valores de arsénico en sangre, orina y pelo de la paciente
Muestra realizada en India	Determinación cualitativa en sangre: >10 μg/l Segunda muestra con determinación cuantitativa en sangre: 30,89 μg/l
Primera muestra realizada en España*	Arsénico total en orina: 162 μg/g de creatinina (Cr). Intervalo de referencia (0-35 μg/g Cr) Arsénico no procedente de la dieta en orina: 7,85 μg/g Cr Intervalo de referencia (0-10 μg/g Cr)
Segunda muestra solicitada con mes y medio de intervalo**	Arsénico directo en orina: 75,0 μg/l (0,0-35,0) Arsénico inorgánico en orina: 75 μg/l (0,0-35,0) Arsénico en pelo: 0,9 μg/g (personas no expuestas hasta 0,65 μg/g. Personas con exposición crónica superior a 1,00 μg/g)
Tercera muestra tras una semana de retirada de ayurveda**	Arsénico directo en orina 8,0 μg/l (0,0-35,0)

Nacida en España (Islas Canarias), con padres procedentes de India, a donde viaja una vez al año, con estancias de entre 1 y 3 meses. Se alojan en el domicilio de familiares en la región de Ahmedabad, al oeste del país. Había regresado un mes antes de ser valorada.

No refirieron antecedentes patológicos. Seguía una dieta vegetariana, sin ingerir mariscos, ni moluscos, ni pescados, con consumo de arroz procedente de India e inclusión esporádica de champiñones o setas. En India ingirió agua embotellada y manifestaron haber lavado los vegetales con agua de abasto. Los padres negaron contacto con insecticidas y aseguran que no realizó actividades artesanales (procesamiento de vidrio, pigmentos textiles o curtido de pieles).

El dolor abdominal lo referían desde hace 4 años, de carácter cólico, con localización periumbilical, usualmente matutino con predominio tras la defecación, sin relación con las comidas, sin despertarla por la noche, con una frecuencia de al menos una vez por semana y sin limitar sus actividades cotidianas. No ocasionó retraso pondoestatural ni alteración del hábito intestinal. No presentó náuseas, ni vómitos, ni diarreas. Asociado al dolor, referían hipercromía cutánea progresiva de meses de evolución, sin exantema ni prurito. No referían manifestaciones neurológicas (parestesias u otra sintomatología). Su pediatra de cabecera en España solicitó estudio por dolor abdominal crónico: analíticas generales con función hepática, antígenos de Helicobacter pylori, parásitos en heces, coprocultivo y ecografía abdominal, con resultados normales.

La exploración física durante la valoración en Urgencias fue normal. Se realizaron las siguientes pruebas complementarias: hemograma, bioquímica con función hepática, gasometría venosa y electrocardiograma; todas sin alteraciones. También se extrajeron muestras de orina y pelo que demostraron niveles elevados de arsénico (Tabla 1).

La niña consumía medicación ayurvédica de dos tipos de jarabes y dos tipos de pastillas, adquiridas en India. Tras haber comprobado niveles elevados de arsénico en orina y pelo, se determinó la concentración en los jarabes y en los comprimidos, confirmándose niveles tóxicos (Tabla 2).

*Dirección General de Salud Pública, Servicio Canario de Salud.Método Pnt-anai29. Aas.

Tabla 2. Determinación de arsénico en muestras de medicina ayurvédica realizada*
Muestra 1: jarabe Ayurvedic Medicine	Arsénico: <0,02 mg/kg
Muestra 2: jarabe Energy Plus Liquid	Arsénico: <0,02 mg/kg
Muestra 3: comprimido	Arsénico: 778 mg/kg
Muestra 4: comprimido	Arsénico 14,2 mg/kg

Tras la suspensión de los medicamentos se realizó un control analítico comprobando un descenso de los niveles de arsénico en la orina. La paciente fue valorada por Neuropediatría, Dermatología y Cardiología pediátrica, descartando complicaciones derivadas del consumo continuado de dicho metal.

DISCUSIÓN

El ayurveda es un sistema médico tradicional empleado por gran parte de la población india. Sus medicinas se dividen en dos tipos principales: hierbas y rasa-shastra que combina hierbas con metales y minerales. A pesar de que los expertos en rasa-shastra mantienen que estas medicinas, cuando están preparadas y administradas apropiadamente, son seguras y terapéuticas, desde los años 70 se han venido demostrando múltiples casos de intoxicación por metales pesados relacionadas con el uso de las mismas⁷; el presente caso clínico es una ilustración clara de estos riesgos.

La OMS establece como concentración de arsénico máxima permitida en agua potable 10 μg/l. Desde el año 2005, el departamento AYUSH (Ayurveda, Yoga y Naturopatía, Unani, Sidda, y Homeopathy), dependiente del Ministerio de Salud y Bienestar Familiar del gobierno de India, ha elevado el nivel máximo permitido de metales pesados en la medicación ayurvédica hasta los 10 mg/l⁸. A pesar de esto, en los últimos años se han publicado múltiples estudios en todo el mundo, con aumento considerable de reportes en países occidentales, que demuestran la presencia de metales pesados, en medicinas ayurvédicas, con niveles tóxicos (20-50%)⁹. En el caso reportado pudimos evidenciar niveles muy tóxicos de arsénico en los preparados de ayurveda que ingería la paciente.

La sospecha clínica y la valoración de los niveles de arsénico surgieron ante los datos de mediciones previas que habían realizado en India, lo que nos indujo a desempeñar un interrogatorio minucioso que finalmente demostró el consumo de medicinas que contenían niveles tóxicos del metal.

A pesar de haber demostrado una exposición prolongada al arsénico inorgánico con niveles elevados en pelo (0,9 μg/g Cr), lo que indica exposición al metal durante más de dos meses, afortunadamente no hubo desarrollo de clínica de toxicidad, siendo el examen físico y el resto de las pruebas complementarias normales.

El aumento de la popularidad de la medicina alternativa en países occidentales, asociado a la errada creencia popular de que todo lo natural es inofensivo, ha elevado el riesgo a la exposición de metales pesados. Muchos de los productos naturales, que se pueden adquirir fácilmente en herbolarios o por Internet, tienen el potencial de producir alta tasa de efectos adversos, además de interacciones medicamentosas con repercusiones que pueden llegar a ser clínicamente significativas. Los médicos clínicos debemos ser conscientes de estas posibilidades, tener un alto índice de sospecha e interrogar activamente en búsqueda del consumo de medicinas alternativas, reconociendo los signos y síntomas precoces de toxicidad, para poder realizar las intervenciones adecuadas y advertir a la población sobre los posibles efectos perjudiciales de esta “medicina natural” aparentemente inocua.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

Cr: creatinina · OMS: Organización Mundial de la Salud

BIBLIOGRAFÍA

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