Revista Pediatría de Atención Primaria 111

M.ª Cristina de Hoyos López. Caídas neonatales en la maternidad: never events Rev Pediatr Aten Primaria. 2026;28:371-5 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es 373 de caídas neonatales en maternidades. Sin embar- go, sí existen marcos normativos y recomendacio- nes oficiales que obligan a los centros sanitarios a disponer de protocolos propios de seguridad del paciente, dentro de los cuales se incluyen las caídas como “evento adverso prevenible”. Nuestro Sistema Nacional de Salud, a través de la Estrate- gia de Seguridad del Paciente del Ministerio de Sa- nidad 6 , establece que todos los hospitales deben implementar programas de prevención de caídas en población vulnerable. Aunque esta estrategia se centra principalmente en adultos y personas mayores, incluye explícitamente la obligación de identificar riesgos en áreas específicas, entre ellas, maternidades y unidades neonatales. Asimismo, la Ley 41/2002 de Autonomía del Pa- ciente y la normativa de calidad asistencial obli- gan a los centros a garantizar entornos seguros, lo que ha llevado a que la mayoría de los hospi- tales desarrollen protocolos internos de preven- ción de caídas neonatales, aunque con variabili- dad entre comunidades autónomas. Respecto a los protocolos autonómicos hospitalarios, en la Comunidad de Madrid, varios hospitales públi- cos de referencia han desarrollado documentos propios que se alinean con las recomendaciones internacionales de prevención de caídas neona- tales y que incluyen:   Señalización visual en habitaciones de “no dor- mir con el recién nacido en la cama” y mante- nerlo siempre en la cuna hospitalaria. En caso de dejar al recién nacido en la cama en algún instante, comprobar que las barras de seguridad están puestas.   Educación sistemática a las madres sobre los riesgos de colecho en las camas de hospital y la recomendación de contar con la vigilancia de otra persona si va a realizarlo.   Evaluación del riesgomaterno (fatiga, analgesia, sedación, epidural reciente).   Supervisión del personal sanitario en las prime- ras horas posparto y documentación obligatoria de la información proporcionada a la familia. Aunque no existe un documento autonómico úni- co, sí hay instrucciones internas comunes deriva- das de la Estrategia Madrileña de Seguridad del Pa- ciente 7 , que incluye la prevención de caídas como línea prioritaria (objetivo 7.4.1). En contraste, otros protocolos internacionales de países como EE. UU. sí disponen de guías específicas, como las del Brigham andWomen’s Hospital 8 o las recomenda- ciones de la Joint Commission 9 , que consideran las caídas neonatales como “ never events ” e incluyen una evaluación sistemática del riesgo de somno- lencia materna, sistemas de alarma o sensores en Figura 2. Caídas neonatales. TAC craneal: fractura longitudinal parietal izquierda con componente de cefalohematoma y dudoso hematoma epidural de 2 mm en convexidad superior en neonato de 48 horas de vida