Revista Pediatría de Atención Primaria 111

M.ª Cristina de Hoyos López. Caídas neonatales en la maternidad: never events Rev Pediatr Aten Primaria. 2026;28:371-5 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es 374 cunas, la prohibición estricta (no recomendación) del colecho en camas hospitalarias y auditorías periódicas de incidentes. La literatura científica ha demostrado que la im- plementación de estrategias para asegurar el descanso materno (reduciendo las interacciones de visitantes y personal sanitario que puedan in- terferir con el sueño de las madres), así como la instrucción específica de los padres, esencial para aumentar su concienciación e implicación, reduce significativamente la incidencia de caídas y re- marca que dicha prevención depende tanto de la infraestructura hospitalaria como de la formación del personal sanitario y las familias 1-5 . Resulta es- peranzador que, tras una intervención de mejora reportada por el hospital de Dartmouth en USA, se consiguiera reducir a cero las caídas en cinco años tras notificar una incidencia en 2017 de 71,8 por cada 10 000 nacimientos 9 . Por tanto, la ausencia de un protocolo nacional específico no exime a los centros de disponer de medidas preventivas, pero sí explica la variabilidad entre hospitales y la falta de homogeneidad en la formación del personal y las familias. Respecto a la realización de radiografías y TAC en neonatos tras una caída, la evidencia disponible muestra una gran heterogeneidad en su indica- ción 3,7 . Las radiografías craneales no son fiables para el diagnóstico de líneas de fractura práctica- mente en la cuarta parte de los casos 2 . Y dado que la lesión intracraneal asociada es poco frecuen- te, los estudios de imagen podrían evitarse en la mayoría de estos recién nacidos. Muchos autores recomiendan la observación clínica estrecha como primera opción, reservando la radiografía y tomo- grafía ante la presencia de focalidad neurológica, signos clínicos progresivos o dudas diagnósticas tras una ecografía, priorizando el uso de eco trans- fontanelar POCUS (en el punto de atención) como técnica de neuroimagen inicial, siempre que haya disponibilidad 10,11 . El riesgo de radiación ionizante en neonatos es especialmente relevante, dada su radiosensibilidad y la mayor expectativa de vida para desarrollar efectos estocásticos 10 . En el últi- mo documento de Estrategia de Salud Pública 2022 del Ministerio de Sanidad del Gobierno de España, se recoge que en nuestro marco jurídico encontra- mos reglamentación específica; el Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre la justificación y optimización del uso de radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas y el Real Decreto 673/2023, de 18 de julio, por el que se establecen los criterios de calidad y seguridad en las unidades asistenciales de Medicina Nuclear. Esta normativa refleja los cimientos de la protección del paciente y la toma de conciencia y adecuación del uso de las radiaciones ionizantes. En dicho informe se evaluó el uso seguro de estas radiaciones a través de indi- cadores que recogen información de los hospitales de las CC. AA. centrados en: la formación de profe- sionales de los servicios de pediatría sobre la opti- mización de la prescripción de pruebas que utili- zan radiación, la elaboración de mapas de riesgos de los procesos en la unidad de radioterapia y/o medicina nuclear y la elaboración de un informe anual que recoja los incidentes de seguridad en dichas unidades. En relación con la formación con- tinuada a profesionales de Pediatría de hospitales, solamente el 25%, de las 16 comunidades autóno- mas que aportan datos realizaron esta formación en más del 50% de sus servicios de pediatría 12 . CONCLUSIONES Este caso clínico, otro más que pudo evitarse, re- cuerda la necesidad prioritaria y urgente de:   Reforzar las medidas de seguridad en las mater- nidades para prevenir los traumatismos neonata- les tras caídas por colecho (“ rooming-in seguro”).   Evaluación sistemática del riesgo materno pos- parto (fatiga, sedación, analgesia).   Educación sanitaria a las familias sobre los ries- gos del colecho y su prohibición sistemática en las maternidades.   Implementar protocolos sanitarios homogé- neos a nivel nacional para su manejo, con audi- torías de incidentes y optimización del aprendi- zaje organizativo.