¿Surco o cresta? Dermatoscopia de las lesiones pigmentadas acrales en Pediatría

INTRODUCCIÓN

Los nevus acrales tienen sus peculiaridades clínicas y dermatoscópicas, y constituyen un motivo relativamente frecuente de consulta en la Pediatría de Atención Primaria. Aunque su aspecto puede generar miedo en las familias a que sea un melanoma, especialmente cuando están presentes desde edades tempranas, la gran mayoría corresponden a lesiones benignas¹. Presentamos el caso de un adolescente con un nevus acral congénito plantar, revisando las claves diagnósticas, la utilidad de la dermatoscopia y los criterios de derivación a Dermatología.

CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años que acude a consulta para valoración de una lesión en la planta del pie que, según refiere la familia, presenta “desde siempre, casi desde bebé”. La lesión ha ido creciendo de forma proporcional al crecimiento del paciente, sin síntomas locales ni sistémicos. No presenta antecedentes personales de interés ni antecedentes dermatológicos relevantes en la familia.

A la exploración se observa en la planta del pie una lesión pigmentada pequeña, bien circunscrita, de color marrón oscuro, homogénea y sin variaciones significativas de color (Figura 1). En la dermatoscopia se aprecia un patrón paralelo al surco/en celosía (Figura 2).

Figura 1. Vista macroscópica de lesión pigmentada bien circunscrita en la planta del pie derecho, de color homogéneo marrón oscuro

Figura 2. Dermatoscopia de la lesión donde se visualiza patrón paralelo al surco con áreas de patrón en celosía. Se observa disposición del pigmento siguiendo los surcos cutáneos y formando conexiones transversales regulares con pigmentación homogénea sin otros signos de alarma

DISCUSIÓN

Los nevus localizados en las palmas de las manos y las plantas de los pies se denominan nevus acrales. Históricamente han tenido “mala fama”, ya que, dada la dificultad de su diagnóstico clínico conllevaban múltiples pruebas complementarias o exéresis de estos. Sin embargo, si el melanoma ya es una neoplasia excepcional en la edad pediátrica, el melanoma acral constituye una entidad extraordinariamente infrecuente, con una evidencia basada principalmente en casos clínicos aislados y pequeñas series publicadas¹.

Los nevus acrales se dividen², como el resto de los nevus, en:

• Nevus acrales adquiridos: son los que aparecen a partir de los dos años y son muy frecuentes. Antiguamente se recomendaba su extirpación profiláctica por el riesgo de melanoma acral, pero hoy esta práctica se considera injustificada; solo deben extirparse si presentan criterios de malignidad.
• Nevus acrales congénitos³ son los que están presentes al nacer o antes de los dos años de vida. Pueden ser de mayor diámetro, mostrar asimetría y variedad de colores, lo que a menudo genera alarma en los padres. Pueden evolucionar con rapidez antes de los 14 años, pero generalmente cambian de un patrón benigno a otro igualmente benigno.

La dermatoscopia^1,4,5 es una técnica no invasiva que permite visualizar estructuras subdérmicas, actuando como eslabón entre el examen clínico y la histopatología. Para interpretar estas lesiones es fundamental conocer la anatomía de la piel acral, formada por surcos (líneas finas) y crestas (zonas más anchas sobreelevadas entre los surcos). Un recurso diagnóstico esencial es localizar los acrosiringios (pequeños puntos blancos que corresponden a la salida de las glándulas sudoríparas), los cuales se encuentran siempre en las crestas.

Por un lado, los principales signos dermatoscópicos de benignidad son:

• Patrón paralelo al surco: el pigmento se deposita exclusivamente en los surcos de la piel. Es el hallazgo más frecuente en los nevus benignos de esta zona.
• Patrón de “guisantes en vaina”: variante común en nevus acrales congénitos, en la que se observan puntos o glóbulos alineados de forma lineal a lo largo de los surcos.
• Patrón en celosía o reticular típico: muestra líneas y espacios simétricos con aspecto regular de panal de abeja.

Por otro lado, el principal patrón sugerente de malignidad es:

• Patrón paralelo a la cresta: el pigmento se localiza en las crestas de la piel (donde se sitúan los poros de las glándulas sudoríparas). Este signo es altamente sugestivo de malignidad.

Por lo tanto, los criterios para derivar al dermatólogo son:

• Duda en el patrón: cuando no es posible distinguir con claridad si el pigmento sigue el surco o la cresta.
• Patrón paralelo a la cresta: constituye un criterio de derivación urgente para biopsia.
• El “patito feo”: cualquier lesión acral marcadamente diferente al resto de los nevus del paciente.
• Cambios bruscos: crecimiento rápido, aparición de nuevos colores o síntomas como sangrado o ulceración de inicio reciente.

Asimismo, ante cualquier nevus —y no solo los acrales— será necesario informar a la familia de las señales de alarma ante las que deberían reconsultar. Para ello contamos con herramientas como la regla ABCDE clásica y modificada⁶.

La regla ABCDE clásica incluye:

• A (Asimetría): una mitad de la lesión no es igual a la otra.
• B (Bordes): irregulares, con entrantes y salientes, o mal definidos.
• C (Color): presencia de múltiples tonalidades (marrón claro, oscuro, negro, azul, rojo o blanco).
• D (Diámetro): mayor de 6 mm.
• E (Evolución): cambios rápidos en tamaño, forma o síntomas (picor, dolor, sangrado).

Dado que muchos melanomas pediátricos no cumplen la regla clásica (frecuentemente son amelanóticos o de color uniforme), se propone una regla ABCDE modificada:

• A: amelanótico (lesiones rojas o rosadas).
• B: bleeding o bump (sangrado o protuberancia firme).
• C: color uniforme (en lugar de heterogéneo).
• D: de novo (aparición sobre piel sana) y de cualquier diámetro, ya que, a diferencia del melanoma del adulto, el tamaño no constituye un factor discriminatorio válido en el melanoma pediátrico.
• E: evolución o elevación constante durante más de un mes.

CONCLUSIÓN

El reconocimiento de los patrones dermatoscópicos característicos de los nevus acrales benignos permite realizar un manejo más seguro y evitar derivaciones o procedimientos innecesarios⁵. En Atención Primaria, la identificación de signos de alarma y el conocimiento de los criterios de derivación resultan claves para detectar de forma precoz las escasas lesiones malignas que pueden presentarse en la edad pediátrica.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado.

Los autores confirman que tienen el consentimiento de los padres/tutores para publicar información de su hijo/a.

BIBLIOGRAFÍA

1. Chuah SY, Tsilika K, Chiaverini C, Hinz T, Bruckner-Tuderman l, Dummer R, et al. Dermoscopic features of congenital acral melanocytic naevi in children: a prospective comparative and follow-up study. Br J Dermatol. 2015;172(1):88-93. https://org/10.1111/bjd.13187
2. Del Pozo J. Nevus melanocíticos, trastornos de pigmentación y fotoprotección en adolescentes. Adolescere. 2018;6(3):59-72.
3. Madrigal Díez C, Bidonga A, Fernández Llaca JH, Madrigal Díez V. Nevo melanocítico congénito gigante. Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17(68):351-5.
4. Porta Aznarez N. Aplicaciones de la dermatoscopia en Pediatría. Form Act Pediatr Aten Prim. 2014;7(2):88-93.
5. Savas Erdogan S, Falay Gur T, Turgut Erdemir AV, Dogan B. Dermoscopic characteristics of acral melanocytic nevi in children and adolescents. Pediatr Dermatol. 2020;37:597–603. https://doi.org/10.1111/pde.14136
6. Vildósola JA, Hernández Martín A. Trastornos de la pigmentación: léntigos, nevus y melanoma. Fotoprotección. Pediatr Integral. 2021;25(4):194-200.

Comentarios

Este artículo aún no tiene comentarios.