Prevención y cribado de la enfermedad celíaca

INTRODUCCIÓN

La enfermedad celíaca (EC) es una intolerancia permanente a la fracción proteínica del gluten que produce daño en la mucosa del intestino delgado proximal. Se presenta en individuos genéticamente predispuestos. El diagnóstico se basa en la histopatología de la mucosa intestinal, aunque actualmente se admite como criterio diagnóstico una elevación de los marcadores serológicos diez veces superior el límite superior de la normalidad¹.

MAGNITUD DEL PROBLEMA

La prevalencia de EC en diferentes países y áreas geográficas ha aumentado en los últimos años debido, en parte, a la utilización generalizada de marcadores serológicos que han permitido conocer la existencia de formas latentes y silentes de EC. Los principales marcadores son los anticuerpos antitransglutaminasa tisular (tTGA) IgA, los anticuerpos antiendomisio (EMA) y la IgA e IgG frente a péptidos de gliadina desaminada (DGP).

En España, la prevalencia de la EC oscila entre 1/357 para la población adulta y 1/71 en la infancia¹. Hay una mayor prevalencia en las mujeres con una proporción 2/1. Diferentes investigadores informan de una prevalencia parecida en todas las regiones del mundo, en torno al 1%².

MARCO ANALÍTICO

Utilizaremos el marco analítico de la USPSTF (U. S. Preventive Services Task Force) para la formulación de las preguntas clínicas (Figura 1 y Tabla 1). Para las recomendaciones utilizaremos el sistema GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation). Tras exponer el marco analítico, en la Tabla 1 se pueden ver las preguntas clínicas derivadas del mismo³.

PREGUNTAS CLÍNICAS

Pregunta 1. ¿El cribado de la EC en menores de 18 años mejora la morbimortalidad, la calidad de vida o el trastorno de desarrollo causado por la misma?

No existen pruebas de calidad que evalúen el efecto directo del cribado de la EC sobre la morbilidad, mortalidad, desarrollo o calidad de vida. Las respuestas hay que buscarlas en los demás puntos de la cadena causal tal y como se muestra en la Figura 1 del marco analítico.

Pregunta 2. ¿La detección precoz de EC en menores de 18 años mejora la morbimortalidad, la calidad de vida o el trastorno de desarrollo causado por la misma?

Según los criterios de la ESPGHAN (European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition) el diagnóstico definitivo requiere la práctica de una biopsia intestinal o que los marcadores serológicos superen 10 veces el límite superior de la normalidad^4,5.

Anticuerpos antitransglutaminasa (tTGA)

La transglutaminasa^5,6 es una enzima que se libera tras el daño tisular. Se determina por ELISA (Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay). Los tTGA se han mostrado como el marcador más útil hoy en día. Para mejorar la sensibilidad del cribado es importante determinar simultáneamente la IgA total, ya que al ser los tTGA de tipo IgA, pueden darse falsos negativos para el cribado de EC si existe un déficit asociado de esta inmunoglobulina^1-4. En la Tabla 2 se puede apreciar el rendimiento de las pruebas diagnósticas, tanto en la población general como de riesgo. Es en estas poblaciones en las que debe realizarse el cribado. También existe consenso en combinar la determinación de tTGA con la de HLA DQ2/DQ8, que tiene un alto valor predictivo negativo (VPN) cuando se implementa un programa de cribado universal^7,8.

Un estudio español de 2024 señala que, sobre una serie de 184 casos de pacientes diagnosticados de EC mediante biopsia, encuentran hasta un 19,1% de casos mal clasificados de EC cuando se utiliza la técnica de tTGA por quimioluminiscencia, uno de los métodos más comúnmente usados. Esta situación se produce especialmente en casos de infección por H. pylori y con menos frecuencia G. lamblia y rotavirus. Estos autores proponen utilizar como punto de corte para realizar el diagnóstico de EC sin biopsia una cifra de 42,5 veces el límite superior de la normalidad⁹.

El cribado de la EC debe realizarse en aquellos grupos definidos como de riesgo con alta probabilidad de EC^1,2,5,7,10 (Tabla 2). En los familiares de segundo grado de pacientes con EC está también incrementada la prevalencia, como puede verse en la Tabla 2. Sin embargo, no se considera indicado el cribado en estos casos salvo que existan dos o más familiares de segundo grado afectados^5,7. En los casos de déficit de IgA deben utilizarse anticuerpos tipo IgG antipéptidos deaminados (DGP-IgG). Estos anticuerpos tienen una sensibilidad del 84,4%, una especificidad del 98,2%, un valor predictivo positivo (VPP) del 98,2% y un VPN del 86,8%; dan lugar a un mayor número de falsos positivos, por lo que su uso debe limitarse a estos casos. Otra indicación para el uso de los DGP-IgG son los menores de 2 años, ya que son precisamente este tipo de anticuerpos los primeros en aparecer cronológicamente. Unos niveles de DGP-IgG superiores a 10 U tienen una sensibilidad del 71,4% y una especificidad del 82,2%⁵.

Un colectivo de particular importancia son las mujeres embarazadas con EC no diagnosticada, ya que los resultados obstétricos son peores en ellas¹¹.

Se estima que en la EC existe un incremento de riesgo de tumores intestinales y de mortalidad por todas las causas¹².

El cribado de la EC cumple con muchos de los criterios de Jugner y Wilson¹³ para introducirlo como programa de salud pública a realizar en la población general, siendo además coste-efectivo. Sin embargo, hay autores que opinan que hay mucha incertidumbre sobre cuál sería la repercusión del diagnóstico en la vida de las personas con EC asintomática o con pocos síntomas y su grado de adherencia a la dieta sin gluten (DSG). Tampoco existe consenso sobre cuál sería el programa de cribados a lo largo de la vida, ya que con un solo cribado no se detectarían todos los casos^14,15. Hay que destacar que el parlamento italiano ha promulgado en 2023 una ley para el cribado universal de diabetes mellitus tipo 1 y EC durante la infancia¹⁶. En el enlace https://hputter.shinyapps.io/preventcd/ se propone un modelo de predicción que halla la probabilidad de desarrollar EC a lo largo del tiempo y con qué intervalos de tiempo calcularla¹⁷.

Pregunta 3. ¿Cuáles son los daños potenciales derivados del cribado de la EC?

El cribado de la EC puede producir daños potenciales a través de un fenómeno de etiquetado. Recibir el diagnóstico de EC supone modificar hábitos derivados de la DSG, producir miedo o hipervigilancia sobre la composición de la dieta. Las comidas fuera de casa imponen limitaciones en las actividades sociales, escolares o laborales. En un estudio español realizado en Madrid con menores con EC, la calidad de vida relacionada con la salud (CVRS) fue mejor en los de 2 años, tiempo de diagnóstico de EC superior a 8 años, formas clásicas de enfermedad y cumplidores de la DSG y peor en los que tenían dificultades sociales. No se produjeron, sin embargo, diferencias por edad o sexo¹⁸. Otras investigaciones informan de limitaciones en la vida diaria de los menores con EC en aspectos como hablar de la EC, actividades, comer fuera de casa, campamentos escolares, etc. Otros estudios afirman que la CVRS no se ve deteriorada por el seguimiento de una DSG. Existen muchos datos de cómo influye la EC sobre la CVRS, tanto en adultos como en niños y cómo con cierta frecuencia se producen trastornos de salud mental, ansiedad, depresión, trastorno obsesivo respecto a la comida, fobias sociales, trastornos de la conducta alimentaria y otros^18-20.

A continuación, analizaremos conjuntamente las preguntas 4 y 5.

Pregunta 4. ¿Cuáles son los daños potenciales de la detección precoz de EC? Pregunta 5. ¿Cuáles son los daños derivados de la DSG?

Los daños potenciales de la detección precoz son asimilables a los del cribado. Por otra parte, la DSG de por vida es el único tratamiento posible y capaz de mejorar los síntomas y las complicaciones a largo plazo^1,2,5,10. En el estudio de Torres¹⁸ se informa de una mejor CVRS en los casos de EC diagnosticados antes de los 2 años de vida y en los de tiempo más prolongado de seguimiento. Se vieron peores resultados en los no adherentes a la DSG, en familias con dificultades económicas y en las formas clásicas de presentación de la EC. Otros autores, sin embargo, no han corroborado estos resultados. El estudio de Coburn de 2019²¹ es una revisión sistemática que analiza la presencia de comorbilidad psiquiátrica en adolescentes con EC. Examina 26 publicaciones, entre ellas 9 estudios observacionales, uno de caso control y un ensayo clínico. De todos ellos, hay que destacar el estudio de Butwica, que encuentra una probabilidad 1,4 veces mayor de comorbilidad psiquiátrica, incluyendo trastornos del estado de ánimo, ansiedad, depresión, trastornos de conducta alimentaria y trastorno del espectro autista (TEA). La DSG plantea una serie de carencias nutricionales que, de no ser compensadas, pueden conducir a deficiencias nutricionales como, por ejemplo, déficit de micronutrientes como Fe, Zn y fibra^22-24. La DSG da lugar a un consumo más elevado de grasas saturadas, contribuye a la obesidad y a problemas cardiovasculares en adultos, osteopenia y desequilibrio en la microbiota intestinal. Estos desequilibrios pueden darse incluso en pacientes cuya mucosa intestinal está en fase de recuperación²⁵. También se citan deficiencias en las vitaminas B6, B12, D y folato, así como elevaciones de la homocisteína. Otros trabajos no han informado de diferencias nutricionales significativas en pacientes con EC ni en la asociación con diabetes mellitus.

Pregunta 6. ¿Cuáles son los costes del cribado de la EC y de la DSG?

Herscovici realiza un estudio de coste-efectividad que encuentra favorable al cribado si se dan estas circunstancias: ratio estandarizada de mortalidad entre cribados y no cribados superior a 1,5, prevalencia mayor del 0,87%, grado elevado de adherencia y lapso entre el inicio de síntomas y un diagnóstico superior a 5,9 años²⁶.

El National Institute For Health Care and Research y el Health Technology Assesment del Reino Unido informan de que el coste-efectividad del cribado mediante serología a toda la población, asumiendo una prevalencia del 1%, es de 20 000 libras por año ajustado ganado en buena calidad de vida (QUALY). El beneficio neto del Incremental Cost-Efectiveness Ratio (ICER) es de 5080-6493 libras para cada hombre y de 4829 libras para cada mujer. El beneficio neto es similar realizando serología tTGA, EMA-IgA o doble tTGA con HLA (Human Leukocyte Antigens)⁵. Suasnabar en 2024²⁷ estudió el coste-efectividad tanto para el cribado de la EC como para la búsqueda de casos (BC) mediante un método también markoviano y el resultado es también favorable tanto para el cribado como para la detección oportunista.

RECOMENDACIONES DE OTROS GRUPOS DE EXPERTOS

La práctica totalidad de grupos de expertos recomienda el cribado solamente en las situaciones definidas anteriormente como de riesgo, exceptuando el parlamento italiano, que ha promulgado una ley de 2023 para realizar cribado universal en la infancia para la enfermedad celíaca y la diabetes autoinmune.

RECOMENDACIONES DE PREVINFAD

Las recomendaciones del grupo PrevInfad se muestran en la Tabla 3.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

ABREVIATURAS

CVRS: calidad de vida relacionada con la salud · DGP: anticuerpos frente a péptidos de gliadina desaminada · DGP-IgG: anticuerpos tipo IgG antipéptidos deaminados · DSG: dieta sin gluten · EC: enfermedad celíaca · ELISA: Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay · EMA: anticuerpos antiendomisio · ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition · GRADE: Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation · HLA: Human Leukocyte Antigens · ICER: Incremental Cost-Efectiveness Ratio · IgA: inmunoglobulina A · IgG: inmunoglobulina G · QUALY: coste por año ajustado ganado en buena calidad de vida · TEA: trastorno del espectro autista · tTGA: anticuerpos antitransglutaminasa tisular IgA · USPSTF: U. S. Preventive Services Task Force · VPN: valor predictivo negativo · VPP: valor predictivo positivo.

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