Variaciones y diferentes percepciones en la suplementación con vitamina D en la edad pediátrica en España

INTRODUCCIÓN

La vitamina D es fundamental en el metabolismo fosfocálcico y la adquisición de masa ósea¹. La principal fuente de vitamina D es su síntesis cutánea tras la exposición solar. La definición de deficiencia de vitamina D se basa en la medición de las concentraciones plasmáticas de 25-hidroxivitamina D (calcifediol). El metabolito activo, el calcitriol o 1-25(OH)D3, tiene una vida media muy corta, se afecta de forma tardía en el déficit y tiene una concentración muy baja, lo que dificulta su utilización como parámetro de referencia^1-5.

En los últimos años es creciente el número de datos que avalan la importancia de la vitamina D en funciones extraesqueléticas. La vitamina /hormona D se encuentra comprometida en la regulación directa o indirecta de aproximadamente 2000 genes y está implicada en la patogenia de enfermedades infecciosas, alergias, enfermedades autoinmunes, enfermedades cardiovasculares, desórdenes mentales, diabetes y tumores^1,3; estudios observacionales refieren asociación entre concentraciones más altas de vitamina D con un mejor curso de diversos procesos crónicos¹. La deficiencia de vitamina D se ha descrito cada vez más frecuentemente en todas las etnias y todas las áreas, definiéndose por algunos autores como una importante pandemia a nivel de salud global^3,4.

El raquitismo sigue constituyendo un problema de salud mundial en los países subdesarrollados², resurgiendo en nuestro medio en relación con la migración^6,7.

En cuanto a los puntos de corte para definir la deficiencia de vitamina D^1-7, existe información suficiente para fundamentar el valor dintel en adultos, publicaciones para apoyar la decisión en la adolescencia y datos mucho más escasos en la infancia^8,9. Así, en Pediatría no existen datos que apoyen la existencia de un umbral de absorción de calcio en relación con los niveles de vitamina D¹⁰; ni siquiera abundan los estudios cuando hablamos de salud ósea^11,12.

En los últimos años diferentes asociaciones y sociedades profesionales han lanzado sus propuestas referentes a las situaciones en las que se debe medir la vitamina D y los niveles para definir su deficiencia, incluyendo más recientemente fundamentos relacionados con sus acciones extraesqueléticas. Saggese y cols. en su artículo de la posición italiana realiza una amplia revisión⁵, indicando como cifra más repetida para la definición de deficiencia de vitamina D niveles por debajo de 20 ng/ml (50 mmol/l), incluyendo algunos un grupo intermedio entre 20 y 30 ng/ml en el que se habla de insuficiencia; el Consenso Global para el Raquitismo² propone un dintel inferior. El nivel de 20 ng/ml es el propuesto por la Asociación Española de Pediatría¹³.

España no escapa a la descripción general de un amplio porcentaje de población con deficiencia de vitamina D a nivel mundial; en población pediátrica se ha descrito en varias regiones, aunque no de forma uniforme en neonatos, lactantes, niños y adolescentes, incluso en áreas del mediterráneo y el sur con suficiente radiación solar^14-20.

Existe bastante consenso en el tratamiento del raquitismo, aunque con sus diferentes pautas²; sin embargo, no es así en la suplementación profiláctica y el tratamiento ante presencia de niveles bajos en población sin clínica.

Dada la tasa de mayor crecimiento el primer año, se centran asimismo las recomendaciones de prevención de raquitismo en esta época de la vida y, junto con las recomendaciones generales en hábitos de vida, los principales organismos internacionales comenzaron a recomendar la administración profiláctica de vitamina D (IOM²¹, Endocrine Society³, Consenso Global², AAP²²); con pequeñas variaciones, la indicación más frecuente es la suplementación oral con 400 UI al día de vitamina D a todos los lactantes, independientemente del tipo de alimentación durante el primer año de vida.

Como la deficiencia de vitamina D siempre se traduce en el recién nacido² y la vida media de la 25 OH vitamina D es de solo dos semanas, la prevención debe incluir también a las madres gestantes e iniciarse en los neonatos tras el nacimiento.

En España también existen recomendaciones de la AEP en el mismo sentido¹³, específicamente 400 UI de vitamina D al día en lactantes hasta el año. Asimismo, el grupo Previnfad de la AEPap²³ realizó indicaciones en este sentido, aunque no de forma universal y no habiéndose revisado en los últimos años.

Existen pocos estudios que se centren en el grado de conocimiento de los profesionales de las medidas sanitarias, su cumplimiento y los factores relacionados que pueden influir en la implementación de estas. Una encuesta reciente en nuestro país sobre uso y conocimiento de pseudociencias por profesionales de Pediatría ponía en evidencia que un elevado número de pediatras españoles aconsejaba a los padres que administran a sus hijos tratamientos no avalados por la evidencia científica²⁴.

En este sentido, nos propusimos realizar una encuesta por correo electrónico entre profesionales de Pediatría a nivel estatal para analizar aspectos relacionados con la vitamina D. Como objetivo principal nos propusimos analizar el grado de cumplimiento de las recomendaciones de profilaxis con vitamina D en nuestro medio. Entre los objetivos secundarios se encontraba analizar el conocimiento y las particularidades de la aplicación de esta medida entre los profesionales de Pediatría, así como la relación de las características profesionales de los sanitarios con el cumplimiento y los diferentes aspectos de las recomendaciones.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo realizado a través de una encuesta en línea de ámbito estatal en España mediante Google Docs sobre prácticas y percepciones en la suplementación con vitamina D en la edad pediátrica. La encuesta se difundió a través de la lista de correo de la Asociación Española de Pediatría (AEP) entre el 13/10/21 y 30/11/21, con un correo inicial y un recordatorio. Todas las preguntas menos una exigía contestación obligatoria.

La encuesta era anónima, voluntaria, asegurando la protección de datos, dirigida a pediatras existentes en la lista de correo de la AEP; en ella se solicitaba a los participantes su reenvío a médicos de familia y médicos generales que trabajaran en el campo del pediatra por no estar en dicha lista de correo. Para una población finita de profesionales adscritos a la AEP que estimamos de 12 219, se necesitan 983 profesionales para estimar los parámetros poblacionales, con una precisión de 3%, con una confianza de 95% y una situación de máxima indeterminación (p = 1-p).

La encuesta estaba estructurada (Figura 1) en tres bloques, tras una pregunta de aceptación:

1. Características de participantes (7 preguntas: sexo, edad, perfil profesional, tiempo de ejercicio profesional, ámbito de ejercicio profesional, modalidad de ejercicio profesional, subespecialidad o área de capacitación específica, comunidad o ciudad autónoma de residencia).
2. Conocimiento y actitud sobre la profilaxis con vitamina D durante el periodo neonatal y lactancia (10 preguntas: existencia de política sanitaria de profilaxis con vitamina D y su conocimiento, opinión sobre el grado de cumplimiento, momento de inicio, duración y comprobación de la pauta de profilaxis, población objeto, tipo de preparado).
3. Conocimiento y actitudes sobre el diagnóstico, la profilaxis y el tratamiento de la deficiencia de vitamina D durante la infancia y adolescencia (6 preguntas: diagnóstico de casos de raquitismo, búsqueda sistemática de deficiencia de vitamina D y en qué casos, dosis profilácticas de vitamina D en infancia y adolescencia).

Se consideró de manera arbitraria como grado de cumplimiento de la profilaxis de vitamina D en lactantes en el área del profesional el estimado por el mismo: buen cumplimiento ≥80% de los casos, cumplimiento moderado entre 50 y 80% y mal cumplimiento <50%.

Se realizó análisis descriptivo univariante de los datos categóricos (recuento total y porcentajes) y un análisis bivariante utilizó la prueba de Chi cuadrado. Se consideró estadísticamente significativa una p <0,05. Se utilizó para el análisis estadístico SPSSv23.

RESULTADOS

Un total de 1298 respuestas (un rechazo) fueron recibidas, lo que supone un 11% de la lista de correo y un 20,9% de los que abrieron el correo. En la Tabla 1 se reflejan los resultados de la encuesta sobre las diferentes características de los profesionales. Un 80% eran mujeres (1039), la distribución por rango de edad era uniforme salvo el grupo de menos de 30 años, que era el menos numeroso (4,9%). El tiempo de ejercicio profesional también se distribuía de manera relativamente uniforme. Un 99,2% eran pediatras, trabajando la mayoría en el ámbito público (79,5%), y más de la mitad de los encuestados ejercía en Atención Primaria-consultorio (59,6%); las comunidades autónomas más representadas fueron Madrid, Valencia, Cataluña y Andalucía.

En relación con los conocimientos y opiniones sobre profilaxis con vitamina D durante el primer año de vida (Tabla 2), la gran mayoría tenía una política sanitaria establecida sobre la misma en su área de trabajo (83%) y un 76,3% la conocía con exactitud. Las mujeres la conocían con más frecuencia que los hombres (77,96% vs. 69,5%, p <0,01). Un 77,9% consideraba que el cumplimiento de esta era bueno en su zona.

El 61,6% empieza la profilaxis en las dos primeras semanas de vida y solo un 1,8% en la maternidad. La gran mayoría (86,5%) la recomienda durante todo el primer año de vida (en Asturias hasta los 18 meses de vida en un 63,4% de los casos) y a todos los lactantes (91,5%), independientemente del tipo de alimentación (materna, artificial, mixta), con un tipo de preparado que contiene solo vitamina D en casi todos los casos (97,7%) y conociendo su precio exacto o aproximado (74,2%). La confirmación del cumplimiento de la profilaxis es la norma (35,1% y 41,7% preguntan siempre o casi siempre).

En cuanto a la actitud durante la infancia y adolescencia (Tabla 3), hay que señalar que no es frecuente en nuestro medio el diagnóstico de raquitismo (el 83,7% de los encuestados no tienen ningún caso). Un 57,2% de los pediatras realiza una búsqueda sistemática de deficiencia de vitamina D mediante petición de analítica en algún colectivo de sus pacientes. Entre estos grupos se encuentran principalmente aquellos que siguen dietas especiales, con escasa exposición solar o presencia de enfermedades, como fallo renal crónico, talla baja o síndrome malabsortivo (Tabla 4). Solicitaban en mayor medida una analítica para detectar la deficiencia de vitamina D los profesionales de medio hospitalario con respecto a los de Atención Primaria (67,6% vs. 50,2%, p <0,01), los que tenían entre 10-20 años de ejercicio profesional (un 67,2%, siendo aproximadamente mitad y mitad en los otros grupos) y entre 30 y 40 años de edad; variaba ampliamente entre las diferentes comunidades autónomas (Figura 2), aunque el porcentaje de respuestas en algunos casos era muy inferior. En cuanto a las subespecialidades pediátricas, fueron los reumatólogos, nefrólogos, endocrinólogos, gastroenterólogos, hematoncólogos y neurólogos los que más la demandaron (Tabla 5).

La gran mayoría recomienda como dosis profiláctica de vitamina D durante la infancia 400 UI de colecalciferol (87,4%), mientras que no recomiendan la misma durante la adolescencia.

DISCUSIÓN

El perfil de los participantes es bastante parecido al existente en el directorio de socios de la AEP (12 219 socios, 8144 mujeres), salvo que respondieron proporcionalmente más mujeres (80% en encuesta vs. 66,7% en lista de correo) y que el grupo de menor edad participó en escasa cuantía (4,9% contestaron y representan un 15,9% de los encuestados). La mayoría de las profesionales trabajaban en Atención Primaria y las comunidades autónomas con más participación fueron las de más población.

En prácticamente todo el territorio estatal existe una política de salud pública de administración de colecalciferol como prevención del raquitismo y deficiencia de vitamina D, y en torno a tres cuartas partes de los profesionales dicen conocerla con exactitud.

Dada la falta de registros uniformes y fiables para medir el cumplimiento, decidimos, a semejanza de la encuesta realizada hace unos años a nivel europeo²⁵ entre expertos del tema, utilizar la opinión de los propios profesionales como forma de estimar el grado de cumplimiento. Así, un 77,9% consideró que el cumplimiento era bueno (más del 80% de los padres seguían la indicación).

Un 61,6% de los profesionales indicaron su comienzo en las dos primeras semanas de vida. Los niveles de vitamina D en el recién nacido son equivalentes a los de la madre al final de la gestación y la vida media del 25 hidroxicalciferol es de dos semanas, luego debería ser norma general que el comienzo fuera en estas dos primeras semanas^2,25. Solo un 1,8% refirió el comienzo ya desde la propia maternidad, que en el trabajo europeo se relacionó con una mayor tasa de seguimiento de la recomendación. La gran mayoría de profesionales recomienda la administración durante todo el primer año de vida, en consonancia con las recomendaciones más generalizadas (en Asturias está indicada durante el primer año y medio). Asimismo, la recomendación es universal, independientemente del tipo de alimentación, lo que también se ha visto que se relaciona con mejor adherencia a la medida²⁵. Generalmente, se utilizan preparados que contienen solo vitamina D, aspecto positivo, pues son mucho más económicos.

En la adherencia a un tratamiento influyen tanto factores relacionados con los pacientes como con los profesionales sanitarios. En relación al cumplimiento de la profilaxis con vitamina D, los resultados de una encuesta patrocinada por el grupo de metabolismo óseo de la European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE)²⁵ pusieron de manifiesto que existía un mejor cumplimiento de las indicaciones cuando los padres eran informados al nacimiento antes del alta hospitalaria, la suplementación de los bebes era universal, existía alguna política de financiación a las familias para adquirir los suplementos y se incluía la monitorización del cumplimiento en las visitas de seguimiento de controles rutinarios.

En cuanto a la actitud durante la infancia y adolescencia, hay que señalar que no es frecuente en nuestro medio el diagnóstico de raquitismo (el 83,7% de los encuestados no tienen ningún caso). Un 57,2% de los pediatras realiza una búsqueda sistemática de deficiencia de vitamina D mediante petición de analítica en algún colectivo de sus pacientes. Entre estos grupos se encuentran principalmente aquellos que siguen dietas especiales, con escasa exposición solar o presencia de enfermedades, como fallo renal crónico, talla baja o síndromes malabsortivos (Tabla 5).

La gran mayoría recomienda como dosis profiláctica de vitamina D durante la infancia 400 UI de colecalciferol, mientras que no recomiendan la misma durante la adolescencia.

Entre los factores de riesgo para la deficiencia de vitamina D se encuentran: la piel oscura/negra, la escasa exposición al sol, la escasa ingesta dietética, los recién nacidos de madres con factores de riesgo para su deficiencia, la lactancia materna, la existencia de enfermedades crónicas como el fallo renal crónico, el fallo hepático y/o colestasis, los síndromes malabsortivos, el uso de medicaciones crónicas como anticonvulsionantes, glucocorticoides o antifúngicos y la obesidad^1,5-9.

En nuestro país, siguiendo el ejemplo de la literatura internacional, se han realizado trabajos que reflejan la deficiencia de vitamina D en estos grupos de riesgo, como es el caso de la lactancia materna²⁶, obesidad^27-31, alergias³², infecciones^33,34, atopia³⁵, enfermedades hematológicas³⁶ e ingesta de medicación anticomicial³⁷, entre otras.

Debemos considerar que, aunque los expertos recomiendan suplementación con vitamina D en muchos de estos grupos de riesgo, no existen suficientes datos que avalen la búsqueda sistemática de deficiencia de vitamina D en ellos mediante analítica; por supuesto, ninguna prueba para hacerlo en población sana^38,39. Es necesario conocer lo que se sabe con evidencia y aquellos apartados en los que necesitamos más datos, como queda reflejado en una reciente revisión del grupo francés^40.

Los profesionales sanitarios a veces no ponemos en práctica recomendaciones que sabemos que tienen evidencia suficiente y, por el contrario, realizamos algunas que no la tienen.

Son varias e importantes las limitaciones de nuestro estudio, de las que destacamos dos: la respuesta a las encuestas suele ser baja y las personas más motivadas y con más interés en el tema son las que suelen responder. Además, hemos utilizado un parámetro subjetivo, como es la opinión de los profesionales para estimar el grado de cumplimiento de la administración de vitamina D preventiva a los niños por parte de los progenitores. Llama la atención la disparidad en el resultado de pediatras que no recomiendan profilaxis de vitamina D en las dos preguntas que abordan este punto, 7 frente a 48, sin poder explicar si ello se debe a factores relacionados con el diseño de la encuesta o con la fatiga/atención de los encuestados.

Como conclusiones, señalamos que las políticas sanitarias de administración profiláctica de vitamina D en el primer año de vida son bastante homogéneas en nuestro territorio, bien conocidas y el cumplimiento es considerado bueno. Por otro lado, hasta un 57,2% de los pediatras españoles buscan de manera activa la deficiencia de vitamina D en algunos de sus pacientes, aunque no exista evidencia en muchos casos para sustentarlo.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. El trabajo se ha presentado de forma parcial y muy resumida como comunicación oral en el Congreso de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica realizado en mayo de 2022 en Oviedo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Contribución de los autores: desarrollo del protocolo, investigación y redacción del texto (DSE), desarrollo del protocolo y del original para su publicación (el resto de los autores). 

El estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética e Investigación de las Islas Baleares (CEI IB 4510/21PI). Se han respetado las condiciones de la Ley de Protección de Datos, siendo los investigadores los únicos que han tenido acceso a los mismos con el único fin de este estudio.

AGRADECIMIENTOS

A Oana Bulilete, por su ayuda con el enfoque de la investigación y el trabajo estadístico.

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