Importancia de la investigación epidemiológica de un brote de Salmonella en un entorno escolar

INTRODUCCIÓN

A efectos de vigilancia epidemiológica, se considera brote epidémico la aparición de dos o más casos de la misma enfermedad asociados en tiempo, lugar y persona, aunque también se califican como situaciones epidémicas las incidencias de tipo catastrófico o la aparición de un problema de salud en un territorio hasta entonces libre del mismo. La participación de profesionales sanitarios de la Red Asistencial, tanto pública como privada, es fundamental para proporcionar la información necesaria para la investigación, así como tomar medidas de control¹.

El marco normativo vigente en la Comunidad de Madrid contempla la declaración obligatoria y urgente de toda sospecha de brote epidémico. La vigilancia epidemiológica de la Comunidad de Madrid se realiza desde 1996, por Decreto 184/1996 de la Consejería de Sanidad y Servicios Sociales, con la adaptación de las Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO) a la normativa europea mediante Orden SSI/445/2015. La salmonelosis comenzó a formar parte de las enfermedades de declaración obligatoria en 2015 gracias a dicha normativa. Cualquier infección confirmada microbiológicamente debe ser notificada como EDO de forma semanal².

Los brotes relacionados con el consumo de alimentos o agua suponen el conjunto de brotes más frecuentes y con el mayor número de casos. Según los datos más recientes publicados por la Comunidad de Madrid correspondientes a 2017, ese año se registraron 347 brotes con 4849 casos asociados, de los que 131 brotes se clasificaron de origen alimentario (BOA) (2,01 brotes por 100 000 habitantes) y 76 brotes como GEA no alimentaria (1,17 brotes por 100 000 habitantes, con 2397 casos asociados, 16 ingresos, proporción de hospitalizados 0,67%, ningún fallecido). De los brotes de origen no alimentario, el 17,1% fueron en el ámbito familiar, y el resto en centros para personas mayores y colectivos escolares (10 brotes, 320 casos). La notificación ocurrió desde los propios colectivos afectados (65,8%) y desde el sistema sanitario (23,7%); más frecuentemente en los meses de primavera y otoño. Se identificó agente causal en 38 de los 76 brotes (50% de los brotes, más en los de ámbito familiar), siendo norovirus y Salmonella los más frecuentes (52,6% y 26,3%), respectivamente.

En este trabajo se describe un brote de gastroenteritis causada por Salmonella asociado a una escuela infantil y un colegio público aledaños, ubicados en una localidad del sur de la Comunidad de Madrid (España) entre septiembre y noviembre de 2019.

Objetivos: describir las características epidemiológicas del brote, analizar el mecanismo de transmisión, demostrar la importancia de la declaración a Salud Pública de los brotes de salmonelosis.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo bidireccional mediante el análisis de los casos de salmonelosis confirmada microbiológicamente que acudieron a Urgencias del Hospital Universitario de Fuenlabrada (HUF) y que se encontraban relacionados con el colectivo escolar. Se recogieron las variables: edad, sexo, asistencia a escuela infantil o a colegio, uso del comedor en la escuela infantil (Sí/No), fecha de inicio de síntomas, ingreso (Sí/No), número de estancias en días, complicaciones asociadas (deshidratación, acidosis, hiponatremia, otras), tratamiento aplicado, resultado microbiológico obtenido (tipificación). La información fue obtenida a partir de las historias de los pacientes y de las encuestas efectuadas a sus cuidadores. Se realizaron encuestas en los centros docentes y a los familiares de los pacientes, por teléfono o a pie de cama en el hospital.

Se elaboró una gráfica con la curva epidemiológica que muestra la relación cronológica de los casos a partir de la fecha de inicio de síntomas. También se completó parte de la información con las mismas variables de otros casos notificados a Salud Pública del área correspondiente, que fueron atendidos en Atención Primaria y/o en otros hospitales de la zona.

RESULTADOS

El primer ingreso hospitalario en nuestro centro, caso índice del estudio, fue el 24 de octubre, un varón de 2 años con una clínica de 12 horas de evolución con fiebre hasta 38 °C, deposiciones semilíquidas (con un ritmo de 1 por hora), un vómito y entorno de varios casos similares en la escuela infantil a la que acude.

Fue notificado como brote a Salud Pública el 25 de octubre de 2019, tras la comunicación desde Pediatría a Medicina preventiva del HUF del ingreso de 3 niños (uno de 2 años y dos de 3 años) con un cuadro de gastroenteritis. Todos almuerzan en la escuela infantil, aunque dos de ellos acuden al colegio de enfrente. En el momento de la notificación se ha aislado Salmonella entérica en uno de los coprocultivos realizados y los otros están pendientes de resultado.

En total se notificaron 38 casos de salmonelosis asociados al colectivo escolar. Fueron 19 niñas y 19 niños de 7 meses a 8 años de edad (media: 2,71 años). 22 de ellos (57,89%) eran alumnos de una escuela infantil y 16 (42,1%) pertenecían a un colegio público situado al otro lado de la calle, pero que acudían a la escuela para hacer uso del servicio de comedor (desayuno, almuerzo o merienda) o a actividades lúdicas. No hubo casos entre las trabajadoras de la escuela (cinco cuidadoras más una cocinera), ni entre el resto del alumnado o profesorado del colegio público.

Se produjeron 12 ingresos hospitalarios repartidos en el HUF (9 casos), Hospital Universitario Fundación Alcorcón (2 casos) y Hospital Universitario HM Puerta del Sur de Móstoles (1 caso). El domicilio de los menores estaba en Humanes y Moraleja de Enmedio. La causa del ingreso fue deshidratación, salvo en un lactante de 7 meses por síndrome febril y abombamiento de fontanela, más entorno familiar de diarrea. No hubo complicaciones de gravedad ni fallecimientos.

En el HUF consultaron 17 casos en total, de los que se recogieron muestras de coprocultivo con resultado positivo para Salmonella. La clínica era similar: fiebre, deposiciones diarreicas, malestar, dolor abdominal y general, vómitos. Las características de quienes ingresaron se muestran en la Tabla 1.

ITU: infección del tracto urinario; PL: punción lumbar.

Tabla 1. Principales características de los 9 casos de gastroenteritis ingresados en el Hospital Universitario de Fuenlabrada
Caso	Edad en años o meses	Sexo	Días de ingreso	Deshidratación	Acidosis metabólica compensada	Hiponatremia leve	Otros	Antibioterapia
1	2,4 a	Hombre	6	Sí	Sí	Sí	No	No
2	3,1 a	Hombre	6	Sí	Sí	No	ITU por Enterococcus faecalis Insuficiencia prerrenal leve	Sí; por ITU
3		Hombre	2	Sí	No	Sí	No	No
4	2,1 a	Mujer	4	Sí	No	Sí	No	No
5	2,1 a	Mujer	2	Sí	No	No	No recogido copro Hipoglucemia	No
6	20 m	Mujer	8	Sí	No	Sí	Infección respiratoria alta	Ceftriaxona (fiebre 5 días)
7	23 m	Mujer	6	Sí	Sí/	Sí	Bronquitis	No
8	7 m	Hombre	3	No	No	No	Fiebre Fontanela abombada (PL normal)	No
9	22 m	Mujer	5	Sí	No	No	No	No

Se realizaron estudios complementarios según la clínica asociada. Incluyeron gasometría capilar, hemograma, bioquímica en todos y otras pruebas según la clínica manifestada. Todos los ingresados recibieron hidratación intravenosa. El tiempo medio de ingreso fue: 4,67 días.

Una niña de 15 meses presentó púrpura inmune primaria (PIP) a los 8 días de inicio de síntomas de gastroenteritis por Salmonella. Debutó con reinicio de fiebre y petequias, con trombocitopenia de 5000, anemia leve y leucocitosis, con metamielocitos-posibles blastos, por lo que se trasladó al hospital de tercer nivel de referencia, donde permaneció durante 2 días, se realizó el diagnóstico y recibió tratamiento con inmunoglobulinas.

Todas las muestras de los coprocultivos procesados por el laboratorio con resultado de Salmonella se remitieron al Centro Nacional de Microbiología (Instituto de Salud Carlos III), para su caracterización, identificándose como Salmonella, subespecie entérica, caracterización fenotípica: typhimurium monofásica 4,5,12:i:-. No se realizó la caracterización genotípica.

Hubo un coprocultivo con resultado concomitante de Salmonella y Citrobacter braakii (enterobacteria). Se investigaron virus en heces mediante PCR según panel de adenovirus 40/41, astrovirus, norovirus, rotavirus, sapovirus. En todas las muestras los resultaron fueron negativos.

El mismo día de la notificación del brote, desde la Unidad Técnica 9 del Área de Salud Pública (UT9) se inició la investigación epidemiológica activa, acudiendo a la escuela infantil el epidemiólogo y los técnicos de la sección de higiene alimentaria de la UT9, para la inspección y la toma de muestras de los alimentos consumidos en los días previos a la aparición de los casos, ante la inicial sospecha de que pudiera tener un origen alimentario. Se recomendó en la misma visita intensificar limpieza y desinfección. En las muestras testigo de los alimentos consumidos en la escuela infantil el 21 y el 22 de octubre, no se ha aislado Salmonella u otro microorganismo.

En una segunda inspección el 6 de noviembre se observó que existía riesgo de contaminación cruzada al realizarse las labores de cambio de pañales, preparación de biberones y manipulación de comidas en el mismo espacio sin separación óptima. Además, no existía un control adecuado sobre el acceso de los niños (sobre todo los mayores) a los aseos, y había una desproporción entre el tamaño del espacio disponible y el número de comidas que se elaboraban y se servían. Se solicitó un nuevo tratamiento de limpieza y desinfección y la subsanación de todas las deficiencias detectadas, con el fin de evitar la aparición de nuevos casos. No hubo casos más a partir de esa fecha.

En cuanto al estudio epidemiológico, el 81,6% de los casos (31 de 38) iniciaron el cuadro clínico entre el 23 y el 27 de octubre. Habían ocurrido 3 casos aislados entre la segunda quincena de septiembre y la primera quincena de octubre (esto se conoció a posteriori al revisar otras notificaciones de salmonelosis como casos aislados desde Atención Primaria) (Fig. 1). Hubo 6 casos asociados en 3 parejas de hermanos, alguno de ellos secundarios por contagio intrafamiliar. De hecho, algún progenitor tuvo molestias digestivas y diarrea, por las que no consultó.

Figura 1. Casos diagnosticados según fecha de inicio de síntomas (N = 38)

DISCUSIÓN

La Salmonella se asocia más comúnmente con la ingestión de huevos, productos cárnicos de aves de corral y productos lácteos, pero muchos otros productos alimentarios (incluida la contaminación con leche en polvo para biberones³), el contacto fecal-oral (manos, fómites) y el contacto con animales como mascotas⁴ (galápagos, reptiles), incluso loros⁵ y otros, también son fuentes de infección⁶.

En la infección por Salmonella, debemos tener en cuenta factores predisponentes de infección grave o complicaciones⁷:

• Inmunosupresión, incluida la infección por VIH, corticoterapia sistémica inmunosupresora, depresión de la función fagocítica, hemoglobinopatías, enfermedad granulomatosa crónica.
• Edades extremas: neonatos (tienen riesgo de meningitis) y personas ancianas. Se debe considerar también antibioterapia en niños menores de tres meses de edad en caso de salmonelosis. Riesgo en adultos de más de 50 años, en particular los que padecen una enfermedad endovascular o aterosclerótica conocida, por riesgo de aortitis si hay bacteriemia.
• Malaria, histoplasmosis. Antibioterapia en el mes previo.
• Alteraciones de la función digestiva. Uso de medicamentos antiácidos.

Se ha descrito asociación de púrpura inmune (PIP) con infecciones previas (se postula una asociación con una respuesta autoinmune desencadenada por la infección viral o de otro origen), en niños de 1 a 6 años⁸.

En los casos de salmonelosis notificados en España en 2016, de los que se conoce el serotipo⁹, el 3,8% fueron por S. typhimurium monofásica (126 casos). Más frecuentes fueron, con un 58,7% de ellos, por S. typhimurium (1953) y el 33,4%, por S. enteritidis (1110).

La declaración de brote es obligatoria. La sospecha puede proceder de diversas fuentes. En este estudio las notificaciones ocurrieron desde: HUF (15), colegio (9), Hospital Severo Ochoa (5), Atención Primaria (4), las propias familias (4) y la escuela infantil (1).

Por tanto, el estudio de un brote suele iniciarse desde la sospecha clínica de los sanitarios, médicos; pero también puede partir de una notificación del colegio, un comedor, restaurante, los padres de un caso, incluso desde los ayuntamientos. Son los laboratorios de microbiología y los facultativos quienes informan de la agrupación de casos al Servicio de Medicina Preventiva del hospital, que a su vez notifica a los Servicios de Área de Salud Pública, al Servicio de Alerta Rápida en Salud Pública o incluso al Servicio de Epidemiología de la Consejería de Sanidad¹.

Ni las encuestas epidemiológicas ni las inspecciones llevadas a cabo en nuestro estudio permitieron identificar claramente la fuente de contagio del brote; pero se descartó razonablemente su origen alimentario. Inicialmente se postuló como fuente de origen del brote un tortuguero; pero se verificó que no había presencia de animales en las instalaciones escolares. Se localizaron casos aislados previos, con el acmé del brote el día 24 de octubre, tal y como puede verse en la Figura 1. De los 38 casos conocidos, solo uno de los coprocultivos ha resultado negativo, identificándose Salmonella en el resto. El envío de todas las cepas al Centro Nacional de Microbiología permitió la completa caracterización de la Salmonella y determinar que existió relación directa entre la aparición de los casos esporádicos ocurridos antes del 23 de octubre y la concentración de casos en las fechas posteriores, ya que todas tuvieron la misma caracterización fenotípica.

Los trabajadores del colectivo escolar también se realizaron coprocultivo, con resultado negativo para enteropatógenos.

Los factores contribuyentes pudieron ser la falta de control adecuado sobre el acceso de los niños a los aseos (el espacio que se usaba como aula y comedor se encontraba comunicado sin puertas con los aseos, permitiendo el tránsito y el juego en ambos), además de la desproporción entre el tamaño del espacio disponible y el número de comidas que se elaboraban y se servían. Todos estos factores pudieron contribuir a la aparición del brote, mediante uno o varios mecanismos de transmisión, principalmente persona a persona por la contaminación de superficies con un origen inicial fecal-oral.

La importancia de la notificación precoz, la protocolización de las actuaciones y la coordinación entre las instituciones o niveles implicados, junto con padres y cuidadores, son esenciales para la adecuada implementación de las medidas de prevención y control necesarias ante toda sospecha de brote epidémico¹. Conocer la epidemiología y la microbiología de la enfermedad es imprescindible para realizar medidas preventivas y disminuir su incidencia.

Este estudio presenta dos limitaciones: la primera, que no se ha podido localizar el origen del contagio, aunque sí el que la transmisión fuera persona-persona contribuyendo al contagio la contaminación a través de superficies; y la segunda, que podría haberse producido una infraestimación en el número de casos del brote, poco sintomáticos o que no consultaran.

CONCLUSIONES

El brote surgió y se propagó no por fuente alimentaria, sino por otras vías. No hay que menospreciar la relevancia de una investigación epidemiológica completa y la oportunidad de una educación sanitaria de la población general en materia de seguridad alimentaria. El análisis del brote permitió tomar medidas para evitar casos con posterioridad. Es responsabilidad de todos los profesionales comunicar los casos de enfermedades de declaración obligatoria. Investigaciones como la presente remarcan la importancia de las declaraciones de brotes epidemiológicos para realizar intervenciones más eficaces.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Parte de este trabajo se presentó como comunicación en la XXIV Reunión de la Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla-La Mancha, 22-23 de octubre, Guadalajara. 2021.

ABREVIATURAS

BOA: brotes se clasificaron de origen alimentario · EDO: Enfermedades de Declaración Obligatoria · GEA: gastroenteritis aguda · HUF: Hospital Universitario de Fuenlabrada · PIP: púrpura inmune primaria · UT9: Unidad Técnica 9 del Área de Salud Pública · VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

BIBLIOGRAFÍA

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