Lactancia materna y caries dental infantil: ¿tienen alguna relación?

INTRODUCCIÓN

La caries dental es actualmente la enfermedad crónica más frecuente en la infancia, con una elevada prevalencia en preescolares. En España, el 31% de los niños menores de seis años tiene caries, lo que supone que siete millones de dientes de leche están afectados¹. Es una enfermedad infecciosa considerada azúcar-dependiente. De hecho, en la mayoría de las asociaciones de dentistas siguen nombrando entre los factores de riesgo de caries el biberón o lactancia materna (LM) a demanda o nocturna².

La asociación entre LM y caries está envuelta en una gran controversia. La OMS y la Asociación Española de Pediatría (AEP) recomiendan LM exclusiva durante los primeros 6 meses de vida, y complementada con otros alimentos hasta los 2 años o más^3,4. Pero hay profesionales que recomiendan el cese de la LM aludiendo al mayor riesgo de caries. Es por esto por lo que el Comité de Lactancia de la AEP emitió en 2015 un comunicado asegurando que no existe evidencia científica sobre la relación entre LM y caries⁵. Además, la LM tiene demostrados beneficios sobre la salud⁶, también sobre la salud bucodental^7-10. Igualmente, otras asociaciones se han manifestado en este sentido. Según la Sociedad Española de Ortodoncia, es la falta de higiene oral cuando el niño ya tiene piezas dentales y no la LM lo que puede provocar las caries. Además, la LM contribuye al desarrollo del aparato masticatorio, evita hábitos bucales que deforman la boca (por ejemplo, chuparse el dedo), previene anomalías dentomaxilofaciales y maloclusiones^11-13. También La Liga de la Leche difundió un comunicado en el que dice que “la LM es lo mejor para la salud oral, sin embargo, aunque la lactancia no sea la causa, los niños amamantados también pueden presentar caries, por lo que es importante aplicar las estrategias disponibles para prevenir o reducir la aparición de caries”¹⁴.

Las últimas publicaciones en la literatura científica muestran una clara protección ante la caries dental infantil (CDI) cuando la LM se mantiene hasta los 12 meses. Sin embargo, pasado el año de edad, la LM sí parece asociarse a un aumento del riesgo de caries¹⁵. En concreto, encontramos cinco revisiones sistemáticas con metanálisis: Ávila et al. (2015) concluye que la LM puede proteger contra la CDI en la primera infancia, aunque también se observó que en mayores de 12 meses puede asociarse a un mayor riesgo de CDI¹⁶. Tham et al. (2017) observaron un mayor riesgo de CDI cuando la LM se prolonga por encima de los 12 meses (odds ratio [OR] 1,99; intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 1,35 a 2,95) con respecto cuando se amamantaba menos de 12 meses; y, entre los niños amamantados más de 12 meses, los alimentados por la noche o con mayor frecuencia tuvieron un mayor riesgo de caries (OR: 7,14; IC 95: 3,14 a 16,23)¹⁶. Según Angelika Kobyli et al. (2017) no se puede definir con precisión el momento en el que la LM tiende a aumentar el riesgo de CDI. Sin embargo, en presencia de incisivos maxilares, se debería recomendar que se limite la LM durante la noche y antes de las siestas diurnas y se practique el cepillado de los dientes después de las tomas¹⁸. Cui et al. (2017) encontraron un menor riesgo de caries en lactantes que tomaron algo de LM respecto a los que nunca lactaron (OR: 0,77; IC 95: 0,61 a 0,97; p = 0,026), sin embargo, en el análisis por subgrupos, en los niños amamantados 12 meses o más el riesgo de caries aumentó significativamente en comparación con los amamantados menos de 12 meses (OR: 1,86; IC 95: 1,37 a 2,52; p <0,001)¹⁹. 

Todas esas revisiones destacan la gran heterogeneidad entre estudios y concluyen que se necesita más investigación para comprender el mayor riesgo de caries que se observa en los niños amamantados después de los 12 meses¹⁶. Deben ser considerados como factores de confusión el estatus socioeconómico, la exposición a flúor y ciertos hábitos dietéticos y prácticas de higiene oral que pueden interferir en esta asociación^20-22.

Estudios de cohortes han encontrado resultados similares: Peres et al. (2017) concluyeron que los niños amamantados durante 24 meses o más tuvieron un riesgo 2,4 veces mayor de CDI que los amamantados durante menos de 12 meses (riesgo relativo [RR]: 2,4; IC 95: 1,7 a 3,3) y que la LM entre los 13 y los 23 meses no tuvo efecto en la caries dental²³. En el único ensayo aleatorizado encontrado (Kramer et al., 2007) concluyó que no se observaron efectos significativos de la intervención (promoción de LM) en la incidencia de caries²⁴.

En nuestro estudio analizamos la prevalencia actual de caries en niños españoles de 4-5 años y su relación con el tipo de alimentación en la época lactante: LM frente a lactancia artificial (LA) y su duración. Como factores de confusión más importantes tuvimos en cuenta la ingesta de azúcar y la adhesión al patrón de dieta mediterránea medida con el índice KIDMED.

MATERIAL Y MÉTODOS

Muestra

El proyecto SENDO (www.proyectosendo.es) es una cohorte pediátrica prospectiva, dinámica y multipropósito puesta en marcha en Navarra en 2015 que utiliza información autoreferida de cuestionarios en línea rellenados por los padres y por los propios niños. El reclutamiento de participantes se ha realizado a través de los pediatras de Atención Primaria de los centros de salud o en los colegios. Los criterios de inclusión son: 1) tener más de 4 y menos de 6 años; 2) residir en España y 3) tener acceso a internet. No se han establecido criterios de exclusión.

Los datos utilizados para este estudio provienen del cuestionario basal de los participantes reclutados entre 2015 y junio de 2019 (n = 370).

Variables

El cuestionario basal (Q0) recoge información acerca de la lactancia materna (incluyendo la duración), diagnóstico profesional de caries (incluyendo el número), variables sociodemográficas (sexo, fecha de nacimiento y raza), hábitos familiares y personales (tabaquismo de los padres y edad de incorporación a la guardería-colegio), edad de introducción de alimentos (leche vaca, cereales y refrescos), frecuencia de consumo de alimentos, y el estilo de vida (actividad física y tiempo de pantallas).

Estudio estadístico

Para este estudio se hizo un análisis retrospectivo de la asociación entre la CDI y la duración de la LM recibida. Se realizó una regresión logística comparando la presencia o no de caries en función de la duración de LM: menos de tres meses, de tres a seis meses, de seis a nueve meses, de 9 a 12 meses, más de 12 meses. También se consideraron las categorías: LM menos de un mes, LM de 1 a 12 meses, LM más de 12 meses.

Se ajustó por edad, sexo, raza, edad de la madre (continua), adhesión a la dieta mediterránea (baja, media, alta), índice de masa corporal (IMC) (continua), conocimientos nutricionales y actitudes dietéticas de los padres (poco, medio, alto), ingesta energética total (terciles) e ingesta de azúcar (terciles).

El análisis estadístico se desarrolló con el programa STATA 15.0. Se consideró significativo un valor de p inferior a 0,05.

Aspectos éticos

El reclutamiento del Proyecto SENDO es voluntario, las familias son informadas fundamentalmente por los pediatras de Atención Primaria y firman un consentimiento informado.

El proyecto SENDO ha sido aprobado por el Comité de Ética de Navarra con expediente n.º 279 del 27/10/2015.

RESULTADOS

De los 370 participantes reclutados, 35 fueron eliminados porque no completaron el cuestionario (9,46% pérdidas), por lo que el tamaño final de la muestra fue de 335. De estos, 51 participantes (15,22%) fueron alimentados desde el nacimiento con LA y 284 (84,78%) con LM. Las Tablas 1 y 2 describen las características basales de los participantes en función de si habían reportado o no caries.

Tabla 1. Características basales de los participantes. Variables cualitativas
Caries		No (%)		Sí (%)
Sexo	Femenino	118	41,4	28	56
	Masculino	167	58,6	22	44
Raza	Negra	2	0,7	0	0
	Amarilla	1	0,35	0	0
	Blanca	279	97,89	48	96
	Hispana	1	0,35	1	2
	Otras	2	0,7	1	2
Estudios del padre	Sin estudios	0	0	0	0
	Graduado escolar	21	7,39	7	14
	Formación Profesional o Bachiller	73	25,70	17	34
	Universitario	133	46,83	17	34
	Máster o doctor	57	20,07	9	18
Estudios de la madre	Sin estudios	2	0,70	0	0
	Graduado escolar	5	1,75	3	6
	Formación Profesional o Bachiller	40	14,04	12	24
	Universitario	158	55,44	22	44
	Máster o doctor	80	28,07	13	26
Chucherías	Nunca o casi nunca	46	16,67	7	14,58
	2-3 veces/mes	59	21,38	4	8,33
	1 vez/semana	117	42,39	25	52,08
	2-4 veces/semana	46	16,67	8	16,67
	Todos los días/casi	8	2,90	4	8,34
Adhesión a dieta mediterránea	Baja (1)	40	14,04	9	18
	Media (2)	132	46,32	21	42
	Alta (3)	113	39,65	20	40
Inicio refrescos <12 meses	No	23	8,07	3	6
	Sí	262	91,93	47	94
Conocimientos dietéticos padres	<40%	51	17,89	12	24
	40-70%	190	66,67	28	56
	>70%	44	15,44	10	20
Actitudes padres con respecto a la comida	<40%	30	10,53	5	10
	40-70%	89	31,23	17	34
	>70%	166	58,25	28	56
Lactancia materna	No	44	15,44	7	14
	Sí	241	84,56	43	86

IMC: índice de masa corporal.

Tabla 2. Características basales de los participantes. Variables cuantitativas
Caries	No		Sí
	Media	SD	Media	SD
Edad	4,79	0,74	5,23	0,71
Edad madre	39,41	3,72	38,74	3,90
Edad guardería (meses)	13,26	8,47	14,6	7,02
IMC (z-score)	0,017	1,09	0,276	1,27
Ingesta total kcal diaria	1924,38	489,73	1913,12	466,28
Edad inicio leche vaca (meses)	15,12	6,18	16,64	7,45
Edad inicio cereales (meses)	5,97	3,76	7,24	5,10
Edad inicio refrescos (meses)	4,65	6,70	4,08	5,27
Ingesta total azúcares (mg/día)	109,03	22,57	112,14	30,30

En la Fig. 1 se representa la prevalencia de caries encontrada con las distintas duraciones de LM. De los participantes, 50 (14,93%) indicaron haber tenido al menos una caries. El número máximo de caries en un participante fue de 13 y la media de 2,74 (desviación estándar [DE]: 2,46). En el modelo crudo de análisis principal encontramos que la prevalencia de caries era menor en los niños lactados hasta 9 meses (mínimo riesgo de caries si la LM dura 6-9 meses) y aumentaba con lactancias más prolongadas, aunque las diferencias solo fueron significativas para los niños lactados más de 12 meses (OR: 2,6; IC 95: 1,02 a 6,60; p = 0,045) (Tabla 3).

Figura 1. Prevalencia de caries en niños de 4 a 6 años de nuestra cohorte según duración de la lactancia materna (% sobre la muestra)

IC 95: intervalo de confianza del 95%.

Tabla 3. Caries según duración de la lactancia materna (odds ratio sin ajustar)
Duración de la lactancia materna	Odds ratio	p	IC 95
1-3 meses	0,93	0,911	0,25 a 3,4
3-6 meses	0,76	0,635	0,25 a 2,32
6-9 meses	0,38	0,245	0,07 a 1,93
9-12 meses	1,97	0,219	0,67 a 5,78
>12 meses	2,6	0,045	1,02 a 6,61

Tras ajustar por edad, sexo, raza, edad de la madre, ingesta calórica total y adecuación a dieta mediterránea no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la prevalencia de caries dependiendo de si los participantes habían sido lactados o no (comparando LA con cualquier duración de LM), con una OR global de 1,17 (IC 95: 0,45 a 3,03).

Para el análisis por subgrupos dividimos nuestra muestra en tres grupos: LA o LM menos de un mes (N = 59), LM de 1 a 12 meses (N = 195) o LM más de 12 meses (N = 81). Utilizando el primer grupo como categoría de referencia observamos un menor riesgo de caries en el grupo LM menos de 12 meses y mayor en el grupo LM más de 12 meses, aunque las diferencias no eran estadísticamente significativas.

Considerando solo la lactancia por encima o por debajo de los 12 meses encontramos una OR de 2,88 (IC 95: 1,41 a 5,89; p = 0,004) para la LM de más de 12 meses (Tabla 3). Incluyendo los niños no lactados (LA) en el grupo de referencia, la fuerza de la asociación era mayor, con una OR de 2,75 (IC 95: 1,39 a 5,44; p = 0,003) (Tabla 4).

IC 95: intervalo de confianza al 95%.

Tabla 4. Caries en grupo “lactancia materna más de 12 meses” comparado con el de “lactancia artificial” (odds ratio ajustada)
Lactancia materna	Odds ratio	p	IC 95
Lactancia materna <12 meses	1,25	0,658	0,46 a 3,41
Lactancia materna >12 meses	2,89	0,004	1,41 a 5,89

Entre las variables de ajuste hemos identificado algunos factores de confusión que contribuyen a aumentar el riesgo de caries como la edad (OR: 2,13; IC 95: 1,38 a 3,30; p = 0,001) y el sexo femenino (OR: 2,23; IC 95: 1,14 a 4,39; p = 0,019), a lo que no podemos dar gran valor, ya que esta relación no ha sido descrita en la literatura científica. No se ha encontrado asociación entre el riesgo de caries y los conocimientos nutricionales y actitudes dietéticas de los padres, la ingesta energética total, ni la ingesta total de azúcar (Tabla 5). Una mayor adhesión a la dieta mediterránea tuvo un efecto beneficioso, con significación marginal.

Tabla 5. Caries en el grupo “lactancia materna menos de 12 meses” comparado con resto (incluyendo lactancia artificial) y ajustes (odds ratio ajustada)
	Odds ratio	p > z	IC 95
Caries
Lactancia materna >12 m	2,76	0,003	1,40-5,45
Edad	2,13	0,001	1,38-3,30
Sexo	2,24	0,019	1,14-4,39
Raza	2,38	0,138	0,76-7,48
Conocimientos nutricionales de los padres
Escasos	0,52	0,122	0,23-1,19
Medios-altos	0,94	0,907	0,34-2,62
Actitudes de los padres
Inadecuadas	2,01	0,279	0,57-7,10
Adecuadas	1,92	0,305	0,55-6,65
Kidmed (adherencia)
Baja	0,55	0,243	0,20-1,50
Media alta	0,45	0,161	0,15-1,37
Ingesta energética (kcal)
Baja	0,54	0,151	0,24-1,25
Media-alta	0,95	0,896	0,42-2,15
Ingesta total de azúcar
Alta	1,17	0,705	0,52-2,66
Media-baja	1,67	0,243	0,71-3,96

DISCUSIÓN

En este estudio encontramos que la LM durante menos de 12 meses se asociaba a una menor prevalencia de caries, mientras la LM durante más de 12 se relacionaba con un aumento de la prevalencia.

El mecanismo fisiopatológico que podría explicar esta asociación es la gran frecuencia de tomas que suelen tener los niños lactados al pecho, sobre todo por la noche, momento en el que es más difícil limpiar los dientes y la circulación de saliva es menor. De hecho, Tham definió un aumento del riesgo de caries más importante en los niños que mantenían LM frecuente o nocturna a partir del año¹⁷. Otros autores mantienen que la predisposición a desarrollar caries se relaciona con factores genéticos o ambientales que nada tienen que ver con la LM²⁶. Recientes estudios defienden que la colonización por Streptococcus mutans es la responsable del desarrollo de caries^27,28. Otra posible explicación es la potencial cariogenicidad de la leche humana (mayor que la leche de vaca, pero menor que la fórmula láctea artificial), dado que la alta concentración de lactosa en contacto con el diente al empezar a fermentarse produce descenso de pH en la placa dental²⁹. Aunque estudios in vitro han mostrado que la leche materna no produce descenso de pH en contacto con los dientes, descenso que sí es producido por la sacarosa³⁰.

Está claro que la caries es una enfermedad multifactorial y que es importante controlar los factores que predisponen a ella, al menos los más importantes. En una reciente revisión sistemática y metanálisis publicada en 2019 (Kirthiga et al.) se analizan 123 factores relacionados con la caries y concluyen que son los defectos del esmalte, la presencia de otras caries y la colonización por Streptococcus mutans los factores más sólidamente asociados al desarrollo de caries³¹. Tampoco se ha visto relación entre el sobrepeso/obesidad y la caries^32,33. Según una revisión sistemática reciente³⁴, la recomendación de restringir los alimentos y bebidas con azúcares libres antes de acostarse, si bien se basa en una premisa fisiológica sólida, solo está respaldada por evidencia publicada de muy baja calidad. Nuestros resultados coinciden con esta recomendación, ya que no hemos encontrado una asociación significativa entre la ingesta total de azúcares y el riesgo de caries.

Tradicionalmente se ha recomendado limpiar los dientes caducos solo con agua o con pasta dental sin flúor por el riesgo de fluorosis en niños pequeños. Por otra parte, está demostrado que la aplicación de flúor en la superficie del esmalte puede inhibir la desmineralización del diente producida por bebidas lácteas³⁵ y que solo los dentífricos con concentraciones de 1000 ppm de flúor o más han probado ser eficaces en la reducción de caries³⁶. El riesgo de fluorosis al ingerir pasta dental con esas concentraciones de flúor y en la cantidad recomendada es mínimo³⁷. Es posible que nuestros resultados se deban a la confusión residual ya que no hemos podido tener en cuenta en nuestro análisis la higiene bucal de los niños.

Es necesario educar y concienciar a la población en una correcta higiene bucal desde edades tempranas. Según las recomendaciones actuales^38-44 durante los primeros seis años de vida los niños deben ser ayudados por sus padres en el cepillado, y la pasta dental a utilizar de 0 a 3 años de edad debe tener 1000 ppm de flúor (cantidad como un grano de arroz). A partir de los tres años de edad, la pasta dental debe contener entre 1000 a 1450 ppm (cantidad como un guisante) y a partir de los 6 años de edad 1450 ppm.

Alentar al cese de la LM por el motivo que sea desdice los beneficios de la LM prolongada, culpabiliza a las madres que eligen seguir amamantando más allá de los 12 meses y disuade a otras de continuar haciéndolo, dejando así de disfrutar de todos los beneficios que tiene la lactancia prolongada⁵.

Limitaciones y posibles sesgos

Los participantes de estudios de cohortes suelen ser participantes más conscientes y más cuidadosos con su salud, resultando en una muestra no representativa que puede limitar la generalización de los hallazgos. Sin embargo, el análisis de la asociación entre dos variables no precisa de representatividad de la muestra. Es más, algunos artículos han sugerido que la falta de representatividad puede ser una fortaleza de este tipo de estudios ya que los datos referidos por los participantes suelen ser más válidos⁴⁵.

La falta de significación estadística para algunas variables como la dieta mediterránea, puede deberse a un tamaño muestral insuficiente.

Por ser la información de carácter autorreferido, pudimos cometer un sesgo de información. Sin embargo, en caso de producirse, sería un sesgo de información no diferencial que desvía la medida de asociación hacia el valor nulo. Al recoger información retrospectiva, debemos tener en cuenta la posibilidad de un sesgo de memoria. Si los participantes que habían lactado durante más tiempo recordaban mejor las caries, nuestros análisis podrían haber resultado en una sobreestimación de la asociación entre la LM y la prevalencia de CDI.

Al ser este un estudio observacional, existe posibilidad de confusión residual por variables que no se hayan tenido en cuenta o no se hayan controlado adecuadamente.

CONCLUSIONES

Existe una relación positiva, estadísticamente significativa entre LM durante más de 12 meses y prevalencia de CDI. Sin embargo, la LM hasta 12 meses es un factor protector para la caries infantil. Son necesarios más estudios que ahonden en esta asociación y tengan en cuenta la higiene dental con pasta fluorada.

No encontramos ninguna asociación entre la ingesta energética total ni la de azúcares con la prevalencia de CDI. Nuestros resultados sugieren una asociación indirecta entre la adhesión a la dieta mediterránea y el riesgo de caries, aunque hace falta más investigación a este respecto.

A la espera de nuevos estudios que evalúen simultáneamente el riesgo de caries junto con tipo de lactancia, alimentación, hábitos de higiene oral y otros factores para determinar con mayor precisión los riesgos específicos, debemos insistir en la importancia de la higiene dental con pasta fluorada desde la erupción del primer diente. Teniendo en cuenta las consideraciones anteriores y dados los múltiples beneficios sobre la salud infantil y materna de la LM, debemos alentar a las familias a mantenerla tanto tiempo como madre e hijo deseen.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. Este trabajo recibió la beca Nestlé-AEPap en 2018; tanto la entidad financiadora (Nestlé) como la responsable de la beca (AEPap) no han tenido ninguna participación en la concepción, el diseño y el desarrollo del trabajo, ni en la redacción de este texto.

ABREVIATURAS

AEP: Asociación Española de Pediatría · CDI: caries dental infantil · DE: desviación estándar · IMC: índice de masa corporal · LA: lactancia artificial · LM: lactancia materna · OMS: Organización Mundial de la Salud · OR: odds ratio · ppm: partes por millón · RR: riesgo relativo.

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