Prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños de una localidad urbana

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es una condición crónica que comienza en la infancia. Es un trastorno de origen neurobiológico, resultado de una compleja interacción de factores genéticos y ambientales pre-, peri- o posnatales que llevan a una alteración de la neurotransmisión dopaminérgica¹ y que se compone de un patrón persistente de conductas de hiperactividad, impulsividad o falta de atención.

Este patrón de conducta es más frecuente y grave de lo que correspondería en relación a la normalidad para la edad del niño, lo que provoca un deterioro funcional significativo en el rendimiento escolar o laboral y en las actividades de la vida diaria² (relaciones sociales y relaciones con la familia).

Este deterioro, en la mayoría de los casos, es persistente y se mantiene significativamente estable a lo largo del tiempo y, en un porcentaje no despreciable, continúa en la etapa adulta. Sin embargo, los síntomas de TDAH son comunes a la población general y se representan como un continuo (en el cual los límites de la normalidad se establecen de una forma relativamente arbitraria), de modo que podríamos decir que se trata de los extremos de un comportamiento normal. Por tanto, no es la presencia del síntoma en sí (inatención, hiperactividad, impulsividad) lo que determina la disfuncionalidad, sino la intensidad y la frecuencia con la que se presenta respecto a la edad de desarrollo del niño y a su contexto y, sobre todo, la repercusión que tiene en el funcionamiento diario del individuo. A todo esto hay que añadir que existen muchos otros trastornos o enfermedades, tanto médicas como psíquicas o del comportamiento, que se pueden presentar con los síntomas del TDAH. Existe, por tanto, una gran controversia en la comunidad científica sobre las dimensiones reales de este trastorno.

En la actualidad se admite que el TDAH es la patología neurocomportamental infantil y juvenil más frecuente¹ y presenta una alta prevalencia a nivel mundial. Polanczyk realizó un metaanálisis en 2007 sobre estudios realizados en diversos países, utilizando los criterios diagnósticos del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 4.ª edición (DSM-IV), y evidenció que el TDAH afecta a alrededor del 5% de los escolares³. El mismo autor concluye en un posterior metaanálisis (2014) que se pueden confirmar los resultados anteriores⁴.

En diversos estudios también se han descrito altas tasas de prevalencia, con cifras tan elevadas como del 17%⁵. Este aumento de casos, sobre todo en EE. UU., origina la duda de si es posible que se esté produciendo un sobrediagnóstico de este trastorno. En España, utilizando los criterios diagnósticos del DSM-IV, dos recientes estudios encuentran prevalencias entre el 4,7% y el 6,6%. Asimismo, a través de una revisión sistemática y metaanálisis de 14 estudios, que incluían un total de 13 023 niños y adolescentes, se ha estimado una prevalencia global del 6,8% en nuestro país, siendo mayor en varones que en mujeres^7-10.

La variabilidad en las estimaciones de prevalencia del TDAH se explica principalmente por las características metodológicas de los estudios. Este incremento de los casos de TDAH en las consultas pediátricas puede explicarse en función de diversos factores^2-11: 1) un mayor conocimiento del trastorno por parte de los profesionales que lo atienden, así como un reconocimiento y detección de forma más precoz; 2) una mejora de la información que reciben los padres de estos niños, y 3) un sobrediagnóstico de TDAH a niños que no lo son, debido a que los instrumentos de diagnóstico no son totalmente eficaces.

Aun así, en las últimas tres décadas no ha habido ninguna evidencia que sugiera un aumento en el número de niños que cumplen con los criterios para el diagnóstico del TDAH cuando se siguen los procedimientos de diagnóstico normalizados^3-6.

Dicha controversia y diversidad de opiniones dificulta el diagnóstico del TDAH, por lo que hoy en día continúa sin existir ninguna prueba diagnóstica patognomónica y los criterios diagnósticos definitorios se siguen debatiendo¹¹.

Objetivos

En este trabajo se plantea la hipótesis de que la prevalencia de este trastorno en niños entre 6 y 14 años, en el centro de salud Cerro del Aire (Majadahonda, Madrid, España), está alrededor del 5%, tal como refleja la mayoría de la bibliografía consultada.

Como objetivo principal se estimará la prevalencia de TDAH en la población infantil adscrita al citado centro. Además, como objetivos secundarios se plantean describir las características sociodemográficas de los niños con diagnóstico de TDAH, el motivo de la primera consulta (problemas escolares, de comportamiento o aprendizaje), la especialidad del profesional que diagnosticó y realiza el seguimiento de estos pacientes (pediatra de Atención Primaria, neuropediatra o psiquiatra), los criterios diagnósticos utilizados (DSM-IV, Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª edición [CIE-9], estudios psicopedagógicos), el tipo de tratamiento prescrito (farmacológico y/o psicopedagógico), la aparición de efectos secundarios derivados de estos tratamientos, así como la comorbilidad con otros trastornos.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo transversal realizado mediante la revisión de historias clínicas de pacientes pediátricos. Ámbito geográfico: zona urbana de nivel socioeconómico medio-alto, Majadahonda (Madrid, España). Periodo de estudio: marzo de 2016.

Población de estudio:

• Criterios de inclusión: todos los niños entre 6 y 14 años adscritos a los cupos de Pediatría del centro de salud Cerro del Aire de Majadahonda (4747 niños).
• Criterios de exclusión: no se contemplan.

Variables:

1. Edad: cuantitativa continua.
2. Sexo: cualitativa dicotómica (hombre o mujer).
3. Presencia de TDAH: cualitativa dicotómica (sí o no). Se considera TDAH si aparecen en la historia clínica alguna de las siguientes codificaciones diagnósticas: P20, disminución de atención; P21, hipercinético o hiperactivo; P22, alteración del comportamiento en niños; P23, alteración del comportamiento en adolescentes; P24, trastornos del aprendizaje, retraso escolar o retraso del aprendizaje.
4. Tipo de TDAH: cualitativa policotómica (atencional, con hiperactividad o combinado).
5. Motivo de consulta: cualitativa policotómica (trastorno del aprendizaje, hiperactividad, trastorno del comportamiento, trastorno del aprendizaje-comportamiento, todo o desconocido).
6. Antecedentes familiares: cualitativa policotómica (sí, no o no consta).
7. Especialista que diagnostica: cualitativa policotómica (pediatra, neuropediatra, psiquiatra o mixto).
8. Especialista que hace el seguimiento: cualitativa policotómica (pediatra, neuropediatra, psiquiatra o mixto).
9. Criterios diagnósticos: cualitativa policotómica (DSM-IV, CIE-9 o test psicopedagógico).
10. Edad al diagnóstico: cuantitativa continua.
11. Tipo de tratamiento: cualitativa policotómica (farmacológico, psicopedagógico o ambos).
12. Tipo de metilfedinato: cualitativa policotómica (Concerta^®, Medikinet^®, Rubifen^®, Equasym^® o varios secuenciales o combinados).
13. Efectos secundarios: cualitativa dicotómica (sí o no).
14. Tipo de efecto secundario: cualitativa policotómica (tics, trastorno del apetito, trastorno del sueño, ansiedad o trastornos cardiacos).
15. Comorbilidad: cualitativa dicotómica (sí o no).
16. Tipo de comorbilidad: cualitativa policotómica (retraso mental, trastorno del espectro autista, ansiedad, síndrome oposicionista, trastorno del aprendizaje, síndrome oposicionista más trastorno aprendizaje u otros).

Método de recogida de datos: como herramienta de búsqueda para obtener el listado de la población de estudio se ha utilizado el programa informático de Atención Primaria ConsultaWeb. Posteriormente se ha realizado la revisión de cada historia clínica en conjunto con la pediatra responsable de cada paciente.

RESULTADOS

El centro de salud Cerro del Aire tiene una población pediátrica adscrita de 4747 niños de 6 a 14 años. Tras la revisión de las historias clínicas se han encontrado 108 niños diagnosticados de TDAH, con una prevalencia de 2,28% (por debajo de la prevalencia del 5% referenciado en la mayoría de los estudios revisados, p = 0,000), de los cuales el 23,15% son niñas y el 76,85% niños.

Con respecto a la edad del diagnóstico, la edad media a la que se diagnostica este trastorno es 7,89, siendo la moda los seis años. La frecuencia por edades se muestra en la Fig. 1. El porcentaje de pacientes con TDHA según el motivo de consulta se muestra en la Fig. 2.

Figura 1. Prevalencia del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la población estudiada, según edad (porcentaje)

Figura 2. Motivos de consulta

En lo relativo a los antecedentes familiares, la recogida de datos muestra una clara predominancia de pacientes en los que no constan los antecedentes en las historias (80,56%). Constan antecedentes familiares de TDAH en el 18,52% de los casos.

Respecto al tipo de TDAH que presentan los sujetos de la muestra, cabe destacar una predominancia del tipo combinado en el 49% de los casos, estableciéndose las siguientes proporciones: déficit de atención en el 34,26% e hiperactividad en el 16,67%.

En lo relativo a los especialistas que realizan el diagnóstico y el seguimiento del trastorno, los datos recogidos se muestran en la Fig. 3. En la Fig. 4 quedan reflejados los datos obtenidos según el criterio diagnóstico utilizado.

Figura 3. Tipo de especialistas encargados de la atención a los pacientes con trastornos por déficit de atención con hiperactividad

Figura 4. Criterio para el diagnóstico del trastorno por déficit de atención con hiperactividad

Los tratamientos aplicados a los pacientes pueden implicar el uso de fármacos u otro tipo de terapias y se muestran en la Fig. 5, así como los distintos tipos de fármacos utilizados. En la Fig. 6 se muestra la distribución de los distintos tipos de metilfenidato utilizados. Los pacientes tratados con medicamentos presentaron efectos secundarios en el 25,25% de los casos y fueron trastornos del apetito (40%), alteraciones del sueño (24%), tics (20%), ansiedad (12%) y cardiológicos (4%).

Figura 5. Tratamiento recibido por los pacientes con trastornos por déficit de atención con hiperactividad

Figura 6. Tipo de metilfenidatos usados en los pacientes con trastornos por déficit de atención con hiperactividad

La presencia o ausencia de comorbilidad se expone en la Fig. 7. En los pacientes que presentan comorbilidad (45,3%) se detectan las siguientes patologías o trastornos: trastornos del aprendizaje (27,12%), ansiedad (22%), síndrome oposicionista (15,56%), síndrome oposicionista con trastorno del aprendizaje (8,47%), trastorno del espectro autista (6,78%), retraso mental (6,78%) y otros (15%).

Figura 7. Comorbilidad asociada en los pacientes con trastornos por déficit de atención con hiperactividad

DISCUSIÓN

Los síntomas del TDAH tienen un gran impacto en el desarrollo del individuo e interfieren en su funcionamiento social, emocional y cognitivo, causando una importante morbilidad y disfunción no solo en el niño, sino también en el grupo de compañeros escolares y en su propia familia².

La alta prevalencia que han mostrado algunos estudios, con cifras tan elevadas como el 17%, deberían preocuparnos y ponernos en alerta sobre un posible sobrediagnóstico¹¹. Sin embargo, en este estudio se ha observado una prevalencia del 2,28%, que está por debajo de la media esperada según los datos de los últimos metaanálisis. Estaríamos en este caso más cerca del infradiagnóstico.

Para tratar de evitar estos problemas de sobre- o infradiagnóstico es importante recalcar la necesidad de conocer y utilizar mejor los diversos instrumentos de diagnóstico, haciendo hincapié en que el DSM-IV y las escalas de valoración del TDAH (Conners y EDAH) se basan solo en criterios categoriales preestablecidos. Son pruebas complementarias, pero no son diagnósticas de forma directa y por ello no deben sustituir en ningún caso a la observación clínica. En este estudio se ha observado que el 64,81% de los pacientes han sido diagnosticados utilizando conjuntamente diversos criterios: el DSM-IV es el criterio más utilizado con un 25%.

Por otra parte, es importante reseñar que se deben conocer los criterios de inclusión, pero también los de exclusión, dado que el diagnóstico diferencial de un posible TDAH es amplio y heterogéneo, con múltiples causas neurológicas, pediátricas y psicosociales. El diagnóstico debe realizarse siempre de forma rigurosa por un equipo multidisciplinar. Los datos de este estudio reflejan que solo el 0,93% de los niños son diagnosticados por un equipo multidisciplinar, predominando el diagnóstico por parte del neurólogo pediátrico (48,15%). El porcentaje de niños que son seguidos por varios especialistas es del 7,4%, siendo también en este caso el neuropediatra el especialista que continúa con el seguimiento de estos pacientes en un 50% de los casos.

En este estudio se ha observado que el tipo de trastorno predominante es el combinado, con un 49,07%; siendo este el más frecuente en los varones (en el 50,6% de los casos). Sin embargo, en las niñas el tipo de TDAH más diagnosticado es el atencional (en el 64% de los casos). Estos datos son similares a los que aparecen en diversas publicaciones^12,13.

El tratamiento del TDAH debe ser multimodal, incluyendo la participación coordinada de padres, profesores, terapeutas y médicos. Se debe llevar a cabo en el ámbito sanitario, aplicando intervenciones basadas en la evidencia científica que figuran en las guías de práctica clínica y de forma individualizada, es decir, adaptado al paciente (edad y necesidades del niño y su entorno). El tratamiento farmacológico está dirigido al control de los síntomas nucleares (inatención, hiperactividad e impulsividad) y el psicológico y psicopedagógico se centra en los problemas de conducta y aprendizaje consecuencia de estos síntomas¹⁴. En el estudio un 63,89% de los niños reciben tratamiento combinado con medicación y terapia psicopedagógica.

En España están aprobados para niños y adolescentes con TDAH los siguientes fármacos: estimulantes (metilfenidato y lisdexanfetamina) y no estimulantes (atomoxetina)¹⁵. Los efectos secundarios de estas medicaciones son generalmente leves y transitorios. En este estudio, un 88,88% de los niños recibe tratamiento con alguna de las variantes de metilfenidato, de los cuales un 25,25% presenta algún efecto secundario.

Según los datos publicados, hasta un 67% de los niños con TDAH presenta al menos un trastorno psiquiátrico o del neurodesarrollo, a diferencia de los niños sin este diagnóstico, los cuales solo padecen trastornos de este tipo en un 11%. Además, la comorbilidad muchas veces es múltiple¹⁶. En este trabajo un 45,37% de los niños presentan alguna comorbilidad, principalmente trastornos del aprendizaje (27,12%).

CONCLUSIONES

La prevalencia observada es inferior a la referida en otros estudios, pero debemos tener en cuenta los sesgos que presenta este trabajo, entre ellos el nivel socioeconómico medio-alto de la zona estudiada, lo que conlleva que un porcentaje de los niños, aunque aparecen diagnosticados en sus historias clínicas, no acudan y no estén seguidos por los profesionales de la sanidad pública. Tampoco existe en el sistema de registro del programa informático AP-Madrid^® una codificación diagnóstica específica para este trastorno. Cada profesional registra el diagnóstico en función del motivo de la primera consulta, sin modificarlo a posteriori.

Al no existir un protocolo de diagnóstico y seguimiento de este trastorno en Atención Primaria, los registros son muy heterogéneos, lo que dificulta la extracción de datos.

Se puede observar una mayoría de niños diagnosticados y seguidos por neuropediatras, probablemente en relación con el tipo de población estudiada y las infraestructuras privadas existentes en la zona geográfica, unido con la escasa disponibilidad de los servicios de Salud Mental públicos. Aunque no es despreciable el porcentaje de niños diagnosticados y seguidos por los pediatras de Atención Primaria (aproximadamente un 28%), es un dato importante ya que en nuestro país no hay suficientes neuropediatras ni psiquiatras infantojuveniles para el volumen de pacientes con TDAH.

CONSIDERACIONES ÉTICAS Y LEGALES

En las bases de datos no se ha incluido información que pueda identificar directa o indirectamente a los participantes en el estudio. Con ello, se respetan las normas internacionales de protección de datos, así como la legislación española vigente (Ley Orgánica 15/1999 del 13/12/99 de Protección de Datos de Carácter Personal, BOE 298 de 14/12/99). Se ha respetado la autonomía del paciente sobre investigación en humanos (Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica). Los investigadores responsables garantizan la seguridad de las bases de datos, que no podrán ser utilizadas para otro fin que el señalado en el apartado de objetivos específicos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

CIE-9: Clasificación Internacional de Enfermedades, 9.ª edición • DSM-IV: Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (Diagnostic and statistical manual of mental disorders), 4.ª edición • TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

AGRADECIMIENTOS

En primer lugar, agradecer al equipo de Pediatría del Centro de Salud Cerro del Aire, Carmen Ramos Ramos, Rosa Duque Ortega, Susana Domínguez García-Cano, Cristina Fresno Calle, Nieves Lobato Gómez y María Isabel González Marcos, su colaboración en la recogida de datos de sus pacientes. A Luisa Cabello Ballesteros, técnico de salud de la Dirección Asistencial Noroeste, por su disposición y ayuda durante toda la elaboración del trabajo. A Antonio Martínez de Coca, por su paciencia y ayuda con este trabajo y durante los últimos tres años de carrera. Y, por último, a mis padres… por la vida.

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