Hematocolpos secundario a himen imperforado. Causa infrecuente de masa abdominal

INTRODUCCIÓN

El himen (del griego ύµήν “membrana”)¹ es un vestigio membranoso que deriva de una invaginación de la pared posterior del seno urogenital, y representa el límite entre el bulbo sinovaginal (placa vaginal) y el seno urogenital (Fig. 1). Normalmente se perfora durante las últimas etapas del desarrollo embrionario; si no hay perforación, se denomina himen imperforado².

El himen imperforado no suele causar síntomas hasta la pubertad, cuando se diagnostica por ciclos menstruales dolorosos sin hemorragia genital (criptomenorrea). Rara vez se detecta en el periodo fetal y neonatal dando lugar a un hidrocolpos por acúmulo de secreciones vaginales de tipo mucoide debido a los estrógenos maternos³.

Se presenta un caso y se plantea el diagnóstico diferencial de una masa abdominal en niñas adolescentes.

CASO CLÍNICO

Niña de 14 años que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro de salud acompañada de su madre, por presentar una masa en abdomen, sin saber precisar desde cuándo la tiene. Según cuenta la madre, ha acudido a Urgencias en varias ocasiones por dolor abdominal que cedió con analgésicos.

No refería fiebre, vómitos o molestias urinarias. Entre sus antecedentes personales destaca una criptomenorrea y estreñimiento habitual. Al explorar el abdomen se observó una tumoración en el hipogastrio que en la palpación se nota blanda, redondeada, no adherida y no dolorosa; desarrollo de caracteres sexuales secundarios estadio IV-V de Tanner. No se exploraron los genitales ni se hizo tacto rectal. Se derivó a Urgencias del hospital de referencia para hacer una valoración por el ginecólogo. A continuación se le hizo una analítica, que fue normal, un test de embarazo, un sondaje vesical, tras el cual persistía la tumoración, y una ecografia pélvica donde se vio una voluminosa lesión quística que ocupaba el hipogastrio por detrás de la vejiga y desplazando el útero cranealmente. Se demuestra continuidad con el cérvix, resultando compatible con hematocolpos; no se visualizó ninguna otra malformación genitourinaria asociada (Fig. 2).

Se le practicó una incisión en cruz del himen para evacuar la sangre acumulada. A las 24 horas fue dada de alta, evolucionando favorablemente. Actualmente tiene unas menstruaciones moderadamente dolorosas y regulares.

DISCUSIÓN

El himen imperforado, aunque es la malformación congénita más frecuente de la vagina, es poco común, ya que se observa en el 0,1% de los recién nacidos del sexo femenino; su verdadera incidencia es difícil de precisar. La edad media de presentación está en 14,8 años⁴. Suele presentarse de manera esporádica, aunque hay descritos casos familiares en la bibliografía⁵. Puede asociarse con diversas malformaciones genitourinarias: vaginales (hemivagina, agenesia vaginal, septo transverso), uterinas (hemiútero) y urinarias (agenesia renoureteral, duplicaciones ureterales, riñones en herradura); digestivas, vertebrales y anorrectales⁴.

En nuestra paciente no se asoció con ninguna otra malformación, como pudo confirmarse con el estudio ecográfico. El motivo más frecuente de consulta es por dolor abdominal cíclico en adolescentes con criptomenorrea o por una masa en el hipogastrio, como ocurrió en este caso. Otros signos y síntomas clínicos descritos en función de la estructura afectada son: retención aguda de orina, infección urinaria, disuria o hidronefrosis bilateral por compresión de uretra y uréteres, estreñimiento por compresión de recto y edemas en las extremidades inferiores por compresión de las venas iliacas^4,6.

El diagnóstico de sospecha puede realizarse en Atención Primaria explorando los genitales, donde se observaría un himen tenso y de color azulado debido a las secreciones retenidas, o haciendo un tacto rectal, en el que se palparía un tumor elástico que corresponde a la vagina; en nuestra paciente no se hizo ninguna de estas exploraciones. El diagnóstico definitivo lo proporcionó la ecografía pélvica que, además, permitió descartar otras malformaciones asociadas^7,8. Cuando lo anterior no es posible, se puede realizar una ecografía transperineal o transrectal y también una resonancia magnética o una tomografia computarizada⁸ para casos más complicados. La analítica que se le hizo a la paciente no aportó ningún dato al diagnóstico. Algunos autores han detectado un aumento de los marcadores tumorales Ca19-9 y Ca125. Estos marcadores pueden elevarse también en determinadas patologías benignas como el hematocolpos, la endometriosis, la fibrosis uterina y la enfermedad inflamatoria pélvica⁸.

El diagnóstico diferencial hay que hacerlo con otras patologías que cursan con una masa abdominal en niñas adolescentes, como el embarazo –poco probable en este caso, puesto que refería no haber tenido relaciones sexuales–, el quiste ovárico, el tumor ovárico y el neuroblastoma, entre las más frecuentes¹⁰.

Esta anomalía debe detectarse lo más tempranamente posible para evitar complicaciones producidas por el reflujo menstrual retrógrado a través de la vagina (hematocolpos), que puede aumentar y distender el útero (hematometra), las trompas de Falopio (hematosalpinx) y la cavidad peritoneal (hemoperitoneo), y porvocar endometriosis, adenosis vaginal, fibrosis y esterilidad².

El tratamiento consiste en una incisión central en cruz (himenectomía) sobre la membrana himenal para el drenaje de las secreciones acumuladas, colocando previamente una sonda de Foley para comprobar y proteger la permeabilidad uretral. Este fue el tratamiento que se hizo en el caso descrito. Otra alternativa es colocar un catéter de Foley durante dos semanas para dañar lo menos posible la estructura del himen. Hay autores que aconsejan la supresión menstrual con anticonceptivos orales durante 3-6 meses, después de la cirugía^2,4.

En todos los casos, el pronóstico es bueno con cualquiera de las técnicas mencionadas.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

BIBLIOGRAFÍA

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