Epidemiología de la historia de alergia a proteínas de la leche de vaca en niños mayores de un año de edad y su tolerancia

Introducción

La alergia a las proteínas de la leche de vaca (PLV) es frecuente, comienza en etapas tempranas de la vida, generalmente antes de los seis meses, y parece estar aumentando en los países desarrollados. Entre un 0,29 y un 5,3%^1-3 de los niños presenta alergia a las PLV, las cifras oscilan en función de la metodología diagnóstica y las edades estudiadas.

En España, los alimentos que producen alergia con más frecuencia en los niños son la leche, el huevo y el pescado⁴. Existen varios mecanismos en la producción de la alergia a las PLV: tipo I o hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, tipo II o de reacción citotóxica, tipo III o por complejos inmunes y tipo IV o reacción mediada por células.

Objetivos primarios

Conocer la prevalencia acumulada de alergia a las PLV IgE-mediada en niños mayores de un año; proporción de niños que alcanzan la tolerancia y edad a la que lo logran.

Objetivos secundarios

Investigar la presencia de factores predictores de tolerancia.

Material y métodos

Entre junio y diciembre de 2010 se revisaron las historias clínicas de 2805 niños de uno a 14 años pertenecientes al centro de salud Pintor Oliva en la ciudad de Palencia (España).

Se consideró como probable alergia a las PLV a los niños con clínica sospechosa (lesiones cutáneas del tipo urticaria o angioedema con manifestaciones digestivas o sin ellas). Para confirmar la alergia se realizaron pruebas epicutáneas con extractos de leche entera de vaca, alfa- y betaalbúmina en una concentración de 5 mg/ml, y caseína (10 mg/ml); la histamina (10 mg/dl) se utilizó como control positivo y el suero glucosalino como control negativo. La prueba es positiva cuando a los 15 minutos el diámetro del habón es mayor de 3 mm del control negativo. También se midió la IgE específica en suero para PLV y subclases, mediante enzimoinmunoanálisis fluorométrico (Inmuno CAP^® 250 Phadia), con resultado positivo si era mayor de 0,35 kU/l.

Se consideró que tenían alergia a las PLV IgE-mediada aquellos niños con clínica sugestiva y al menos un resultado positivo en las pruebas epicutáneas, y/o IgE específica en suero, y que mejoraron al retirar la leche de vaca y sus derivados.

Se excluyó a los niños que tenían intolerancia a las PLV no mediada por IgE, cuyos resultados para las pruebas anteriores fueron negativos. No se excluyeron a priori niños que tuvieran algún otro tipo de enfermedad digestiva.

Se realizó un estudio descriptivo mediante el programa estadístico G-Stat 2.0^®, las variables cualitativas se expresaron como porcentajes y test de chi cuadrado, las variables cuantitativas se estudiaron mediante el test de la t de Student. Se hizo regresión logística para el estudio multifactorial.

Resultados

De los 2805 niños menores de 14 años estudiados 66 (2,35%) fueron alérgicos a la PLV (mediada por IgE). El 42,4% eran niñas y el 57,6% varones, con una edad media de 6,97 años (± 3,9; rango: 1,2-13,8 años) y la siguiente distribución por edad fue: menores de tres años, el 16,9%; de tres a seis años, el 33,9%, y siete o más años, el 49,2%.

En cuanto al tipo de parto, el 78,5% procedía de parto eutócico, el 23% de cesárea y el 1,92% de parto instrumental.

Con respecto al tipo de lactancia, el 90,2% inició lactancia materna exclusiva; el 7,85%, mixta desde el nacimiento, y solo el 1,96%, artificial desde el inicio.

Presentaba antecedentes familiares de enfermedades atópicas el 34,43%; de ellos, el familiar más frecuentemente afectado fue el padre (40,9%), en el 27,3% la madre, los hermanos en el 22,7% y ambos progenitores en el 9,1%. El 28,6% padecía más de un tipo de manifestación atópica, un 23,8% rinoconjuntivitis y otro 23,8% dermatitis atópica, asma el 19,5% y alergia alimentaria como única manifestación de la atopia solo ocurrió en un familiar (4,7%).

El 46,1% de los alérgicos a la PLV (30 de 66) tenía otra manifestación atópica: el 30%, asma; el 23,3%, dermatitis atópica; el 10%, rinoconjuntivitis polínica, y el 36,7%, dos o más manifestaciones. El 34,8% tenía procesos respiratorios (rinoconjuntivitis alérgica y/o asma), además de la alergia a las PLV. Ninguno padecía otra enfermedad digestiva o inmunológica. En la tabla 1 se reflejan las características de los niños con alergia a las PLV.

La edad media al diagnóstico fue 6,9 meses (± 5,79; rango: 1-36 meses), el 95% durante el primer año de vida. Excluyendo a los tres pacientes que empezaron la alergia a las PLV entre los 24 y los 33 meses, la edad media al diagnóstico fue 5,8 meses (± 2,3 meses).

Se realizaron pruebas alérgicas a neumoalérgenos a 16 pacientes mayores de seis años con manifestaciones respiratorias: fueron positivas en 13 (81,25%), y el polen de gramíneas, de forma aislada o asociado a otros, fue el alérgeno implicado con más frecuencia (61,25%).

El 30,8% presentaba alergia a otros alimentos: el 85,2%, al huevo; el 16,9%, a dos alimentos, y un 13,8%, a más de dos.

Con el tiempo, el 57,6% consiguió tolerar las PLV, a una edad media de 34,6 meses (± 21,61), con edades entre los nueve y los 84 meses; la mayoría lo logró antes de los tres años (69,7%). En la figura 1 se refleja la persistencia de la alergia a las PLV en función de la edad.

Ni en el análisis de regresión logística, ni al estudiar cada factor por separado, se encontró ningún factor asociado a la consecución de la tolerancia. En la tabla 2 se reflejan los factores estudiados en relación con alcanzar o no la tolerancia a las PLV.

Los niños que no padecían manifestaciones respiratorias de la atopia tendían a alcanzar la tolerancia antes (el 78,26% antes de los tres años) frente a los que sí la padecían (46,7%), pero no fue significativa (odds ratio [OR]: 4,1; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,99 a 16,98). Tampoco se encontró relación entre tener antecedentes familiares de atopia y alcanzar la tolerancia a los tres años o más (OR: 3,3; IC 95%: 0,7 a 13,8).

Discusión

La Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica⁵ define la hipersensibilidad a alimentos como una reacción adversa que causa síntomas reproducibles objetivamente tras la exposición a un alimento en dosis toleradas por sujetos normales. Las PLV son las primeras proteínas a las que se enfrentan los niños y su alergia constituye la forma de alergia alimentaria más frecuente en los primeros meses de vida, su inicio después de los dos años es excepcional.

La alergia a las PLV es un importante problema de salud y un motivo de preocupación continua de los padres, por la necesidad de seleccionar alimentos adecuados exentos de PLV, no siempre bien etiquetados. Quienes la padecen tienen mayor riesgo de presentar asma alérgica lo largo de la vida y sensibilización a múltiples antígenos, tanto alimentarios como respiratorios, y la posibilidad de presentar síntomas de gravedad, llegando incluso a poner en riesgo su vida.

Existe controversia sobre el posible aumento de la alergia a alimentos^6,7. La prevalencia real de la alergia a las PLV en la infancia es difícil de precisar, debido, entre otros factores, a la falta de uniformidad de los estudios y a los distintos mecanismos implicados^1-3. En este momento existe una gran confusión terminológica y es frecuente utilizar en la práctica diaria, e incluso en la literatura, términos semejantes (intolerancia) para referirse a entidades diferentes⁴.

La alergia a las PLV mediada por IgE es la forma mejor caracterizada por existir pruebas de laboratorio que hacen que el diagnóstico sea más preciso. Siempre que se observe mejoría con la retirada de las PLV no es necesaria la prueba de provocación para el diagnóstico inicial⁸.

Los niños con alergia a las PLV de este estudio fueron principalmente alimentados al pecho de forma exclusiva, incluso con mayor frecuencia que la población general de Castilla y León y los declarados por nuestro hospital de referencia (el 82,7 y el 72%, respectivamente)^9,10, dato que concuerda con otros estudios sobre alergia a las PLV en los que la mayoría de los pacientes habían sido alimentados al pecho de forma exclusiva⁸.

La prevalencia encontrada es superior a la de otros estudios^1,2, pero en rangos admitidos por la bibliografía⁴. La elevada prevalencia puede estar relacionada con la frecuencia con que se administran derivados de PLV en los primeros días de vida (73%), en la maternidad de nuestro hospital de referencia¹⁰. Se considera que la toma intermitente de pequeñas cantidades de PLV durante la lactancia materna es un factor desencadenante de la alergia IgE-mediada, ya que imposibilita la adquisición de tolerancia propiciada por la administración continuada, considerándose las pequeñas tomas ofrecidas ocasionalmente en la maternidad o en los primeros días de vida como factores de riesgo para la aparición de la alergia a las PLV.

El 30,8% presenta alergia a otros alimentos, el 16,9% tenía alergia a dos alimentos y un 13,8% a más de dos. Esto ocasiona grandes restricciones dietéticas y dificultad para su alimentación, y conduce a que estos niños no puedan integrarse con normalidad en distintas actividades, como comedores escolares, campamentos, etc.

De los niños con manifestaciones respiratorias de atopia, el 81,25% estaba sensibilizado a neumoalérgenos, característica de la marcha atópica.

La edad media al diagnóstico fue algo mayor que la descrita por Martorell, pero el 95% se diagnosticó en el primer año de vida⁸.

El factor de riesgo principal para presentar alergia a las PLV es la carga atópica familiar. En nuestro estudio, la presencia de antecedentes familiares de atopia fue inferior a la reflejada en otros^8,11.

El porcentaje de pacientes que presentaba más de una manifestación atópica fue similar a otros estudios¹².

El porcentaje que alcanzó tolerancia fue similar al encontrado por Dias¹³ en Portugal a los diez años, aunque en sus estudios no todos presentan alergia IgE-mediada, lo mismo ocurría con la muestra del estudio de Tikkanen¹².

En nuestro estudio existe una tendencia a que los niños con manifestaciones respiratorias de atopia (asma y/o rinoconjuntivitis) alcancen la tolerancia más tarde. En el estudio de Santos¹¹, los niños con alergia IgE-mediada o alergia a múltiples alimentos, si alcanzaban la tolerancia lo hacían siempre después de los dos años. Parece que la atopia en sí misma es un factor de riesgo para la prolongación de la alergia a las PLV, mientras que los niños que presentan intolerancia a las PLV parecen recuperarse antes.

Haciendo una estimación de las necesidades medias al mes de hidrolizados en los menores de dos años, encontramos un gasto para el sistema de salud de 321,9 € por niño menor de dos años. Es necesario realizar un correcto diagnóstico y actuar sobre el único factor asociado a la aparición de la alergia a las PLV que resulta modificable: la administración de pequeñas cantidades de PLV en los primeros días de vida en niños que son amantados de forma natural.

Conclusiones

Encontramos una elevada prevalencia de alergia a las PLV IgE-mediada, que debe hacernos reflexionar sobre los factores asociados, sobre todo en aquellos en los que podemos intervenir; la probabilidad de alcanzar la tolerancia a las PLV disminuye con la edad, siendo máxima de los dos a los tres años de vida; después, la curva de persistencia de la alergia disminuye lentamente. Se necesita hacer un diagnóstico preciso, tanto para bienestar de los pacientes y sus familias, como para evitar gastos sanitarios innecesarios.

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CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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