Apoyo a la lactancia materna en una zona básica de salud; prevalencia y factores sociosanitarios relacionados

Introducción

Los profesionales de la salud que atendemos el embarazo y la infancia estamos cada vez más sensibilizados frente al importante problema de salud pública que supone la baja tasa de amamantamiento, tanto en cuanto al inicio como por lo que se refiere a la duración de la misma. Se ha llamado la nueva enfermedad del siglo xx-xxi y, ciertamente, la rea­lidad española y mundial se caracteriza por el abandono progresivo de la lactancia materna (LM) a partir de la Segunda Guerra Mundial. Esta situación llevó a distintos organismos internacionales a realizar recomendaciones y planes de acción que se han ido sucediendo en las tres últimas décadas y paulatinamente han conseguido concienciar a la comunidad científica y a la sociedad de la necesidad de recuperar la cultura médica y social de la lactancia natural. La lactancia materna exclusiva (LME) hasta los seis meses de vida, y después complementada con otros alimentos adecuados y bien preparados, es la vía para conseguir un desarrollo, una salud y un crecimiento óptimos en el niño^1-3.

La formación teórica y práctica de los pediatras ha mejorado gracias al trabajo de excelentes profesionales, como el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría⁴, y grupos de trabajo como PrevInfad de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria⁵, que han puesto a nuestro alcance la información más relevante y actualizada, accesible desde cualquier consulta de Atención Primaria (AP), gracias a Internet, para incorporarla a nuestra práctica clínica⁶.

Como se ha demostrado durante los últimos años, las intervenciones de promoción y apoyo a la LM realizadas desde AP han sido efectivas para aumentar la duración tanto a corto como a largo plazo. Los resultados mejoran si se combinan actuaciones pre- y postparto e intervienen distintos profesionales^7-10. Así pues, decidimos instaurar la visita prenatal en el tercer trimestre de la gestación, realizada por el pediatra, acción recomendada por PrevInfad desde el año 2003¹¹, aunque no estuviera incluida en nuestra cartera de servicios. Se entregó material escrito al finalizar la entrevista (disponible en www.aeped.es/comite-lactancia-materna) y se animó a solicitar cita precoz, si surgían dificultades tras el alta hospitalaria, con la enfermera de Pediatría, que habitualmente realiza la primera visita de acogida a los 5-7 días. El equipo materno-infantil está formado por dos pediatras, dos enfermeras y una matrona (compartida con otro centro) que realiza la preparación al parto, posterior visita de seguimiento en el puerperio y sesiones de masaje infantil que servían como un verdadero taller de lactancia. Además, contamos con la colaboración de un grupo de apoyo local¹², con sede en nuestro propio centro de salud. Nuestro objetivo era valorar la duración del amamantamiento en nuestro medio y conocer los factores sociosanitarios asociados para mejorar la salud materno-infantil. Al no disponer de un sistema oficial de monitorización que nos permitiera registrar y recuperar los datos de prevalencia de la LM, acordamos utilizar la clasificación internacional de enfermedades CIE-9, que es la que incorpora nuestro programa Abucasis de la Agència Valenciana de Salut (AVS) y, aprovechando la posibilidad que ofrece el sistema de personalizar diagnósticos, escogimos tres de ellos y se los atribuimos al lactante según fuera su alimentación: LM completa (LMC), mixta o ­parcial (LMP) y artificial (LA), para facilitarnos el seguimiento y la recogida posterior de datos.

Material y métodos

Estudio descriptivo, longitudinal y prospectivo sobre la prevalencia de la LM, su inicio y su duración, y la valoración de factores que pueden influir sobre ella, con seguimiento hasta los 15 meses de vida. Se trata de un estudio observacional y, aunque se ha realizado un análisis bivariante, nos hemos apoyado en otros que realizan análisis multivariante^13-15.

La población objeto de estudio incluyó a todos los nacidos entre el 1 de abril de 2007 y el 31 de marzo de 2009 asignados al centro de salud Gran Vía de Castellón. Fueron 361 niños, distribuidos en dos cupos de Pediatría. Nuestro centro, situado en una zona de expansión de la ciudad, capital de provincia de unos 180 000 habitantes, atiende a una población de 11 000 usuarios, población activa joven en su mayoría, como refleja el predominio de la franja de edad entre 30 y 35 años en la pirámide poblacional.

La recogida de datos para el estudio la realizó mediante encuesta presencial (tabla 1) la enfermera de Pediatría durante el control de salud de los seis meses. A las madres que seguían amamantando se les preguntó en el control del año hasta qué mes habían continuado con la LM y se repitió la misma pregunta a las que continuaban en el control de los 15 meses.

Las pediatras revisaron los datos de la historia clínica informatizada utilizando el sistema de monitorización ideado ad hoc para confrontar los datos. Se escogió siempre el dato de menor edad de abandono de la LM.

A las madres que habían optado por dar LA en la maternidad no se las interrogó sobre las cuestiones que no eran pertinentes (últimas cinco preguntas) para evitar que se sintieran culpabilizadas. Las variables 15 y 16 son reiterativas como control de veracidad de la respuesta de la madre.

Adoptamos los indicadores de LM de la Organización Mundial de la Salud (OMS)¹⁶: LMC cuando el bebé era alimentado exclusivamente con leche materna (con o sin pequeñas cantidades de otros líquidos no lácteos, agua o infusiones), incluyendo así tanto la LME como la predominante. Clasificamos dentro del grupo LA a los lactantes que recibían alimentación con fórmulas lácteas, pero que no recibían leche materna, independientemente de si recibían cualquier otro alimento. Aquellos niños que recibían simultá­nea­mente leche materna y leche artificial con o sin otros alimentos fueron clasificados en el grupo de LMP.

Los datos se recogieron en programa Excel^® y se utilizaron estadísticos descriptivos: media, desviación estándar, intervalos de frecuencias; y análisis estadístico: odds ratio (OR) con su intervalo de confianza (IC 95%), test chi-cuadrado para variables cualitativas, y t de Student para variables cuantitativas.

Resultados

Descripción de la muestra

Se completaron 335 encuestas, correspondientes al 92,8% de la población asignada. Las pérdidas fueron escasas, solo 26 niños: unos por no utilizar el sistema sanitario público pese a tener su domicilio en nuestra zona básica de salud (posibles usuarios de aseguradoras privadas), y otros por cambio de domicilio antes de los 15 meses (algunos de ellos inmigrantes que han regresado a su país de origen).

La edad de las madres osciló entre los 17 y los 43 años, con una media de 30,9 años. El 26,9% de las madres era de origen extranjero; el 25% había cursado estudios primarios; el 47,5%, secundarios, y el 27,5% tenía formación universitaria. El 60,6% tenía un trabajo remunerado fuera de casa. El 26,6% declaró fumar habitualmente. El 91,6% de las entrevistadas refería haber recibido información sobre los beneficios de la LM antes del parto y el 71,3% había sido amamantado por sus madres (actuales abuelas).

Los lactantes varones fueron un 49,5% y las niñas un 50,5%. Los nacimientos por cesárea supusieron el 26,3% del total. La media de peso al nacer fue de 3182 g. Los de peso bajo representaron un 9,5% de la muestra y un 5% fueron macrosómicos, de más de 4 kg.

La estancia media en el hospital fue de cuatro días y la moda tres días.

Un 18,8% había decidido alimentar a su hijo con sucedáneos y el 81,2% inició LM. De estas, el 69,8% se puso al bebé al pecho antes de los 30 minutos de vida, el 16,9% entre los 30 minutos y las cuatro horas, y el 13,2% transcurridas más de cuatro horas desde el nacimiento. Un 34,8% de los bebés amamantados recibió agua o suero glucosado en la maternidad.

Lactancia materna

Un 81,2% de las madres inició lactancia natural tras el parto. En cuanto a la prevalencia del amamantamiento (tabla 2), al mes vida un 65,1% de los lactantes tomaba LMC, este porcentaje se redujo al 55,2% a los tres meses y al 40% a los seis meses.

A los 15 meses de vida, un 16,7% de los niños se mantenía con LM (figura 1).

Al comparar el grupo de lactantes que al mes de vida recibía LMC respecto a los otros dos tipos de alimentación, las variables con diferencias que resultan estadísticamente significativas (tabla 3) respecto a la madre son el trabajo remunerado, el hábito tabáquico y la experiencia de haber sido amamantada; respecto a los datos perinatales, hay diferencias estadísticamente significativas en el peso del recién nacido (RN), el tipo de parto, ofrecer o no suero glucosado en la maternidad y el inicio precoz o tardío del amamantamiento. En general, se observa una mayor contribución en las variables situadas en el eje negativo: madre fumadora, madre que no fue amamantada, haber recibido suero glucosado o agua en la maternidad y realizar la primera toma al pecho después de las cuatro horas de vida.

Realizando el mismo estudio comparativo a los lactantes que a los seis meses de vida recibían LMC, respecto a los que reciben LMP o LA, vemos que siguen existiendo diferencias significativas, al igual que en el primer mes de vida, en las siguientes variables (tabla 4): hábito tabáquico de la madre, experiencia de haber sido amamantada, peso del RN, ofrecer suero en la maternidad y tiempo de inicio del amamantamiento. Un dato que varía es que, a los seis meses, entre las mujeres que amantan a sus hijos predominan las que tienen estudios universitarios, con diferencia estadísticamente significativa. Sin embargo, no hay diferencias entre las madres que trabajan fuera de casa o no, ni entre las que han tenido parto vaginal o cesárea.

Madres inmigrantes

De las madres entrevistadas, un 26,9% es inmigrante (n = 90), en su mayoría proceden de Rumanía (n = 46), seguido de América latina (n = 18), países del norte de África (n = 14), África subsahariana (n = 9), y otros.

La tabla 5 recoge las diferencias estadísticas encontradas entre mujeres españolas e inmigrantes en diversos factores analizados. Se evidencia que las madres inmigrantes son significativamente más jóvenes que las españolas, trabajan fuera de casa en menor medida y tienen un nivel de estudios inferior. Respecto a datos sanitarios, tienen menos partos por cesárea y alimentan con LMC a sus hijos en mayor proporción que las españolas un mes después del parto, pero esta diferencia ya no se observa a los seis meses de vida.

Discusión y conclusiones

La encuesta se realizó en el control de salud de los seis meses para conocer la prevalencia de LMC a esta edad como objetivo principal. Reconocemos el sesgo que puede haber al extraer datos de prevalencia intermedia al mes y a los tres meses de esta encuesta, confiando en lo que la madre recuerda o afirma y, para paliarlo en cierta medida, los pediatras contrastamos la información ofrecida por la madre con los diagnósticos adaptados para monitorizar la lactancia, tal y como hemos referido en la introducción.

No obstante, el dato de prevalencia al sexto mes se ha recogido cumpliendo los requisitos que la OMS aconseja para investigar en LM, basándose en los alimentos ingeridos las 24 horas previas.

Siguiendo la secuencia temporal desde el nacimiento, tenemos casi un 20% de madres que ya ha decidido no lactar. Para rebajar esta cifra se necesita, además del esfuerzo de los profesionales implicados, el apoyo decidido de la Administración a través de políticas informativas, laborales y sociales para generar un ambiente más proclive a la lactancia natural en la sociedad.

Del 81% que quiere amamantar, existe una parte que ya sale del hospital con lactancia mixta, pese a darse el alta cada vez más precoz. Pensamos que debería especificarse cuál ha sido el motivo para indicar el complemento, enseñar formas alternativas para no ofrecerlo con biberón y concertar una cita en AP en 24-48 horas, para retirarlo si ya no fuera necesario. Respecto a otras prácticas en la maternidad, se ha ido implantando la puesta al pecho precoz, como demuestra el dato positivo de un 70% de niños que la realizan en los primeros 30 minutos de vida, pero lamentablemente persisten rutinas contrarias a los estándares recomendados y aún se ofrece suero glucosado o agua a un tercio de los bebés que toman lactancia natural^17,18.

El porcentaje de cesáreas en nuestra serie es del 26,2%. Se ha demostrado que la cesárea dificulta el inicio de la lactancia¹⁹, pero parece difícil reducir este porcentaje habida cuenta del número cada vez mayor de embarazos de riesgo. Este grupo de madres tiene un alto riesgo de abandono precoz, probado por el dato de un 53% de LMC al mes en nacidos por cesárea frente al 67% de LMC entre los nacidos por parto natural. Esta diferencia ya no se encuentra a los seis meses. En la bibliografía hay alguna iniciativa aislada que intenta conseguir una “cesárea natural” para interferir lo mínimo con la lactancia²⁰, pero parece que, por ahora, estos intentos resultan meramente anecdóticos.

Durante las cuatro primeras semanas tenemos un 15% de abandonos. Es un periodo crítico y aquí es donde los profesionales de AP tenemos que realizar nuestra tarea sin ahorrar esfuerzos para apoyar a las madres, promover la lactancia y considerar cualquier consulta o duda sobre la lactancia como una verdadera urgencia no demorable. Nuestros datos al mes, 65% de LMC y otro 10% de LMP, se acercan a la media nacional publicada en la Encuesta Nacional de Salud en 2006²¹ (figura 2) y un poco por debajo del 69,6% de la media en la Comunidad Valenciana, pero aún bastante lejos de las cifras de Aragón, Navarra, País Vasco y Rioja, que rondan el 80%. No teníamos datos de prevalencia antes de iniciar la visita prenatal, así que no podemos constatar si ha sido efectiva en alguna medida, aunque creemos que todos los esfuerzos suman.

A los tres meses, los bebés con LMC son el 50%, en la misma línea de la media nacional y de nuestra comunidad, y a los seis meses encontramos un 40% de niños con LMC y un 10% adicional de LMP. Este dato, bastante superior al 25% de la media nacional y comparable a las cifras de las comunidades de prevalencias más altas (noreste de España), nos sorprende gratamente y pone de manifiesto el esfuerzo realizado por el equipo por aumentar la duración del amamantamiento²². Una circunstancia que pensamos que ha influido muy favorablemente es el hecho de contar con el Grupo de Apoyo “Mamare Castelló” creado en 2004 por personal no sanitario que realiza una encomiable labor en nuestra ciudad; se reúne semanalmente en las instalaciones de nuestro centro y realiza talleres quincenales, además de otras actividades divulgativas como una exposición fotográfica itinerante que recorre diferentes centro sanitarios y que albergó el nuestro durante el periodo de estudio. El grupo está abierto a todas las madres de la ciudad que deseen acudir pero, indudablemente, la accesibilidad para nuestra población es mayor y las buenas relaciones que mantenemos con el grupo hacen que se obtengan resultados más satisfactorios.

Una importante dificultad que encuentran las madres que desean lactar en exclusiva hasta el sexto mes es la duración de la baja maternal, que en España es de 16 semanas, con lo que escasamente alcanza al cuarto mes de vida del lactante. Esos meses han de afrontarse con mucho voluntarismo porque no es fácil ni habitual disponer de leche almacenada para cubrir todas las tomas que el bebé demanda mientras su madre está ausente. Aquí nos hemos adaptado a las necesidades y deseos de las madres y bastantes veces hemos recurrido a la introducción de sólidos no lácteos a partir del quinto mes.

A los 12 meses encontramos un 14,6% de niños cuya única fuente de lácteos es la LM y a los 15 meses tenemos un 10,4% de LM continuada.

Respecto a los factores estudiados relacionados con la lactancia, destacar que durante estos dos años la afluencia de población inmigrante a nuestra ciudad ha sido muy alta, como demuestra el hecho de tener más de un 27% de madres extranjeras. La incorporación de Rumanía y Bulgaria a la Unión Europea en 2007, con la apertura de fronteras, supuso una afluencia masiva a nuestra ciudad que ha sido tradicional destino de inmigración de Europa del Este. Por eso recogimos el país de origen junto con otros datos como edad de la madre, nivel de estudios, situación laboral, tabaquismo y experiencia de haber sido amamantada, para trazar un perfil sociosanitario de las madres. Los resultados que hemos obtenido indican que hay diferencias estadísticamente significativas en la edad, el trabajo remunerado y el antecedente de haber sido amamantadas por sus propias madres. Las madres inmigrantes son de media cuatro años más jóvenes, tienen menos trabajo remunerado y recibieron LM por sus madres en una proporción mucho más alta que las españolas. Estos dos últimos datos se comportan como importantes factores de riesgo para no iniciar la lactancia o abandonarla al mes del nacimiento. Las madres que trabajan y no recibieron pecho en su niñez dan menos de mamar y eso se comprueba tanto en las españolas como en las extranjeras. Entre estas, las cesáreas fueron bastante menos frecuentes, dato que no sabemos cómo interpretar, pues podría deberse a que son madres más jóvenes y quizás con menos problemas perinatales. En la literatura médica existen datos contradictorios respecto a la influencia del estatus so­cioeconómico sobre el fenómeno de la lactancia, unos encuentran que a medida que aumenta el grado de “culturización” la lactancia disminuye²³ (EE. UU.) y otros demuestran que cuanto mayor es el estatus socioeconómico más se favorece la lactancia²⁴. Nos ha parecido muy interesante la publicación sobre lactancia en Irán, donde hay una serie de provincias con diferente desarrollo económico y una implantación en el 100% de hospitales de la Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento (IHAN) y parece que, finalmente, donde los datos son mejores es en la comarca donde hay una importante tradición de amamantar²⁵. Esta circunstancia podría explicar por qué la población inmigrante da pecho con mayor frecuencia al mes de vida pero a los seis meses se comporta igual que la población autóctona.

El tabaquismo materno es un claro factor desfavorable para iniciar y mantener la LM; así pues, el hijo de madre fumadora tiene más morbilidad por exposición al humo del tabaco y por carecer de la protección de la leche materna^26,27. Este es otro grupo de madres de riesgo que debemos identificar y proponernos como objetivo conseguir que, aunque no puedan dejar de fumar, amamanten a sus bebés.

Respecto al trabajo fuera de casa, ya hemos comentado que las madres comienzan menos la lactancia pero, una vez establecida, la mantienen a los seis meses en igual medida que las que no trabajan. Las madres con estudios universitarios mantienen más tiempo la lactancia que las demás. Parece que madres de características socioculturales distintas se comportan de forma parecida frente al fenómeno de la lactancia.

Conclusiones

En nuestra zona básica de salud encontramos una prevalencia de LM similar a la media nacional al mes y a los tres meses, pero bastante superior a los seis meses de vida, lo cual atribuimos al trabajo conjunto de los profesionales de AP, maternidad y grupos de apoyo externos.

Los factores de riesgo para el abandono de la LM por parte de la madre han sido el tabaquismo y no haber sido amamantada en su infancia; este último hecho es reflejo de la pérdida de la cultura de la lactancia que afectó a la generación de las actuales abuelas y que puede compensarse incorporándolas a las actividades de promoción y apoyo durante el embarazo, el parto y las primeras semanas tras el nacimiento.

El tabaquismo es una adicción difícil de combatir, máxime si no se ha conseguido ya durante la gestación, pero estos niños necesitan aún más que otros los beneficios de la LM y nuestra obligación es poner todos los medios a nuestro alcance para que lo consigan.

Los factores de riesgo perinatales son el bajo peso al nacimiento, la puesta tardía al pecho y recibir complementos como agua o suero glucosado. Todos ellos pueden mejorarse desde las maternidades mediante una rigurosa aplicación de las prácticas y los estándares recomendados para el cuidado del RN.

La extensión fuera de las maternidades de la IHAN ha implicado a los centros de salud²⁸ en este proyecto, lo que nos afecta a todos y nos permite trabajar de una forma más sistemática, haciendo que nos sintamos parte de un proyecto global. Desde septiembre de 2009 se ha lanzado en España esta iniciativa, que incluye siete puntos, de los que hemos intentado aplicar el tercero (información a las madres previa al parto), el sexto (atmósfera receptiva a la madre que amamanta) y el séptimo (colaboración con los grupos de apoyo), y esperamos seguir avanzando para mejorar la salud de los niños y de toda la población.

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CONFLICTO DE INTERESES

 Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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