Seguimiento del prematuro/gran prematuro en Atención Primaria

Introducción

La prematuridad es uno de los principales problemas sanitarios de los países desarrollados, aunque por motivos no bien conocidos tenga menos visibilidad que otros problemas de salud. Entre un 8-10% de los nacimientos ocurren antes de la 37 semana de gestación y justifican el 75% de la mortalidad perinatal y el 50% de la discapacidad en la infancia. A pesar de todos los esfuerzos realizados en el ámbito clínico y de investigación, la frecuencia de la prematuridad se está incrementando. Entre los factores implicados se encuentran las técnicas de reproducción asistida¹, el incremento de la edad materna, ciertas condiciones laborales y situaciones de estrés. Además, recientemente se ha publicado que las mujeres que fueron prematuras presentan mayor riesgo de tener hijos prematuros².

Los avances terapéuticos en las unidades de cuidados intensivos neonatales han conseguido mejorar la supervivencia de los recién nacidos prematuros de muy bajo peso al nacer. El cambio en el manejo obstétrico y el avance en los cuidados perinatales, fundamentalmente el empleo de los corticoides prenatales³ y la administración del surfactante exógeno^4,5, han contribuido a un claro aumento de la supervivencia de los prematuros de muy bajo y de extremo bajo peso al nacer. Sin embargo, surge la preocupación de si este incremento en la supervivencia no conllevará un aumento de la discapacidad.

La tasa de supervivencia aislada no es el mejor indicador de calidad de una unidad neonatal, es fundamental considerar también la tasa de supervivencia sin discapacidad. Así a los neonatólogos, en un principio, les preocupaba sobre todo la supervivencia, pero muy pronto se fue consciente de que la mortalidad era solo una parte del efecto de la prematuridad. Se demostró un mayor riesgo en estos pacientes de parálisis cerebral, ceguera, retraso mental y sordera^6,7. Más recientemente también se ha identificado peor rendimiento escolar por dificultades en el aprendizaje, problemas de atención, de coordinación visomotora, problemas emocionales y de integración social^8-12.

Las implicaciones médicas, éticas y económicas derivadas del tratamiento de este grupo de niños son siempre objeto de debate.

En las unidades neonatales se ha empezado a prestar atención a otro tipo de cuidados, llamados cuidados centrados en el desarrollo, que no se centran tanto en curar patologías como en conseguir el adecuado desarrollo neurológico y emocional del niño¹³. Está cambiando la política de entrada de los padres en las unidades y de la implicación de estos en los cuidados de sus hijos. Se intenta cuidar el ambiente, disminuyendo los estímulos agresivos y se trata cuidadosamente el dolor, para que el sistema nervioso madure de forma organizada como lo habría hecho en el útero materno^14,15.

Tras el alta, sin duda, los niños con una edad inferior a 32 semanas o con un peso de nacimiento inferior a 1.500 g, precisan de una serie de cribados y controles sistematizados, ya que están en mayor riesgo de presentar problemas en el desarrollo, ya sean de crecimiento, neurológicos, sensoriales o psicológicos. Por otro lado, para los padres y madres, el ingreso tan prologando de su hijo prematuro es un factor muy estresante que conlleva posteriormente un mayor riesgo de problemas psicológicos también en ellos y en muchas ocasiones el proceso de crianza se ve alterado¹⁶.

Contenido

1. Términos

• Recién nacido (RN) a término: el nacido entre la 37 semana de edad gestacional (EG) y la 41 semana más 6 días.
• RN pretérmino: el nacido antes de la 37 semana EG.
• RN postérmino: el nacido después de la 41 semana más 6 días.
• Gran prematuro o muy prematuro: el nacido antes de la 32 semana EG.
• Prematuro extremo: el nacido antes de la 28 semana EG.
• Prematuro tardío: el nacido con 34 semanas de EG o más. No utilizar la denominación RN casi a término.
• Edad corregida: sería la edad que tiene el niño si hubiera nacido el día que cumplía la 40 semana de EG. Se corrige la edad para la valoración del peso, talla, perímetro cefálico, cociente de desarrollo y adquisiciones motoras hasta los 2 años cumplidos de edad corregida.
• RN de bajo peso: peso al nacimiento menor de 2.500 g independientemente de la EG.
• RN de muy bajo peso: peso al nacimiento menor de 1.500 g independientemente de la EG.
• RN de bajo peso extremo: peso al nacimiento menor de 1.000 g independientemente de la EG.
• RN de peso adecuado para la EG: peso al nacimiento entre el percentil 10 y 90 para su EG.
• RN de bajo peso para la EG: peso al nacimiento por debajo del percentil 10 para su EG.
• RN de peso elevado para la EG: peso al nacimiento por encima del percentil 90 para su EG.

2. Recomendaciones para el pediatra

• Poseer un adecuado conocimiento del programa de seguimiento en el que está el niño incluido.
• Asegurarse de que el niño acude a las revisiones y se le realizan los controles y pruebas necesarios.
• Debe conocer el patrón de crecimiento normal de estos niños, que es diferente al de los niños nacidos a término y del de los prematuros de mayor EG y peso. Mientras que no se disponga de otros estándares, se recomienda la utilización de los estándares de la OMS¹⁷ (según la edad corregida).
• Seguimiento exhaustivo del crecimiento tras el alta. Conociendo que el crecimiento insuficiente se asocia con problemas en el neurodesarrollo a medio y largo plazo^18-20, mientras que la excesiva ganancia de peso se asocia con un aumento del riesgo cardiovascular, obesidad y diabetes en la edad adulta^21-23. Valorar como crecimiento adecuado cuando las curvas de peso y talla siguen una línea casi paralela a la de los percentiles, pero con tendencia progresiva a acercarse a las líneas normales. Vigilando que el incremento de peso y talla sea armónico.
• Apoyar y promocionar la lactancia materna tras el alta. Puesto que además de los beneficios obtenidos durante el ingreso hospitalario, mejora el cociente de desarrollo y disminuyen las tasas de reingreso^24,25.
• Conocer el método canguro (contacto piel con piel), puesto que mientras que el niño lo tolera (hasta las 39-40 semanas) incrementa la producción de leche y favorece el vínculo²⁶.
• Suplementar desde los 15 días hasta el año con 400 UI/día vitamina D^27,28. Vigilar la aparición de raquitismo, se recomienda determinación de fosfatasa alcalina a partir del mes después del alta y si está elevada confirmar el diagnóstico radiológicamente.
• Suplementar con 4 mg/kg/día (máximo 15 mg/día) de hierro (sal ferrosa) desde el mes de edad hasta la introducción de la alimentación complementaria con alimentos ricos en hierro²⁹. Se puede hacer un control de hemograma y metabolismo férrico a los 3 meses de edad corregida.
• Los niños de bajo peso para EG que a los 2-3 años tienen una talla por debajo de dos desviaciones estándar deben enviarse para valorar administración de hormona de crecimiento^30,31.
• Se realizará una detenida evaluación motora al menos dos veces en el primer año de vida, aunque aparentemente el desarrollo sea adecuado.
• Todos los niños con riesgo de problemas de desarrollo motor que no estén incluidos en un programa de seguimiento y en los que se detecte alguna alteración motora deben remitirse a Atención Temprana.
• Utilización de los algoritmos propuestos por SCPE, para excluir o diagnosticar parálisis cerebral³².
• Utilización de escalas de función motora para evaluar a los niños en los que se sospeche o se haya confirmado una alteración motora.
• Confirmará que se haya realizado y completado el cribado para la retinopatía de la prematuridad. Si no fuera así, lo derivará inmediatamente a un oftalmólogo experto.
• A pesar de que los niños no tengan patología oftalmológica grave o neurológica, se recomendará una evaluación oftalmológica antes de los 3 años³³.
• Debe remitirse al oftalmólogo cualquier niño en el que el pediatra detecte una alteración o sea referida por los padres³⁴.
• Los niños con antecedente de retinopatía grado 3 o que hayan requerido tratamiento y los que tengan patología neurológica, precisan seguimiento oftalmológico hasta la adolescencia³³.
• Recordar que casi el 20% de los niños muy prematuros abandonan los programas de seguimiento y que los que continúan en el pro-estos niños tienen peor evolución grama³⁵.

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