Consenso en adopción internacional. Extracto de la Guía CORA para pediatras y otros profesionales sanitarios

Introducción

La adopción internacional (AI) ha aumentado en nuestro entorno de forma extraordinaria. Todos los niños procedentes de AI tienen el antecedente de haber estado expuestos a potenciales factores de riesgo sociosanitario tanto por la pobreza económica como por procesos infecciosos, genéticos o ambientales, perinatales o de deprivación afectiva o de negligencia continuada. Es por ello que CORA (Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopción y el Acogimiento) reunió a un grupo de profesionales que trabajan con estos niños y elaboró una guía consensuada para establecer de manera protocolizada la consulta médica preadoptiva, la evaluación inicial y el seguimiento de los adoptados en el extranjero. En este texto se presenta un extracto de dicha guía^1-3.

Factores de riesgo y problemas de salud en la AI

Obviamente estos niños tienen más factores de riesgo de salud, tanto psicológicos como físicos, debido a la pobreza, la falta de higiene, los cuidados alimentarios, preventivos y médicos, y las enfermedades endémicas de sus países o carencia afectiva sin posibilidad, en general, de crear un vínculo o referencia.

En las tablas I, II y III se pueden ver los problemas de salud más frecuentes sobre la base de la experiencia clínica obtenida en la evaluación de más de 6.000 niños adoptados por familias españolas en distintos países extranjeros.

Haciendo un breve resumen, el 90% de los problemas son leves y reversibles a corto o medio plazo, un 5% son reversibles a largo plazo, y otro 5% deja secuelas o son irreversibles.

En los últimos tres años estamos observando una mejora del nivel medio del estado de salud a la llegada de estos niños, hecho que sugiere que están recibiendo mejores cuidados durante su acogida en los domicilios o centros tutelares extranjeros.

La consulta en preadopción: ¿en qué consiste?

La visita preadoptiva es importante para:

• Orientar a la familia en base a los informes y documentación recibidos.
• Aconsejar sobre el viaje y posibles necesidades médico-preventivas del menor.
• Preparar la visita postadoptiva.

Debe quedar claro que el pediatra no es quien decide si el niño es "adoptable" o no, solo interpreta la documentación.

La evaluación médica inicial

Son atendidos en nuestro Sistema Nacional de Salud de manera similar al resto de la población infantil. La Pediatría de Atención Primaria es un ámbito apropiado para la asistencia inicial de estos menores. Se realizará no más tarde de los 15 días tras la llegada del niño, excepto si presenta enfermedad aguda.

¿Qué evaluar? Se realizará anamnesis de los antecedentes del menor a través de la recopilación de la información sociosanitaria que pueda aportar la familia de forma escrita u oral, así como una exploración física minuciosa y la realización de pruebas de cribado.

Dentro de la evaluación medica inicial debemos diferenciar dos tipos de procedimientos: una evaluación básica e inicial para todos los niños (tabla IV) procedentes de AI y una específica para algunos niños (tabla V), en función de su edad, país de origen, informes médicos previos, signos o síntomas clínicos y/o datos del examen clínico-analítico inicial.

Seguimiento

Debido a que en un elevado porcentaje de los niños adoptados en el extranjero se detectan problemas en la evaluación médica, es recomendable realizar un seguimiento prolongado en el tiempo. Este seguimiento debería ser multidisciplinar y sistematizado, siendo coordinado por el pediatra responsable del menor (tabla VI).

Crecimiento y estado de nutrición

La malnutrición aparece en el 20% de los adoptados internacionalmente. Su origen principal está en la situación socioeconómica, pudiendo ser agravada por otros elementos negativos.

Para conocer el estado de nutrición en la mayoría de los casos, incluso desde lactante, puede ser suficiente esta fórmula: Peso real x 100 / Peso de un niño normal para la misma talla. Según esta, si el déficit ponderal para la talla es del 10 al 15% la malnutrición será leve; si lo es del 15 al 25%, moderada, y si es mayor del 25%, grave.

En caso de mala ganancia ponderal conviene recordar otros factores agravantes como la intolerancia a la lactosa de causa genética o adquirida, las infecciones intestinales crónicas o repetidas, la celiaquía o la alergia a proteínas de vacuno. Estas últimas enfermedades son a menudo silentes y solo en ocasiones son reconocidas por intolerancias, flatulencia o dolor abdominal. Debe realizarse la analítica pertinente y, además, solicitar proteínas totales, perfil tiroideo y marcadores de celiaquía.

La alimentación en los niños de adopción reciente –si no presentan una grave desnutrición– será equilibrada y sana, introduciendo paulatinamente los alimentos y con la fórmula o leche correspondiente a su edad. Si se trata de niños malnutridos es recomendable ir diversificando la dieta paulatinamente, prestando aún más atención a posibles intolerancias, prescribiendo un polivitamínico por algún tiempo.

Entre los problemas más comunes de hábitos alimenticios se encuentran la ingesta desproporcionadamente alta, y su contrario, el rechazo a la comida por la textura o diferencia con la anterior. En este caso hay que ir espesando la comida paulatinamente. Una vez descartadas todas las patologías, algunos niños siguen teniendo heces blandas, flatulencia o ansiedad por la comida durante meses.

Las secuelas de la malnutrición a largo plazo son mayores cuanto mayor haya sido el período de deprivación social o nutricional. Sin embargo, los estudios demuestran que tras tres o cuatro años de tratamiento psicoafectivo y buena alimentación, la recuperación es total –física y mentalmente– si la adopción fue antes de los seis meses, y casi total si fue antes de los cuatro años.

Crecimiento y gráficas

Es importante seguir de cerca el crecimiento durante al menos dos años con controles cada 6-12 meses, aunque la duración variará según casos individuales.

En el retraso de talla, siempre que mantengan un percentil de velocidad de crecimiento de 25 o más, una vez descartadas otras causas y siempre que la edad ósea sea acorde con la cronológica en más o menos un año (puede estar más retrasada en los casos de malnutrición o deprivación social), se sugiere esperar al menos 18 meses antes de enviar al endocrinólogo, ya que casi todos estos niños realizan el catch-up durante el primer año en el nuevo país.

Recomendamos el uso de las tablas de referencia de nuestra comunidad o país www.aepap.org/crecorbegozo.htm y www.aeped.es/protocolos/nutricion/9. pdf o las publicadas por la OMS (de momento solo para menores de cinco años) realizadas con una amplia muestra de niños de cada continente y disponibles en www.who.int/childgrowth/en/

Seguimiento del desarrollo psicomotor

Para evaluar el desarrollo psicomotor se recomienda el test de Denver (0-6 años) o el test Haizea-Llevant (0-5 años). Estas pruebas valoran el grado de desarrollo de las áreas manipulativa (motricidad fina), postural (motricidad gruesa), del lenguaje y psicosocial. Realizar una evaluación al llegar y otra a los seis meses. Si se observa un gran retraso al llegar o si no se ha producido una mejoría en el área o áreas retrasadas ?los problemas motores son los primeros en resolverse? o existe ansiedad parental muy llamativa, debe remitirse a un servicio de Atención Temprana.

En la mayoría de los casos el retraso psicomotor, tras la estimulación y apoyo adecuados, se recupera en un año.

Evaluación y actualización del estado de inmunización

Ausencia de certificados oficiales de vacunación –o documentos de vacunación no veraces– (en un 39-65% de los casos, especialmente cuando los niños proceden de Rusia y China). En los procedentes de Europa del este, Rusia y China se ha observado que hasta en el 5% de los casos se certifica la administración de una o más vacunas antes de la fecha en que nació el menor.

Calendario incompleto o diferente al vigente en nuestro medio, ya que los países de origen frecuentemente utilizan pautas de vacunación que difieren de las nuestras. Las principales diferencias se encuentran en el tipo de vacunas utilizadas, la edad recomendada de administración, el número de dosis y el intervalo entre las mismas (al menos de 28 días).

También hay que tener presente que muchos niños adoptados, incluso con un calendario correcto, pueden no haber desarrollado una respuesta adecuada como consecuencia de la malnutrición presente en cerca del 20% de los casos.

Revisar las vacunaciones administradas en el país de origen y adecuarlas a las de la comunidad adoptiva. El objetivo es que estos niños alcancen el mismo nivel de inmunizaciones que los demás niños de nuestro medio según su edad en el menor plazo de tiempo posible. También revisar las de sus contactos domésticos.

En el caso de que no haya datos concluyentes respecto a la correlación entre los registros vacunales y el nivel de protección de los niños adoptados en el extranjero, las dos estrategias posibles son:

1. La vacunación sistemática en función de la edad y sin considerar los registros vacunales previos.
2. La realización de cribado serológico previo a la vacunación. Para ampliar información: consultar la guía extensa, disponible en www.coraenlared.org.

Evaluación y seguimiento psicosocial

Problemas de ajuste inicial:

• Problemas de sueño: dificultades para conciliar el sueño, pesadillas, insomnio, hipersomnia o sueño intranquilo.
• Problemas con la alimentación.
• Reacciones regresivas: enuresis y encopresis secundaria, episodios repentinos de llanto, miedo o ira aparentemente inmotivados y difíciles de consolar.
• Dificultades para la vinculación: ansiedad de separación, miedo o rigidez en el contacto físico, agresividad o rechazo frente a los intentos de acercamiento afectivo.
• Problemas sociales: aislamiento, miedo al contacto social con otros niños o con adultos cercanos, sociabilidad indiscriminada.

Dificultades ante las que pedir ayuda postadoptiva especializada

• Dificultades de integración social, incluidos episodios de racismo o discriminación que el niño y la familia no saben cómo afrontar.
• Comportamientos sexuales precoces.
• Comportamientos que a la familia le resultan intolerables o imposibles de afrontar.
• Conductas que ponen en peligro su salud (autoagresiones, consumo de sustancias, deseo de hacerse daño a sí mismo, fugas) o la salud de los demás (el niño nos agrede o nos asusta, agrede gravemente a otros).
• El niño se muestra deprimido y sufre pasado un tiempo razonable de convivencia.
• El niño tiene dificultades escolares que en el colegio no saben abordar.
• La familia manifiesta que la vida de sus otros hijos está siendo afectada negativamente.
• La familia manifiesta sentir vergüenza de cómo es o cómo se comporta su hijo.
• La familia presenta serias dificultades para aceptar el crecimiento de su hijo o para separarse de él.
• La familia se manifiesta desbordada, sin fuerzas o sin ilusión para afrontar la crianza del niño.
• La familia se muestra incapaz de hablar con el niño sobre la adopción o alguno de sus aspectos.
• La familia siente al niño como un extraño o el niño no los reconoce como padres pasado un tiempo de convivencia (+ 6 meses).
• La relación con el niño está generando serios desacuerdos en la pareja.
• La relación con el niño genera sentimientos de tristeza o de angustia persistentes en algún miembro de la familia que bloquean la relación.

Para ampliar información consultar la guía extensa disponible en www.coraenlared.org.

Bibliografía

1. Alberola López S, Berástegui Pedro-Viejo A, De Aranzábal Agudo M, Cortés Lozano A, Fumadó Pérez V, García López -Hortelano M, García Pérez J, Hernández Merino A, Lirio Casero J, Oliván Gonzalvo G, Parrondo Creste. Adopción Internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios, 2008. Madrid: CORA; 2008.
2. Alberola López S, Berástegui Pedro-Viejo A, De Aranzábal Agudo M, Cortés Lozano A, Fumadó Pérez V, García López-Hortelano M, García Pérez J, Hernández Merino A, Lirio Casero J, Oliván Gonzalvo G, Parrondo Creste. Adopción Internacional. Guía breve para pediatras y otros profesionales sanitarios, 2008. Valladolid: CORA; 2008.
3. Alberola López S, Berástegui Pedro-Viejo A, De Aranzábal Agudo M, Cortés Lozano A, Fumadó Pérez V, García López-Hortelano M, García Pérez J, Hernández Merino A, Lirio Casero J, Oliván Gonzalvo G, Parrondo Creste. Consens en Adopció Internacional. Guia breu per a pediatres i altres professionals sanitaris. Valladolid: CORA; 2008.

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