Vol. 15 - Num. 58
Pediatría Basada en la Evidencia
Juan Ruiz-Canela Cáceresa, Pilar Aizpurua Galdeanob
aPediatra. CS Virgen de África. Sevilla. España.
bPediatra. CS Ondarreta. San Sebastián. Guipúzcoa. España.
Correspondencia: J Ruiz-Canela. Correo electrónico: jruizcanela@gmail.com
Cómo citar este artículo: Ruiz-Canela Cáceres J, Aizpurua Galdeano P. En una epidemia de tos ferina, ¿es útil la estrategia de nido? Rev Pediatr Aten Primaria. 2013;15:163-7.
Publicado en Internet: 20-06-2013 - Número de visitas: 11928
Resumen
En este trabajo, con formato clásico de un tema valorado críticamente según metodología de Medicina Basada en la Evidencia, se aborda una revisión de la estrategia de nido y la vacunación de la embarazada contra la tos ferina en un contexto de epidemia. Para ello, se presenta un escenario clínico, se plantea la pregunta clínica estructurada, se hace una búsqueda bibliográfica, se valoran críticamente los estudios seleccionados y se da una respuesta al escenario.
Se han seleccionado dos guías clínicas institucionales que abordan el tema. Los artículos no presentan estimaciones que permitan valorar la importancia clínica que puede representar la vacunación de embarazadas o el efecto nido en la disminución de la morbimortalidad de los lactantes. Sin embargo, se conoce que la fuente de contagio de la tos ferina al lactante se produce fundamentalmente en el hogar y que la vacunación de la madre durante el embarazo aumenta los niveles de anticuerpos en el lactante y no hay efectos adversos significativos.
Comentario de los revisores: se concluye que en caso de epidemia de tos ferina se puede considerar la vacunación de las embarazadas con tétanos-difteria-tos ferina acelular, con baja carga antigénica de difteria y tos ferina, a partir de la semana 20 de gestación, por las implicaciones de mortalidad y hospitalización en lactantes. Sin embargo, es necesario que las autoridades de salud pública se pronuncien sobre la situación de la tos ferina en cada país. Se recomienda que cualquier experiencia que se realice sea monitorizada con una evaluación a medio y largo plazo de los resultados.
Palabras clave
● Estrategia nido ● TosferinaNota:
Este artículo se publica simultáneamente con la revista electrónica Evidencias en Pediatría.
La matrona del centro de salud ha leído información de que una estrategia que se está utilizando contra la tos ferina es la vacunación de las embarazadas y los convivientes. Por otro lado, en la zona de salud hay un incremento de tos ferina y la mayor parte de los casos hospitalizados son niños menores de tres meses. La matrona plantea si esta estrategia es útil para disminuir los casos de tos ferina en lactantes. Antes de responderle se revisa la bibliografía acerca del tema.
Ante una situación de epidemia de tos ferina, ¿cuál es la mejor actitud preventiva en los lactantes pequeños? (diciembre de 2012).
Se realizó la búsqueda en PubMed, descriptores: "Whooping Cough/prevention and control" [Mesh] AND "cocooning": nueve artículos; en Tripdatabase, descriptores: "Whooping Cough AND cocooning": dos artículos; y en Embase, descriptores: "Whooping Cough AND cocooning": 11 artículos.
Fecha de realización de la búsqueda: diciembre de 2012.
De los estudios localizados se eligen dos guías clínicas institucionales. No se han encontrado estudios primarios significativos sobre las estrategias centradas en la mujer durante el embarazo y en la estrategia de nido, incluso realizando búsquedas más amplias.
Objetivo: valorar los siguientes temas en relación con la vacuna de tétanos-difteria-tos ferina acelular con baja carga antigénica de difteria y tos ferina (Tdpa) en el embarazo y posparto para prevenir la tos ferina de los recién nacidos y lactantes: la seguridad en las embarazadas y sus bebés, el análisis coste-efectividad de diferentes estrategias de vacunación, la inmunización de las madres, el efecto nido (cocooning) y el momento idóneo de la vacunación.
Diseño del estudio: guía clínica basada en revisión de la literatura y consenso de expertos, realizada por el grupo de trabajo de vacunas frente a la tos ferina de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC), pertenecientes al Departamento de Salud del Gobierno de EE. UU.
Fuentes de datos: no se explicita la estrategia de búsqueda utilizada.
Resultados principales:
Conclusión: la vacunación con Tdpa de las embarazadas previamente no vacunadas, a partir de las 20 semanas de gestación, es la mejor estrategia para la prevención de la morbimortalidad por tos ferina de los lactantes pequeños.
Conflicto de intereses: no se indica.
Fuente de financiación: no se indica.
Objetivo: manejo de la tos ferina desde la perspectiva de salud pública.
Fuentes de datos: búsqueda según la metodología del National Institute of Excelence (NICE). No se aportan datos.
Recomendaciones:
Conclusión: revisa la epidemiología en Gran Bretaña y actualiza las recomendaciones sobre esta enfermedad en esa situación de brote.
Conflicto de intereses: existe declaración pormenorizada en la web.
Fuente de financiación: Health Proteccion Agency, Gran Bretaña.
Justificación: la tos ferina es motivo de preocupación por la frecuencia y gravedad de la enfermedad en niños muy pequeños y por la aparición en los últimos años de brotes epidémicos en diferentes países, incluso con coberturas vacunales altas. En España, la incidencia de tos ferina descendió en los años 80. Sin embargo, a partir del año 2011 se ha producido un repunte y en el año 2012 se declararon 3104 casos, lo que representa un índice epidémico (IE) de 5,10 (un IE mayor de 1,25 se considera alto)3,4. Por este motivo se hace imprescindible valorar estrategias que protejan al recién nacido y al lactante hasta que consiga su propia inmunidad mediante la vacunación con DTPa.
Validez
Estudio 1: se trata de un informe procedente del CDC (agencia estatal de salud pública de EE. UU.). En la introducción, los autores afirman que se ha realizado una búsqueda en profundidad y una evaluación científica y objetiva de la información, y que, posteriormente, las conclusiones se han debatido de forma abierta y transparente para conseguir un consenso amplio. También se afirma que el grupo de trabajo ha utilizado el método GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) y se contempla el tema del conflicto de intereses. Sin embargo, los autores no especifican la metodología utilizada en el documento, por lo que no es posible evaluar la calidad metodológica del mismo.
Estudio 2: el artículo que analizamos se trata de una Guía de Práctica Clínica que tiene algunas debilidades, como una metodología no reproducible en la búsqueda sistemática de la literatura y se desconoce cómo se formulan las recomendaciones, aunque ellos comentan en su web que siguen metodología NICE. Se trata de una institución pública, hay una explícita declaración de intereses y proporciona herramientas para llevar a la práctica sus recomendaciones.
Importancia clínica: los artículos comentados no presentan estimaciones que permitan valorar la importancia clínica que puede representar la vacunación de embarazadas o el efecto nido en la disminución de la morbimortalidad de los lactantes. Sin embargo, se conoce que la fuente de contagio de la tos ferina al lactante se produce fundamentalmente en el hogar6, que la vacunación de la madre durante el embarazo aumenta los niveles de anticuerpos en el recién nacido y a los dos meses de vida7, y que la vacunación de las embarazadas en zonas epidémicas, así como de los contactos, es coste-efectiva8. Un posible problema relacionado con la vacunación de las madres gestantes es la supuesta inhibición de la respuesta del niño a la primera dosis de DTPa, pero tampoco se conoce la importancia clínica de este hecho. En cuanto a los efectos secundarios de la vacuna, datos procedentes del Vaccine Adverse Effects no encuentran grandes efectos adversos, excepto cuando es administrada en el primer trimestre de la gestación9.
Aplicabilidad en la práctica clínica: en caso de epidemia de tos ferina, se puede considerar la vacunación de las embarazadas con Tdpa a partir de la semana 20 de gestación, debido a las implicaciones de mortalidad y hospitalización en los lactantes. Sin embargo, es necesario que las autoridades de salud pública se pronuncien sobre la situación de la tos ferina en cada país. Pensamos que cualquier experiencia que se realice debe ser monitorizada con una evaluación a medio y largo plazo de los resultados obtenidos, en términos de cobertura vacunal alcanzada y resultados de morbimortalidad.
Se informa a la matrona de las recomendaciones encontradas, aunque la evidencia no es de alta calidad. Las vacunas disponibles en España son Boostrix®10 y Triaxis®11. Sus fichas técnicas no establecen una contraindicación formal para su uso en embarazadas, pero su lectura genera muchas precauciones. Por ello es de suma importancia que las autoridades de salud pública tomen una posición sobre el tema que contribuya a eliminar barreras si se considera la implementación y a asegurar que se monitorice su evaluación. Mientras tanto, la identificación de Bordetella con pruebas rápidas permitiría conseguir una mejor identificación de los casos y, en consecuencia, la realización de quimioproflaxis de los contactos en menores de un año. Sería conveniente también que las familias recibieran información, como la proporcionada por el Health Service Proteccion12, para que puedan tomar una decisión bien informada.
Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.
ABREVIATURAS: CDC: Centers for Disease Control and Prevention • DTPa: difteria-tétanos-pertussis acelular • IE: índice epidémico • NICE: National Institute of Excelence • Tdpa: vacuna de tétanos-difteria-tos ferina acelular con baja carga antigénica de difteria y tos ferina.
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