Revista Pediatría de Atención Primaria 111

Nota clínica Caídas neonatales en la maternidad: never events M.ª Cristina de Hoyos López Pediatra de Atención Primaria. Dirección Asistencial Oeste. Servicio Madrileño de Salud. Madrid. España. Recibido: 7-mayo-2026 Aceptado: 7-julio-2026 Publicado en Internet: 10-julio-2026 M.ª Cristina de Hoyos López: mariacristina.hoyos@salud.madrid.org Rev Pediatr Aten Primaria. 2026;28:371-5 ISSN: 1139-7632 • www.pap.es 371 Palabras clave:  Caídas neonatales en la maternidad  Fractura craneal neonatal  Radiografía craneal  Tomografía computarizada craneal Resumen Abstract Neonatal falls inmaternity wards: never events Las caídas neonatales intrahospitalarias son infrecuentes pero potencialmente graves. Se presenta el caso de un recién nacido que sufrió una caída desde la cama de su madre en la maternidad de un hospital público de referencia en Madrid, con diagnóstico posterior de fractura craneal parietal. Se discuten las medidas de prevención de estos “eventos potencialmente evitables” en las maternidades y las indicaciones de neuroimagen en neonatos asintomáticos. In-hospital neonatal falls are uncommon but potentially serious. We report the case of a newborn who fell from the mother’s bed in the maternity ward of a public tertiary care hospital in Madrid, who subsequently received a diagnosis of parietal skull fracture. We discuss preventive measures for these potentially avoidable events in wards, as well as the indications for neuroimaging in asymptomatic neonates. Key words:  Cranial computed tomography  Maternity ward fall  Neonatal skull fracture  Skull radiography Cómo citar este artículo: De Hoyos López MC. Caídas neonatales en lamaternidad: never events . Rev Pediatr Aten Primaria. 2026;28:371-5. https://doi.org/10.60147/67b3d697 INTRODUCCIÓN Las caídas neonatales en el entorno hospitalario presentan una incidencia estimada de 5-6 por cada 10 000 nacidos vivos, lo que resulta en unas 600-1600 caídas al año en los Estados Unidos. Se requieren informes adicionales para determinar la verdadera prevalencia de este evento históri- camente infranotificado también en nuestro me- dio 1 . Aunque la mayoría cursan sin consecuencias graves, pueden producir fracturas craneales o hemorragias intracraneales 2 . La variabilidad en el manejo clínico es notable, especialmente en rela- ción con la indicación de tomografía axial compu- tarizada (TAC) en neonatos asintomáticos 3 . CASO CLÍNICO Recién nacido varón a término, primer hijo de ma- dre de 28 años de edad de nacionalidad española, gestación controlada sin incidencias, parto cefáli- co y eutócico, test de Apgar 9/10. A las 24 horas