Disfagia con diagnóstico inesperado: el bocio como protagonista oculto

INTRODUCCIÓN

La disfagia en Pediatría constituye un motivo de consulta poco frecuente, pero clínicamente relevante, que requiere una valoración exhaustiva debido a la amplia variedad de etiologías implicadas; se incluyen, entre otras, causas funcionales, anatómicas, inflamatorias, neuromusculares y compresivas. Dentro de estas últimas, las alteraciones tiroideas representan una causa poco habitual en la infancia¹.

La tiroiditis autoinmune de Hashimoto es la enfermedad tiroidea autoinmune más prevalente en el rango de edad pediátrica. Su presentación clínica más frecuente consiste en un bocio difuso, que puede estar acompañado o no de alteraciones de la función tiroidea. Los síntomas compresivos, como la disfagia, son excepcionales como forma de debut en este contexto. Su reconocimiento precoz permite orientar adecuadamente el estudio diagnóstico y el seguimiento evolutivo^1-7.

CASO CLÍNICO

Niña de 8 años, sana, sin antecedentes personales destacables, que consulta por sensación de dificultad para la deglución de dos semanas de evolución. Durante este periodo, la sintomatología ha progresado de tal forma que, en las 24 horas previas a la consulta, la familia ha tenido que triturar los alimentos para facilitar la ingesta. No refiere dificultad para tragar líquidos ni sensación de impactación alimentaria. Se encuentra afebril, no asocia clínica infecciosa y no presenta otra sintomatología de origen digestivo.

La exploración física fue normal, salvo la detección en la región cervical de un ligero aumento de volumen en la región lateral izquierda, sin induraciones ni otros hallazgos.

Como pruebas complementarias, se solicitó una radiografía de tórax, que fue normal, y una ecografía cervical, con hallazgos sugestivos de signos de tiroidopatía difusa (Figura 1).

Ecografía tiroidea con sonda de alta resolución. Se objetiva una glándula tiroidea de ecogenicidad heterogénea con predominio hipoecoico pseudonodular, sin lesiones focales aparentes. La glándula es de tamaño en el límite alto de la normalidad para la edad: el lóbulo derecho mide 14 x 11 x 50 mm, el izquierdo mide 14 x 11 x 40 mm (ejes LxAPxT). Istmo de 1,3 mm.

Figura 1. Tiroiditis autoinmune de Hashimoto

Considerando los hallazgos de la exploración física y los resultados ecográficos, se amplió el estudio diagnóstico mediante análisis de sangre, para la determinación de hormonas tiroideas (TSH y T4) y marcadores de autoinmunidad tiroidea. De forma simultánea, se solicitó un tránsito esofágico con el objetivo de valorar la anatomía y morfología esofágicas.

El tránsito esofágico no mostró alteraciones significativas, al igual que la endoscopia digestiva alta. En el análisis se objetivó una función tiroidea conservada, con valores de TSH y T4 dentro de la normalidad, junto con elevación de los títulos de anticuerpos antiperoxidasa y antitiroglobulina.

A la luz de estos hallazgos, la principal sospecha diagnóstica fue tiroiditis autoinmune de Hashimoto en fase eutiroidea, asociada a bocio difuso y responsable con gran probabilidad de la sintomatología digestiva de la paciente.

DISCUSIÓN

La disfagia en la infancia requiere un enfoque diagnóstico amplio, dado que puede obedecer a alteraciones funcionales, inflamatorias, estructurales o compresivas. Dentro de las causas de compresión extrínseca, la enfermedad tiroidea constituye una etiología infrecuente en Pediatría, lo que puede retrasar su reconocimiento clínico. En la tiroiditis autoinmune de Hashimoto (TAH), la forma de presentación predominante en niños y adolescentes es el bocio difuso, frecuentemente acompañado de eutiroidismo o hipotiroidismo subclínico, mientras que la clínica compresiva cervical es excepcional¹.

En series pediátricas amplias, el aumento del volumen tiroideo constituye uno de los hallazgos iniciales más frecuentes en TAH. Tuhan et al., en una cohorte de 80 pacientes pediátricos, describen bocio en el 46,2% de los casos, siendo además el motivo de consulta más habitual. Del mismo modo, las revisiones pediátricas coinciden en que muchos pacientes permanecen eutiroideos al diagnóstico, como ocurrió en nuestro caso, lo que subraya que la ausencia de alteración hormonal no excluye una enfermedad clínicamente significativa^2,7.

El interés particular de este caso radica en que la disfagia fue el síntoma guía y coexistió con un tránsito esofágico y una endoscopia normales. Estos hallazgos no invalidan la posibilidad de compresión extrínseca. El tránsito baritado valora fundamentalmente alteraciones luminales persistentes o defectos anatómicos fijos, pero puede no detectar compresiones leves, dinámicas o intermitentes, especialmente cuando son producidas por tejidos blandos cervicales como un bocio difuso no nodular. En la compresión tiroidea benigna, la correlación entre síntomas y hallazgos radiológicos no siempre es lineal: se han descrito pacientes con disfagia clínicamente significativa y estudios contrastados normales o poco concluyentes, particularmente en fases iniciales o en compresiones posicionales⁵.

Desde el punto de vista fisiopatológico, incluso un aumento difuso moderado del volumen glandular puede condicionar un desplazamiento o una presión intermitente sobre el esófago cervical, generando síntomas de deglución sin producir una impronta radiológica constante. Este fenómeno explica por qué, en pacientes pediátricos con bocio difuso, la clínica debe prevalecer sobre una prueba de imagen aislada cuando persiste una alta sospecha de compresión extrínseca. En este contexto, la ecografía tiroidea adquiere un papel central, al permitir valorar el tamaño glandular, el patrón inflamatorio difuso y la relación anatómica cervical con mayor sensibilidad para la patología tiroidea que el tránsito esofágico⁶.

La bibliografía pediátrica sobre la disfagia como manifestación inicial de TAH es escasa, lo que refuerza el valor clínico de este caso. Las publicaciones disponibles destacan que las presentaciones atípicas de Hashimoto en niños pueden conducir a demoras diagnósticas, especialmente cuando predominan síntomas extratiroideos o compresivos. Ersoy et al. subrayan precisamente que las formas no clásicas de presentación obligan a mantener un alto índice de sospecha diagnóstica en Pediatría³.

Por tanto, este caso pone de manifiesto dos aspectos relevantes: primero, que la TAH debe incluirse en el diagnóstico diferencial de la disfagia pediátrica asociada a un aumento cervical; y segundo, que un tránsito esofágico normal no excluye una compresión extrínseca por bocio. La integración de exploración física, ecografía cervical y estudio inmunológico sigue siendo esencial para establecer el diagnóstico en formas de presentación infrecuentes como esta.

Con respecto al tratamiento más adecuado para la paciente del caso expuesto, dado que presenta una tiroiditis autoinmune en fase eutiroidea, no existe indicación para iniciar terapia de reemplazo hormonal con levotiroxina en este momento. Las guías indican que el manejo más adecuado es realizar un seguimiento periódico para detectar precozmente una posible evolución hacia el hipotiroidismo^1,8. Por otro lado, con respecto a la sintomatología de disfagia, dado que presenta un tránsito esofágico normal y, por lo tanto, sin obstrucción estructural fija, se recomienda instaurar inicialmente una dieta de consistencia modificada, basada en alimentos triturados o semisólidos, con progresión gradual hacia consistencias más sólidas en función de la evolución clínica y la tolerancia de la paciente.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Contribución de los autores: elección del caso, búsqueda de información y redacción (ASA), búsqueda de información y redacción del caso (MTCGM), redacción del caso y discusión (LFI), redacción de la discusión (ARB), asesoramiento sobre los aspectos radiológicos del caso (RSL), lectura del trabajo finalizado y corrección de errores (ICA).

Los autores confirman que tienen el consentimiento de los padres/tutores para publicar información de su hijo/a.

ABREVIATURAS

T4: tiroxina (tetrayodotironina) · TAH: tiroiditis autoinmune de Hashimoto · TSH: hormona estimulante de la tiroides (thyroid-stimulating hormone).

BIBLIOGRAFÍA

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