Modelo de atención sanitaria pediátrica en el ámbito rural. Ejemplo de un proyecto innovador

INTRODUCCIÓN

Actualmente en España existe una dificultad significativa para cubrir las plazas de Pediatría de Atención Primaria. Tal y como denunciaba el pasado mes de marzo de 2023 a través de una nota de prensa la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap), en España existen más de 523 000 menores sin pediatra de Atención Primaria¹. Esta falta de pediatras de Atención Primaria se ve agravada en el ámbito rural. Diferentes factores condicionan la labor de los pediatras que trabajan en dicho ámbito: dispersión de la población, lejanía de los hospitales de referencia y falta de recursos materiales y humanos².

OBJETIVO Y JUSTIFICACIÓN

A través del presente artículo se pretende dar a conocer un proyecto organizativo para la Pediatría de Atención Primaria en un contexto rural como es el Pirineo catalán de la provincia de Lleida. Se explica brevemente la historia y desarrollo del proyecto, sus bases y objetivos, así como también los diferentes planos de actuación actuales.

No es el objetivo de este artículo exponer este proyecto como modelo a seguir en otras áreas, sino que este diseño asistencial pueda conocerse y ser motivo de discusión entre aquellos pediatras que en el momento actual desarrollan su labor en el ámbito rural o lo harán en un futuro.

HISTORIA Y BASES DEL PROYECTO: PEDIATRIA DELS PIRINEUS

La comarca del Alt Urgell es una comarca catalana perteneciente a la provincia de Lleida. La comarca se sitúa en los Pirineos, y a pesar de ser la segunda comarca más grande de Cataluña en cuanto a extensión, es una de las comarcas menos pobladas (20 177 habitantes según datos de 2019). La capital de la comarca es la Seu d’Urgell, con 12 568 habitantes según datos de 2023, y el resto de la población se encuentra diseminada por pueblos de tamaño pequeño³.

A nivel sanitario, la comarca cuenta con un hospital (Fundació Sant Hospital la Seu d’Urgell) y múltiples centros de atención primaria (CAP) en los pueblos de la comarca⁴.

Durante las últimas décadas y especialmente en la entrada del siglo XXI se agravó la dificultad para ocupar las plazas de Pediatría en la comarca del Alt Urgell. Para el año 2008 solo había un pediatra ejerciendo la Atención Primaria en toda la comarca, y dos pediatras se encargaban de la atención hospitalaria. La falta de recursos humanos llevó a la contratación de médicos sin la especialidad de Pediatría para cubrir las plazas de Atención Primaria, así como a ofrecer contratos a un coste abusivo para cubrir las guardias hospitalarias con pediatras de diferentes partes de Cataluña.

Esta crisis sanitaria a nivel comarcal llegó a una situación límite en 2009. Fue entonces cuando desde la Conselleria de Salut de la Generalitat de Catalunya se intentó poner solución a la situación y para ello se solicitó la colaboración del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona (institución privada sin ánimo de lucro que trabaja en concierto con la sanidad pública y funciona como hospital terciario). Surgió así la idea de crear un equipo independiente del hospital, pero conectado a este, que se encargase de la atención pediátrica y hospitalaria en la comarca del Alt Urgell.

Para la puesta en marcha del proyecto se firmó un convenio de colaboración entre el Servei Català de la Salut y el Hospital Sant Joan de Déu, que permitió la creación de Pediatria dels Pirineus, constituida legalmente como sociedad cooperativa profesional de trabajo asociado. El proyecto supone un ejemplo de autogestión del capital público, cuyo objetivo es el servicio médico a toda la ciudadanía. Mediante un acuerdo de prestación de servicios entre el Servei Català de la Salut, el Institut Català de la Salut y la Fundació Sant Hospital de la Seu d’Urgell, la cooperativa Pediatria dels Pirineus empezó a ofrecer atención pediátrica tanto en los CAP como en el hospital de la comarca.

El presupuesto asignado a Pediatria dels Pirineus proviene de fondos públicos y se renueva y modifica cada año según resultados. Con dicho presupuesto Pediatria dels Pirineus paga la remuneración a sus trabajadores. Se trata, pues, de una entidad privada, pero con presupuesto público y atención en los servicios públicos de salud.

A nivel organizativo, Pediatria dels Pirineus corresponde a una cooperativa con funcionamiento empresarial y cuenta con diferentes cargos directivos: director, secretario, interventor de cuentas y consejo rector. El cargo de director de la empresa funciona también como director del equipo, y cuenta con coordinadores de las diferentes áreas geográficas. Para un mejor reparto del trabajo, cada pediatra asume el rol de responsable de un tema concreto: docencia, formación continuada, coordinación con trabajo social…

El acceso a las plazas médicas de Pediatria dels Pirineus no es mediante oposición pública, sino a través de la evaluación de los candidatos por parte del consejo rector de la cooperativa. No obstante, las personas que hayan conseguido plaza por oposición pública tienen derecho a una excedencia para trabajar en la cooperativa y desarrollar la atención pública. El contrato se realiza siempre de manera indefinida con un sueldo establecido según el convenio colectivo del Servei Català de la Salut.

Así pues, Pediatria dels Pirineus inició oficialmente la atención sanitaria el 1 de octubre de 2009, cubriendo 3 cupos de atención primaria en la Seu d’Urgell y un cupo en el Alt Urgell Sur, la atención hospitalaria en la Fundació Sant Hospital de l’Alt Urgell, y las guardias de atención continuada hospitalaria. Todos los pediatras que entraron a formar parte del proyecto iniciaron de forma combinada la actividad de atención primaria, hospitalaria y guardias de atención continuada.

En los siguientes años el proyecto se fue afianzando progresivamente. Entre los años 2017 y 2023 entraron a formar parte del proyecto las matronas y ginecólogos, con lo que surgió la Unidad Materno-Infantil del Alt Urgell. Aunque por el momento las enfermeras pediátricas no forman parte de la cooperativa, trabajan en equipo junto a los miembros de este y desarrollan su labor principalmente en los CAP.

Por último, en el año 2017 los pediatras de las comarcas vecinas Pallars Sobirà, Pallars Jussà y Alta Ribagorça decidieron incorporarse a Pediatria dels Pirineus, extendiendo el radio de acción por todo ese territorio. Con la suma de estas comarcas al proyecto, el total del territorio gestionado por Pediatria dels Pirineus abarca actualmente una superficie de aproximadamente 4500 km², y una población total de casi 45 000 habitantes (con una población pediátrica de aproximadamente 8700 niños/as). La contraposición de ambos datos pone de manifiesto el reto de la dispersión poblacional en la atención sanitaria de estas comarcas⁵.

Para la comarca de la Seu d’Urgell la atención pediátrica se lleva a cabo a nivel hospitalario en el Hospital Fundació Sant Hospital (la Seu d’Urgell), y a nivel de Atención Primaria en el CAP de la Seu d’Urgell y en los CAP auxiliares de Oliana, Organyà y Coll de Nargó. Un total de siete pediatras desarrollan su labor en esta comarca.

Para el resto de las comarcas gestionadas por Pediatria dels Pirineus la atención hospitalaria se realiza en el Hospital del Pallars y la Atención Primaria en los CAP de Tremp, Sort, Pobla de Segur, Pont de Suert y CAP auxiliar d’Esterri d’Àneu. Para dicha labor se cuenta con un equipo de seis pediatras.

Cabe destacar que la totalidad de los médicos que ejercen la Pediatría en el proyecto de Pediatria dels Pirineus cuentan con la correspondiente especialidad, bien a través del sistema MIR español o mediante la convalidación oficial de títulos extranjeros de especialista.

Atención primaria y hospitalaria: continuidad y coordinación para la calidad asistencial

En una realidad asistencial como la del medio rural, las barreras entre la Atención Primaria y la hospitalaria son más lábiles que en otros entornos. En Pediatria dels Pirineus la práctica totalidad de pediatras combinan la asistencia en Atención Primaria con las labores hospitalarias (bien en horario laboral o en horario de guardia).

Se puede resumir la organización asistencial de la siguiente manera:

• Atención pediátrica en los CAP. En los principales núcleos poblacionales de cada comarca se dispone de agenda asistencial de lunes a viernes todas las mañanas (9-14 h) y también algunas tardes (15-20 h). En los municipios más pequeños la atención se concentra en días concretos de la semana, siendo en estos casos imprescindible la coordinación con Enfermería de dichos centros para llevar a cabo también la vacunación y actividades del programa de salud infantil.
• Atención hospitalaria. Se cuenta con pediatra de forma presencial los días laborables en horario de mañana (8-15 h). Los días laborables en horario de guardia y los días festivos hay siempre un pediatra de guardia localizable para la atención pediátrica urgente cuando el médico de guardia presente así lo considere (a modo de “segunda llamada”) y para la atención perinatológica (con asistencia presencial en todos los partos). Respecto esto último, se atienden unos 100 partos por año en la Fundació Sant Hospital y unos 60 partos por año en el Hospital del Pallars.

La conciliación laboral: clave para el mantenimiento del proyecto

El desarrollo de la labor asistencial de forma combinada en Atención Primaria y hospitalaria, además de la realización de guardias, precisa de medidas que garanticen la conciliación laboral de los pediatras implicados. Algunas de las medidas impulsadas por Pediatria dels Pirineus se basan en la reducción de horario (con integridad de sueldo) para los profesionales con hijos pequeños o la posibilidad de teletrabajo del pediatra cuando algún familiar bajo su cargo se encuentra enfermo. Además, en determinados casos el porcentaje contractual se amolda a las necesidades del profesional interesado.

Entra otras, estas son algunas de las medidas por las que Pediatria dels Pirineus fue reconocida por el Consell de Col·legis de metges de Catalunya en la edición 2024 con el Premio a las mejores prácticas de conciliación en el sector sanitario. Dichos premios tienen por objetivo poner en valor públicamente las iniciativas sanitarias que dan respuesta a las necesidades de conciliación de la vida profesional, familiar y personal⁶.

La Pediatría comunitaria como pilar fundamental de la Atención Primaria

Una de las líneas de trabajo que se desarrolla es la Pediatría comunitaria: la promoción entre la población infantil de hábitos de vida saludables con la convicción de que los niños sanos del presente serán los adultos sanos del futuro. Para llevar a cabo estas actividades se precisa de la cercanía y buena relación con los centros educativos del área, ya que es en estos mismos centros donde se llevan a cabo las diferentes actividades.

Entre los proyectos actuales de Pediatría comunitaria destacan:

• Alimentación saludable. Talleres y presentaciones de contenido diferente, adaptados a la edad y conocimiento de los alumnos, en los que se explica la importancia de una alimentación saludable desde los primeros años de vida, así como la práctica habitual de ejercicio físico. Para los alumnos de educación infantil se aplica el programa Infadimed para la promoción de la dieta mediterránea. Dicho programa, gestionado por el Institut Català de Salut y aplicado también en otras zonas de Cataluña, consta de contenidos audiovisuales didácticos y atractivos protagonizados por el Capità Vitamines (Capitán Vitaminas)⁷.
• Prevención de tóxicos. Talleres dirigidos a alumnos de 2.º de enseñanza secundaria obligatoria (ESO), en los cuales se explican las características y los riesgos de las drogas de consumo habitual entre adolescentes. También consta de una parte de instrucción sobre atención básica en caso de intoxicación (posición de seguridad, apertura vía área, aviso a 112…).
• Menstruación. Sesiones formativas interactivas dirigidas a las chicas preadolescentes e impartidas por las matronas, en las que se explica la naturaleza y particularidades de la menstruación. Existe un especial interés en intentar desmitificar y eliminar el tabú existente alrededor de la menstruación, explicando las diferentes opciones higiénicas disponibles para el sangrado menstrual y los problemas de salud que pueden surgir en este ámbito (dismenorrea, amenorrea, anemia por sangrado excesivo…).
• Formación sanitaria para educadores. Talleres formativos teórico-prácticos dirigidos a maestros, profesores y educadores de los centros escolares. En dichas sesiones se instruye en técnica de reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y actuación en caso de urgencias que pueden ocurrir en los centros educativos, como anafilaxia, crisis asmática, convulsión o hipoglucemia diabética.

Todas estas actividades comunitarias se pueden llevar a cabo gracias a la complicidad con los centros educativos y a la implicación del equipo de Enfermería pediátrica, principal ejecutor de estas sesiones.

Además, cabe destacar el proyecto Salut i escola (Salud y escuela), gestionado por los Departamentos de Salud y Educación del gobierno autonómico. El proyecto se basa en el concepto de consulta oberta (consulta abierta): profesionales de Enfermería infantil se encuentran presentes en un determinado horario en las instalaciones educativas, accesibles para resolver las diferentes consultas del alumnado. La experiencia con este modelo de cercanía ha resultado altamente gratificante, facilitando la detección y el abordaje de problemas desapercibidos hasta el momento, especialmente en cuanto a salud mental y emocional se refiere⁸.

Las nuevas tecnologías al servicio de la Pediatría rural

Desde el inicio de Pediatria dels Pirineus, las tecnologías de la información y la comunicación (TICS) han protagonizado un papel central en el proyecto. Su importancia se ve incrementada en un entorno rural como el pirenaico, donde la población atendida puede encontrarse a muchos kilómetros de distancia.

Uno de los principales pilares para la teleasistencia del que se dispone es a través de la página web, disponible en el dominio pediatriadelspirineus.org. En dicha web se ofrece un consultorio virtual, a través del cual los padres o cuidadores de los pacientes pueden dirigir sus consultas a sus pediatras responsables.

También destaca la consulta de Cardiología infantil desarrollada en el Hospital de la Seu d’Urgell, ejemplo claro de telemedicina aplicada para el beneficio del paciente. En dicha consulta un pediatra de Pediatria dels Pirineus con conocimientos de ecocardiografía realiza las exploraciones ecocardiográficas y estas son valoradas simultáneamente de forma telemática por un cardiólogo infantil del Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona a través de un sistema de videoconferencia. Cabe tener en cuenta que el desplazamiento hasta Barcelona supone un trayecto de más de 2 horas, por lo que esta iniciativa representa un beneficio significativo en la calidad de vida de los pacientes. El éxito de esta iniciativa abre la posibilidad de extender esta modalidad de colaboración telemática a otras especialidades en un futuro.

Por último, destaca el uso de las redes sociales (Facebook, Instagram y X), en las cuales, a través del perfil de Pediatria dels Pirineus, se intentar acercar la labor asistencial a los usuarios de dichas redes y aprovechar esta ventana virtual para la promoción de la salud.

Formación de estudiantes y residentes: futuros profesionales de la Pediatría rural

Desde el año 2019 se acoge a residentes de Pediatría que desean ampliar su formación en la Pediatría de Atención Primaria del ámbito rural, normalmente dentro de los periodos de rotatorios de libre elección. La idea ha contado con una muy buena acogida entre residentes de hospitales de toda España, habiendo ya rotado por Pediatria dels Pirineus futuros pediatras de Mallorca, Barcelona, Valencia, Bilbao, Gandía o Málaga. En un principio, la acogida de residentes solo se llevaba a cabo en la comarca originaria del proyecto, pero ante el aumento de la demanda de rotaciones se amplió la acogida al resto de comarcas para mayor capacidad de recepción de residentes. El objetivo principal planteado en el rotatorio es conocer cómo se desarrolla la Pediatría de Atención Primaria y la atención hospitalaria comarcal en un ámbito rural, con el reto de la dispersión poblacional y la distancia respecto los hospitales de referencia. Además, se hace partícipes a los residentes de los proyectos de Pediatría comunitaria y se fomenta en ellos la investigación y publicación científica, así como la participación en cursos, jornadas y congresos.

Si bien de forma subjetiva, la convicción general es que la experiencia de los residentes ha sido provechosa; también se dispone de algunos datos obtenidos a partir de las encuestas de satisfacción realizadas por los residentes al finalizar la rotación. Para el análisis de la experiencia se estudiaron un total de 9 encuestas de satisfacción (tamaño muestral limitado, pero que se prevé ampliar progresivamente en los próximos meses). El 100% de los residentes definieron la experiencia como satisfactoria (nota media: 9,5 sobre 10) y la consideraron beneficiosa para su formación, así como recomendable para otros residentes. El 77% de ellos presentaron algún trabajo científico en colaboración con Pediatria dels Pirineus. Un total de 7 de los 9 residentes se encuentran actualmente trabajando en Atención Primaria o tienen intención de hacerlo cuando finalicen la formación, y 2 de ellos ya ejercen en el ámbito rural. Estos resultados se presentaron en una comunicación en el pasado congreso de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, celebrado en Valencia en octubre de 2024⁹.

Por otra parte, también se recibe en calidad de entidad docente a estudiantes de 6.° curso de Medicina de la Universitat de Lleida. Uno de los objetivos de la docencia con los estudiantes es la comprensión de la importancia de la Atención Primaria en zonas rurales y el descubrimiento de una realidad alejada de los grandes hospitales, realidad que en muchas ocasiones no se ha experimentado durante el desarrollo de la carrera universitaria.

CONCLUSIONES

A través del proyecto de Pediatria dels Pirineus se ha podido ofrecer una atención pediátrica continuada, tanto en asistencia primaria como hospitalaria, a una población infantil rural que se había visto condenada al abandono y la incertidumbre. Si bien aún quedan deficiencias por resolver, el balance general del proyecto ha resultado beneficioso tanto para los profesionales de Pediatría como para la población atendida.

De la experiencia del proyecto se concluye que las claves del futuro de la Pediatría rural pasan por el empoderamiento del pediatra, la coordinación con las instituciones, con los demás profesionales de la Atención Primaria y hospitalaria, y por la implantación de las nuevas tecnologías en la asistencia diaria.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Contribución de los autores: redacción del texto (JBS), aportaciones al manuscrito, revisión y corrección del texto (GRA, SIG). 

ABREVIATURAS

AEPap: Asociación española de Pediatría de Atención Primaria · CAP: centro de Atención Primaria · ESO: educación secundaria obligatoria · MIR: médico interno residente · RCP: reanimación cardiopulmonar · TICS: tecnologías de la información y la comunicación.

BIBLIOGRAFÍA

1. AEPap denuncia que más de 523.000 menores en España continúan sin pediatra de Atención Primaria ni otro médico. Gabinete de prensa de AEPap. Nota de prensa, marzo 2023. En: AEPap [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en www.aepap.es/sites/default/files/noticia/archivos-adjuntos/np_presentacion_congreso_aepap_2023.pdf
2. Rodríguez-Moldes Vázquez B, Álvarez Gómez J, Morell Bernabé JJ. Atención pediátrica en el entorno rural: problemas y alternativas. Rev Pediatr Aten Primaria. 2008;10(2):S95-109.
3. COMARCA. Consell Comarcal de l’Alt Urgell [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en www.alturgell.cat/comarca
4. Fundació Sant Hospital [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en www.fsh.cat/index.php
5. Qui som. Pediatria dels pirineus [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en https://pediatriadelspirineus.org/qui-som/
6. Meditecnologia. Premis a les millors pràctiques en Conciliació al sector sanitari. CoMB [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en www.ccmc.cat/ca/premis/edicio2024
7. Infadimed, infancia i dieta mediterrània [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en https://infadimed.com/
8. Programa Salut i Escola. XTEC - Xarxa Telemàtica Educativa de Catalunya [en línea] [consultado el 18/02/2025]. Disponible en http://xtec.gencat.cat/ca/comunitat/salutescola/programasalutescola/
9. Bernabeu Sendra J, Iglesias Griñant S, Ruiz Aragón G. Rotación voluntaria para residentes en un área de pediatría rural: nuestra experiencia. 38.° Congreso Nacional de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. Valencia; 2024.

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