El pediatra de Atención Primaria y la rinitis alérgica

INTRODUCCIÓN

La rinitis alérgica (RA) es una inflamación de la mucosa nasal mediada por IgE después de la exposición a un determinado alérgeno en personas previamente sensibilizadas. Los síntomas característicos incluyen prurito nasal, rinorrea, estornudos y congestión nasal, que pueden acompañarse de síntomas óticos, faríngeos y con mucha frecuencia síntomas oculares como conjuntivitis, prurito ocular y lagrimeo (se denomina rinoconjuntivitis alérgica). Según el estudio GAN en España, un 20% y un 8,5% de los niños de 6-7 años y un 35,1% y 17,6% de 13-14 años refieren síntomas de rinitis alérgica y rinoconjuntivitis alérgica, respectivamente, durante el último año.

La RA tiene un gran impacto sobre la calidad de vida, produciendo alteraciones del sueño, problemas de conducta, ansiedad, cefaleas, falta de atención, problemas de aprendizaje, somnolencia diurna y afectando al rendimiento escolar. Así mismo, la respiración oral y la maloclusión dental secundarios son muy frecuentes. Se considera que es frecuentemente infratratada e infradiagnosticada.

Los ácaros del polvo y los pólenes, sobre todo las gramíneas, son los alérgenos más importantes que desencadenan los síntomas de alergia.

La clasificación de RA considera, por un lado, la duración (“intermitente” o “persistente”) y, por otro, la gravedad de los síntomas junto al impacto sobre la calidad de vida (“leve” o “moderada-grave”) (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la rinitis alérgica según duración y gravedad de los síntomas
Según la duración de los síntomas	Intermitente	Síntomas <4 días/semana o <4 semanas consecutivas
	Persistente	Síntomas >4 días/semana y >4 semanas consecutivas
Según la gravedad de los síntomas	Leve	No interfiere en el sueño No interfiere en las actividades diarias, deportivas y de ocio No interfiere en las actividades escolares y laborales Síntomas presentes pero no molestos
	Moderada-grave (≥1 ítem)	Interfiere en el sueño Interfiere en las actividades diarias, deportivas y de ocio Interfiere en las actividades escolares y laborales Síntomas presentes y molestos

La RA junto al asma, la dermatitis atópica y la alergia alimentaria son todas enfermedades comórbidas, por lo que en presencia de una de ellas se deben investigar las demás.

DIAGNÓSTICO: ANAMNESIS Y PRUEBAS ALÉRGICAS

La base fundamental del diagnóstico de la RA es una historia clínica detallada basada en los síntomas y los factores de riesgo familiares y personales. La exposición a desencadenantes ambientales es un punto crucial de la historia. Se debe incluir un exhaustivo interrogatorio del entorno del niño, hogar, colegio y segundas residencias (abuelos, cuidadores). Se debe preguntar siempre sobre mascotas, en especial gatos. Además de una exploración física completa, es imprescindible explorar las fosas nasales, macizo facial y conjuntivas, donde podemos comprobar la hipertrofia de los cornetes nasales con la mucosa pálida característica, desviaciones del tabique nasal, papilas y enrojecimiento conjuntivales, aplanamientos faciales, etc.

Aunque la historia clínica puede orientar hacia el alérgeno responsable, es recomendable realizar el estudio alérgico mediante prick test o técnicas in vitro (Phadiatop, IgE específica, ImmunoCap Rapid), al menos en aquellos casos de rinitis persistente y moderada-grave.

Una forma de rinitis crónica en la población pediátrica es la rinitis alérgica local (RAL), que presenta los mismos síntomas de la RA, pero no se evidencia atopia a nivel sistémico (IgE específica en suero o test cutáneos negativos), pudiendo ser una entidad clínica distinta o una fase previa evolutiva de la RA.

TRATAMIENTO

Siempre se instruirá al paciente en medidas básicas de control ambiental para minimizar la exposición al alérgeno. El tratamiento farmacológico o inmunoterápico no excluye su cumplimiento.

Los corticoides nasales (CN) son parte de la primera línea de tratamiento para la RA, siendo su uso necesario e ineludible en la RA moderada-grave (Figura 1). Los CN deben administrarse de forma pautada en ciclos de al menos 2-4 semanas (Tabla 2). Después de cada ciclo se reevaluará, disminuyendo si es posible la dosis para utilizar siempre la dosis mínima eficaz. El tratamiento puede fracasar si previamente no se limpia bien la nariz o si la técnica no es correcta. Cuando no hay una respuesta adecuada al tratamiento inicial está indicado asociar un antihistamínico (AH) Tablas 3 y 4). Una vez alcanzado el control se volverá a un solo fármaco.

AHIN: antihistamínico intranasal; AHO: antihistamínico oral; CN: corticoide nasal.

Figura 1. Algoritmo del manejo de la rinitis alérgica en Atención Primaria

Tabla 2. Dosis de corticoides nasales en la rinitis alérgica
Corticoides	Edad de autorización	Dosis por fosa nasal Niños hasta 12 años	Dosis por fosa nasal Niños mayores 12 años
Fluticasona furoato	6 añosa	1 aplic./24 h Si no respuesta: 2 aplic. /24 h	2 aplic./24 h
Mometasona	6 añosa	1 aplic./24 h	2 aplic./24 h
Fluticasona propionato	4 años	1 aplic./24 h a 1 aplic./12 h	2 aplic./12-24 h
Budesonida 50/100 μg	6 años	1-2 aplic. 50 µg/12 h o 1-2 aplic. 100 μg/24 h	2 aplic. (200 μg)/24 h
Budesonida 64 μg	6 años	2 aplic./24 h o 1 aplic./12 h	2 aplic./24 h o 1 aplic./12 h
Triamcinolona	6 añosa	1-2 aplic./24 h	2 aplic./24 h
Beclometasona	18 añosb		1-2 aplic./12 h
aLas fichas técnicas de mometasona, fluticasona (furoato) y triamcinolona no recomiendan su uso por debajo de 6 años. No obstante, están aprobados por la US FDA para uso en niños ≥2 años, por lo que se puede valorar su uso en caso de síntomas graves que no responden a otros tratamientos. bAprobada por la US FDA para uso en niños ≥6 años.

Tabla 3. Dosis de antihistamínicos orales en la rinitis alérgica
Antihistamínico	Presentación	6 meses-2 años	2-6 años	6-11 años	>12 años
Cetirizina	Comp. 10 mg Jarabe 5 mg/5 ml Gotas 10 mg/ml (1 ml = 20 gotas; 1 gota = 0,5 mg)	2,5 mg/24 h	5 mg/24 h (5 ml) o 2,5 mg /12 h	5 mg/12 h o 10 mg/24 h (10 ml) (pc >30 kg)	10 mg/12-24 h (10 ml)
Levocetirizina	Comp. 5 mg Jarabe 2,5 mg/5 ml Gotas 5 mg/ml (1 ml = 20 gotas; 1 gota = 0,25 mg)		1,25 mg/12-24 h (2,5-5 ml)	2,5-5 mg/24 h (5-10 ml)	5 mg/12-24 h (10 ml)
Loratadina	Comp. 10 mg Jarabe 5 mg/ml		5 mg/24 h	10 mg/24 h (pc >30 kg)	10 mg/12-24 h
Desloratadina	Comp. 5 mg Jarabe 0,5 mg/ml	6-12 m: 1 mg/24 h 12-24 m: 1,25 mg/24 h	1,25 mg/24 h	2,5 mg/24 h	5 mg/12-24 h
Fexofenadinaa	Comp. 120/180 mg Jarabe 30 mg/5 ml	15 mg/12 h	30 mg/12 h	30 mg/12 h	120 mg/24 h
Ebastina	Comp. 10 y 20 mg Jarabe 5 mg/5 ml		2,5 mg/24 h	5 mg/24 h	10 mg/12-24 h
Rupatadina	Comp. 10 mg Jarabe 1 mg/ml		2,5 mg/24 h (pc: 10-25 kg)	5 mg/24 h (pc >25 kg)	10 mg/24 h
Bilastinab	Comp. 20 mg Comp. bucodisper. 10 mg Jarabe 2,5 mg/ml			10 mg/24 h (4 ml/día)	20 mg/24 h
pc: peso corporal. aLa presentación en jarabe no está disponible en España y los comprimidos de 180 mg solo están indicados en urticaria crónica idiopática. bLos alimentos reducen significativamente la biodisponibilidad oral de bilastina 20 mg en un 30% y de bilastina 10 mg comprimidos bucodispersables y 2,5 mg/ml solución oral en un 20%. Debe administrarse una hora antes o dos horas después de la ingesta de alimentos o de zumos de frutas.

Tabla 4. Dosis de otros medicamentos en la rinitis alérgica
Otros medicamentos	Edad autorización	Dosis en niños hasta 12 años	Dosis en niños mayores de 12 años y adultos
Cromoglicato Colirio Spray nasal	4 años 6 años	1-2 gotas por ojo hasta 4-6 veces/24 h 1 aplic. por fosa nasal 3-4 veces/24 h, hasta 6 en 24 h
Bromuro de ipratropio Spray nasal	6 años	2 aplic. por fosa nasal 2 veces en 24 h	2 aplic. por fosa nasal 2-3 veces en 24 h
Azelastina Colirio Spray nasal	4 años 6 años	1 gota por ojo cada 12 h hasta 4 veces en 24 h 1 aplic. por fosa nasal dos veces en 24 h
Levocabastina Colirio Spray nasal	4 años 4 años	1 gota por ojo cada 12 h hasta 3-4 veces en 24 h 2 aplic. fosa nasal cada 12 h hasta 3-4 veces en 24 h
Olopatadina, colirio	3 años	1 gota 2 veces en 24 h (intervalo de 8 horas)
Ketotifeno, colirio y unidosis	3 años	1 gota por ojo/12 h
Montelukast	15 añosa	2-5 años: 4 mg/24 h 6-14 años: 5 mg/24 h	>15 años y adultos: 10 mg/24 h
Azelastina y fluticasona Spray nasal	12 añosb		1 aplic. por fosa nasal cada 12 h
Olopatadina y mometasona Spray nasal	12 años		2 aplic. por fosa nasal cada 12 h
aTiene autorización para RA estacional y asma a los 15 años. La guía ARIA no recomienda su uso como tratamiento inicial en la RA debido a su reducida eficacia y eventos neuropsiquiátricos. bLa agencia reguladora de alimentos y medicamentos (FDA) americana ha autorizado su uso por encima de los 6 años.

Ante la sospecha de un fracaso terapéutico por la existencia de una rinosinusitis bacteriana asociada que es muy frecuente se comenzará un tratamiento antibiótico empírico.

Es recomendable utilizar los CN de menor biodisponibilidad sistémica: muy baja (mometasona, furoato o propionato de fluticasona) o baja (budesonida). En caso de RA persistente moderada-grave con un uso muy frecuente o continuado de CN solamente deben usarse los de muy baja biodisponibilidad.

Los AH intranasales (AHIN) (azelastina, levocabastina, olopatadina) son más eficaces en la mejoría de la congestión nasal que los orales (AHO), tienen un comienzo de acción más rápido que los AHO y CN, y forman parte de la primera línea de tratamiento en la RA estacional y RA intermitente.

Si los síntomas no están controlados con CN y AH en caso de RA moderada-grave en mayores de 12 años, puede utilizarse la combinación intranasal de azelastina y propionato de fluticasona o mometasona y olopatadina, que es más efectiva que en monoterapia.

No se recomienda el uso del montelukast como tratamiento inicial en la RA en niños, adolescentes y adultos debido a su reducida eficacia y las alertas sobre serios eventos neuropsiquiátricos. Otras medicaciones, como cromoglicato y anticolinérgicos, al igual que el montelukast, son mucho menos eficaces y coste-eficientes, pero pueden ser coadyuvantes o alternativas en algunos casos.

La derivación a atención hospitalaria se realizará en los casos no controlados (se debería reevaluar el diagnóstico), cuando se considere la indicación de inmunoterapia específica o con organicidad o comorbilidad asociada (otitis medias de repetición, poliposis nasal, desviación tabique nasal, hipertrofia adenoidea, síndrome de alergia oral o alergia alimentaria asociada…).

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado.

ABREVIATURAS

AH: antihistamínico · AHIN: antihistamínico intranasal · AHO: antihistamínico oral · CN: corticoide nasal · RA: rinitis alérgica · RAL: rinitis alérgica local.

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