Vértebra limbus: ¿hallazgo casual?

INTRODUCCIÓN

El dolor lumbar es un motivo de consulta común en la población general, aunque es menos frecuente en edad pediátrica. Las causas pueden ser muy variadas, por lo que muchas veces se realizan varias pruebas complementarias para llegar al diagnóstico.

La vértebra en limbo, descrita por Schmorl en 1927, consiste en una vértebra con un osículo adyacente al cuerpo vertebral, normalmente en el borde anterosuperior, aunque también puede darse en el borde anteroinferior o posteroinferior. Se produce por la herniación del núcleo pulposo dentro del propio hueso, a través del anillo apofisario. Ocurre en el esqueleto inmaduro, antes de la fusión completa con el cuerpo vertebral, por lo que es más frecuente en la infancia. Su localización más frecuente es en la región lumbar, seguido de la cervical¹.

CASO CLÍNICO

Niña de 11 años que consulta por dolor a nivel de coxis de unos 3 meses de evolución, sin limitar su actividad diaria y sin precisar analgesia. A la exploración física presenta dolor a la palpación a nivel de coxis, sin signos inflamatorios externos. No presenta dolor en el resto de la columna. Flexión de columna conservada, aunque con dolor en últimos grados. Lassegue negativo. El resto de exploración física sin alteraciones.

Se solicita radiografía (Rx) de columna lumbo-sacra, en la que se aprecia subluxación anterior de coxis, y además una lesión osteolítica con margen escleroso ubicada en el ángulo anterosuperior del cuerpo vertebral de L4, con espacio discal discretamente disminuido (Figura 1).

Dado el resultado, se solicita analítica sanguínea para descartar proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral. En la analítica destaca eosinofilia (2200/mm³) con leucocitos totales normales (9200/mm³). Serie roja y plaquetas normales. Bioquímica general, perfil férrico y hepático normales; PCR y VSG negativas (Tabla 1).

Dada la imagen radiológica junto con la eosinofilia, se sospecha posible histiocitosis de células de Langerhans, por lo que se solicita gammagrafía y resonancia magnética (RM).

Se repite anamnesis incidiendo en nuevos datos. Se descartan síntomas alérgicos y gastrointestinales. No refiere ingesta de fármacos. No ha viajado al extranjero en los últimos 2 años. No tiene mascotas. Además, niega parestesias, pérdida de fuerza de extremidades inferiores, pérdida de peso y de apetito.

Se amplía estudio de eosinofilia, solicitándose radiografía de tórax, presentando resultado normal, tres muestras de parásitos en heces con resultados negativos y sistemático de orina normal.

En la gammagrafía no se observan focos hipercaptantes ni signos inflamatorios alrededor de L4.

Se realiza RM, en la que se aprecia defecto óseo en región anterior del cuerpo de L4, en situación anterosuperior, con alteración de señal en médula ósea adyacente por esclerosis; sugestivo de defecto del núcleo de osificación anterior del platillo vertebral y vértebra en limbo. Pérdida de altura y de señal T2 del disco intervertebral L3-L4 asociado. El resto de cuerpos vertebrales de morfología, altura y alineación correctas. No hay alteración de partes blandas paravertebrales ni otros signos que indiquen patología infecciosa o inflamatoria. Canal vertebral amplio. Agujeros de conjunción libres. En conclusión: defecto del anillo fibroso (vértebra en limbo) de L4 (Figura 2).

Se recomienda control radiológico y/o con RM en 1-2 años para confirmar la estabilidad del proceso.

A las 4 semanas se repite analítica, en la que la cifra de eosinófilos ha disminuido a 600/mm³. El resto de la analítica es normal (Tabla 1).

Es valorada en consultas de Traumatología, quienes solicitan Rx de columna completa anteroposterior y lateral, siendo normales, por lo que la lesión vertebral no requiere tratamiento médico actualmente. Seguirá controles anuales por parte de Traumatología.

DISCUSIÓN

La vértebra limbus es un hallazgo radiológico de prevalencia desconocida, pero frecuente, y muchas veces infradiagnosticada.

Un estudio realizado en Japón ha relacionado la vértebra limbus con el genotipo TT COL11A1 en gimnastas japoneses, en los que parece que la falta de expresión de RNAm de COL11A1 produciría una debilidad en el anillo apofisario, pudiendo facilitar la herniación².

Clásicamente, se ha definido como un hallazgo casual, considerándose asintomática; pero cada vez son más los estudios que la asocian con lumbalgia mecánica en pacientes jóvenes, probablemente asociada a espasmos musculares de los músculos próximos, y dolor por compromiso radicular, sobre todo en el caso de vértebras limbus posteriores^3-6.

Para el diagnóstico suele ser suficiente con una radiografía lateral de columna, en la que aparece un defecto en la osificación del cuerpo vertebral, en forma de banda oblicua bien definida, y que asocia un osículo pequeño de forma triangular, de bordes bien definidos, separado del cuerpo vertebral⁶.

Debe hacerse diagnóstico diferencial con: fractura vertebral, espondilodiscitis, espondilolisis, tumores vertebrales, hernias de Schmorl y hueso intercalar, entre otros.

En el caso de nuestra paciente, la asociación con eosinofilia nos hizo sospechar un proceso maligno o una histiocitosis de células de Langerhans en hueso, por lo que se amplió el estudio con RM (Figura 2) y gammagrafía, así como otras pruebas complementarias para evaluar la eosinofilia. En el control analítico posterior los eosinófilos fueron ya prácticamente normales, y tanto la gammagrafía como la RM descartaron una posible causa tumoral o histiocitosis.

En cuanto al tratamiento, en general los pacientes pueden llevar una vida normal y, en el caso de ser sintomático, suele ser suficiente un tratamiento conservador (antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, relajantes musculares), junto con seguimiento médico. Rara vez está indicado el tratamiento quirúrgico, que puede considerarse en casos de radiculopatía por compresión refractaria a tratamiento conservador. En estos casos, puede realizarse una laminectomía descompresiva para extraer el osículo adyacente a la vértebra^2,7.

Nuestra paciente presentaba dolor a nivel de coxis (probablemente en relación con la subluxación de coxis hallada en radiografía), no a nivel lumbar. Actualmente se encuentra asintomática. Se recomendó realizar ejercicio para fortalecer la musculatura de la espalda para prevenir un posible dolor lumbar en el futuro. Realizaremos seguimiento tanto en Atención Primaria como por parte de Traumatología para ver la evolución.

CONCLUSIONES

La vértebra limbus es una entidad poco conocida e infradiagnosticada, que puede producir lumbalgia o radiculopatía. Consideramos importante tenerla en cuenta en el diagnóstico diferencial del dolor lumbar para evitar pruebas diagnósticas y tratamientos innecesarios.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. Este trabajo no ha contado con ningún tipo de financiación.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del manuscrito publicado. Los autores han remitido un formulario de consentimiento de los padres/tutores para publicar información de su hijo/a.

ABREVIATURAS

RM: resonancia magnética · Rx: radiografía.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Restrepo JP, Molina MP. Vértebra limbus, rara causa de dolor lumbar en jóvenes. Rev Colom Reumatol. 2020;27(2):120-2. https://doi.org/10.1016/j.rcreu.2019.03.004
4. Martínez-Carpio P, Bedoya del Campillo A, Leal MJ, Lleopart N. Lumbalgia mecánica crónica con vértebra limbus anterior: revisión de la literatura y presentación de tres casos clínicos. Rev Arg Reumatol. 2013;24(2):36-42. https://doi.org/10.47196/rar.v24i2.32
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7. Akhaddar A, Belfquih H, Oukabli M, Boucetta M. Posterior ring apophysis separation combined with lumbar disc herniation in adults: a 10-year experience in the surgical management of 87 cases. J Neurosurg Spine. 2011;14:475-83. https://doi.org/10.3171/2010.11.SPINE10392

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