Utilización de antibióticos en faringoamigdalitis aguda en la provincia de Albacete

INTRODUCCIÓN

En la población pediátrica española se produce un alto consumo de antibióticos de uso sistémico a nivel comunitario¹. De hecho, en 2019 ocupábamos el quinto lugar en mayor consumo de antibióticos entre los países europeos, teniendo en cuenta solo los datos relativos a consumo obtenidos con receta oficial financiada por el Sistema Nacional de Salud². Este excesivo consumo no es exclusivo de ningún grupo etario, siendo el consumo en la población pediátrica también elevado³.

Una de las patologías más prevalentes en Pediatría es la faringoamigdalitis aguda (FAA), siendo una de las principales causas de prescripción de antibióticos en este grupo de población. Para evitar el sobretratamiento con antibióticos en esta patología, de etiología mayoritariamente vírica, se recomienda realizar estudio microbiológico, pues si nos basamos exclusivamente en la clínica hasta en un 20-25% de los pacientes realizaríamos un diagnóstico erróneo^4-6. Ya en el documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de FAA publicado en el año 2011 se remarca la importancia de realizar estudio microbiológico (test de detección rápida de antígeno estreptocócico o cultivo de muestra faringoamigdalar) en pacientes seleccionados, con criterios de infección estreptocócica probable y que no hayan recibido antibiótico previamente⁷. En la actualización de dicho documento, publicada en el año 2020, se recomienda realizar estudio microbiológico a todos los pacientes, basando la prescripción antibiótica únicamente en la clínica solo en los casos en los que no haya disponibilidad de estas pruebas microbiológicas⁴.

El objetivo de este trabajo es realizar un análisis del consumo y de la adecuación de la prescripción de antibióticos en la población pediátrica de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete (España) en niños diagnosticados de FAA, analizando los resultados por grupos de población (estratificación por edades) y compararlo con las últimas recomendaciones establecidas en la actualización del documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de FAA. La elevada muestra analizada permite realizar un análisis crítico de los principales puntos de inadecuación.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio observacional, descriptivo, de utilización de medicamentos realizado sobre la prescripción de antibióticos en la población pediátrica de la Gerencia de Atención Integrada de Albacete.

La muestra del estudio son todos los niños del área de ambos sexos (0-14 años) que, durante el periodo del estudio de tres años de duración, han recibido la prescripción de al menos un antibiótico por un proceso de FAA. A continuación, se describen las variables que se han recogido para la realización del estudio, obtenidas del sistema de Información de AP (Turriano) del Servicio de Salud de Castilla la Mancha (SESCAM). Todos los datos se han codificado de forma anonimizada.

Los datos recogidos son:

• Día de la semana de prescripción; mes de la prescripción.
• Sexo y fecha de nacimiento del paciente.
• Diagnóstico: se utilizó la codificación del Código Internacional de Enfermedades 9.ª edición (CIE-9-MC) y de la Clasificación Internacional de AP (CIAP) (Tabla 1).
• Antibiótico: se utilizó el Sistema de Clasificación Anatómica Terapéutica, Química (ATC) del subgrupo farmacológico J01.
• Centro de salud.

El estudio se ha realizado con arreglo a los principios de la Declaración de Helsinki y de la Ley Orgánica de Protección de Datos de entrada en vigor el 25 de mayo de 2018. Este estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación con medicamentos (CEIm) del área.

RESULTADOS

La población del estudio se mantuvo constante a lo largo de los tres años, de 38 857 niños de 0-14 años el primer año de estudio a 38 299 el último. Lo mismo ocurrió con la población menor de 3 años: 6607 en el primer año de estudio, 6192 en el segundo y 6205 en el tercero.

Durante el primer año, un 35,1% de la población pediátrica fue tratada con un antibiótico para un proceso de FAA, descendiendo posteriormente a un 25,8% en el segundo y 25,9% en el tercer año. Durante los tres años del proyecto se atendieron un total de 53 995 procesos de FAA, siendo la distribución por años muy similar: 19 868 niños en el primer año, 16 882 en el segundo y 17 245 en el tercero. Del total de procesos de FAA atendidos, fueron tratados con antibióticos 33 426 (61,9%). Si analizamos los procesos tratados por años, sí existieron importantes diferencias, descendiendo a lo largo del periodo de estudio: en el primer año recibieron tratamiento antibiótico 13 633 (68,6%), 9889 (58,6%) en el segundo y 9904 (57,4%) en el tercero.

Considerando exclusivamente los niños menores de 3 años, que padecen con menor frecuencia esta patología y en los que el agente etiológico de la FAA es predominante virus, durante el periodo total del proyecto se atendieron un total de 10 901 procesos de FAA (20,2% del total de las FAA): 2999 el primer año, 4026 el segundo y 3876 el tercero. Del total, recibieron tratamiento antibiótico 6494 (59,6%), observando la misma tendencia a prescribir menos antibióticos con el paso de los años: 2733 procesos tratados en el primer año (91,1%), 2187 (54,3%) en el segundo y 1574 (40,6%) en el tercero (Tabla 1).

En cuanto a la selección del antibiótico para el tratamiento de FAA, al final del periodo analizado se observa un aumento del tratamiento con penicilinas sensibles a betalactamasas (incluyendo fenoximetilpenicilina y fenixometilpenicilina-benzatina) y amoxicilina, de 60,3% y 60,9 % en el primer y segundo año, respectivamente, a 66,8% en el último. Se empleó mayoritariamente la amoxicilina: 6725 procesos tratados en el primer año (81,4% del total de procesos tratados con penicilinas sensibles a betalactamasas o amoxicilina), 4760 (79%) en el segundo y 4916 (74,3%) en el tercero. Por el contrario, disminuyeron los procesos tratados con amoxicilina-ácido clavulánico respecto al total de procesos tratados con antibióticos a lo largo de los 3 años: 2475 (18,2%) en el primer año, 1754 (17,7%) en el segundo y 1644 (16,6%) en el tercero. Si consideramos el uso de este antibiótico respecto al total de diagnósticos de FAA observamos que recibieron amoxicilina-ácido clavulánico un 12,5% en el primer año, 10,4% en el segundo y 9,5% en el tercero.

Igualmente, los procesos de FAA tratados con macrólidos mostraron un descenso importante: 2825 (20,7%) en el primer año del proyecto, 1933 (19,6%) en el segundo y 1419 (14,3%) en el último. El empleo de este grupo antibiótico respecto al total de diagnósticos de FAA fue también considerable, pues el 14,2% del total de las FAA del primer año analizado fueron tratadas con macrólidos, descendiendo en los dos años posteriores a un 11,5% y 8,2%. Dentro del grupo antibiótico de los macrólidos, el más empleado fue la azitromicina: 2797 procesos tratados en el primer año (99% respecto al total de macrólidos), 1905 (98,6%) en el segundo y 1405 (99%) en el tercero.

El empleo de cefalosporinas en el tratamiento de FAA fue menor que los grupos antibióticos previamente comentados. Se utilizaron solo en 95 procesos durante el primer año (0,7%), en 159 durante el segundo (1,6%) y en 201 en el último año (2%). Respecto al total de diagnósticos de FAA, este porcentaje es prácticamente insignificante: un 0,5% de las FAA del primer año de investigación fueron tratadas con cefalosporinas, un 0,9 % del total de FAA del segundo año y un 1,2 % del tercero. Dentro de ellas, las más utilizadas fueron cefuroxima y cefixima: 82 procesos tratados en el primer año (86,3% del total de las cefalosporinas), 142 (89,3%) en el segundo y en 188 (93,5%) en el tercero (Tabla 2).

DISCUSIÓN

La FAA es un proceso infeccioso que cursa con inflamación de las mucosas de faringe y/o amígdalas, cuya etiología más frecuente es vírica. Dentro de las causas bacterianas, la principal es el Streptococcus pyogenes, responsable del 30-40% de las FAA que acontecen en niños mayores de 3 años. Por debajo de esta edad, la etiología bacteriana se reduce a un 10-14% de las mismas^7-9. Si analizamos los resultados de nuestra investigación, el porcentaje de pacientes diagnosticados de FAA que han recibido tratamiento antibiótico es acorde a la prevalencia de la infección por Streptococcus pyogenes descrita en población pediátrica mayor de 3 años (35,1% en el primer año, con descenso en los dos años posteriores a un 25,8 y 25,9%). Este descenso puede explicarse por la introducción en los centros de salud, en el año 2018, de test de detección rápida de antígeno estreptocócico, que permite tratar a aquellos pacientes con infección confirmada, evitando los errores en el tratamiento que cometeríamos si considerásemos escalas de predicción clínica hasta en un tercio de los pacientes^4,10,11. Los pacientes menores de 3 años atendidos por FAA y tratados con antibióticos son desproporcionadamente elevados, de un inadmisible 91,1% en el primer año, a un descenso significativo en los dos años posteriores, al 54,3% y 40,6%; aún así, muy por encima de lo esperable para este grupo de edad.

Las penicilinas sensibles a betalactamasas (incluyendo fenoximetilpenicilina y fenixometilpenicilina-benzatina) y la amoxicilina han sido los antibióticos más utilizados para el tratamiento de las FAA, entre 60,3% y 66,8%. La penicilina oral es el antibiótico de primera elección en el tratamiento de la FAA estreptocócica, siendo la amoxicilina la primera alternativa terapéutica. Ambos antibióticos son de espectros estrechos, seguros y eficaces y permiten una rápida mejoría de la clínica, prevenir complicaciones y reducir el tiempo de contagio^4,12,13. Por tanto, la utilización de los mismos ha sido adecuada, siendo los antibióticos mayoritariamente empleados en este proceso, si bien podemos considerarla algo inferior a lo esperable teniendo en cuenta la baja incidencia de población pediátrica alérgica a penicilina (que oscila entre 1,7% y 5,2%, y en cuyo caso debería utilizarse cefalosporinas o macrólidos) o los casos de fracaso terapéutico o estado de portador^4,14.

El tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico se administró entre el 9,5% y el 12,5% de los pacientes diagnosticados de FAA, según el año. Dicho antibiótico debe limitarse a pacientes con fracaso terapéutico o estado de portador con alguna de las siguientes particularidades: antecedentes personales o familiares de fiebre reumática, brotes intrafamiliares recurrentes de FAA o enfermedad invasiva por Streptococccus pyogenes del grupo A, pacientes portadores que viven en instituciones cerradas o conviven con inmunodeprimidos o pacientes en los que se contempla la amigdalectomía como último recurso terapéutico. Teniendo en cuenta que la prevalencia de estado de portador en niños es del 12%, el porcentaje de pacientes tratados con amoxicilina-ácido clavulánico es superior al esperado y más si consideramos que, en estos casos, existen otras alternativas terapéuticas también válidas, como clindamicina o azitromicina, entre otros^4,7,15,16.

El uso de cefalosporinas se limitó a entre el 0,7 y el 2% de los pacientes tratados con antibióticos, estando dichos valores dentro de lo esperable si consideramos que entre el 1,7% y 5,2% de población pediátrica es alérgica a penicilina¹⁴. Sin embargo, dentro de las cefalosporinas, la elección del antibiótico no es adecuada, objetivando un elevado uso de cefalosporinas de segunda y tercera generación (principalmente cefuroxima y cefixima, que se han empleado en más del 85% de las FAA tratadas con cefalosporinas). Las cefalosporinas de primera generación son el tratamiento de elección en niños con reacción alérgica retardada a penicilina/amoxicilina, siendo el cefadroxilo el más apropiado según la mayoría de los consensos, por su adecuada tolerancia y espectro de actividad más reducido^4,12,17,18.

Quizás el punto de mayor inadecuación encontrado en el estudio esté en el elevado uso de macrólidos (entre el 8,2% y el 14,2% de las FAA recibieron tratamiento con este grupo antibiótico, representando entre el 14,3% y el 20,7% del total de las FAA tratadas con antibióticos). Esta sobreutilización está muy por encima de la esperable en función de la escasa prevalencia de alergia a penicilina comentada en el párrafo anterior¹⁴. Los macrólidos deberían limitarse exclusivamente a pacientes con alergia inmediata o anafiláctica a betalactámicos^4,7,12,17. El más frecuentemente empleado ha sido la azitromicina (en más del 98% de los casos en los tres años del estudio) siendo otro punto importante de inadecuación si consideramos que en los últimos años se ha visto un aumento de resistencias del Streptococcus beta-hemolítico del grupo A a macrólidos que, si bien es inferior al 10%, en aquellos con fenotipo M pueden ser muy superiores. Estos son resistentes solo a macrólidos de 14 y 15 átomos, entre los que se encuentra la azitromicina; por lo que la mejor opción en pacientes alérgicos son los macrólidos de 16 átomos, como josamicina y diacetil-midecamicina^4,19.

Tras la obtención de los datos de 2017, se llevó a cabo una intervención de tipo formativo realizada sobre profesionales sanitarios del área, consistente en varias ediciones de un curso en el que se repasaron las indicaciones de antibioterapia en la FAA, así como los antibióticos a seleccionar según las características del paciente (fracaso terapéutico, estado de portador o alergia a penicilinas). Si bien observamos un menor uso de antibióticos y una mejor utilización de los mismos (mayor utilización de amoxicilina o penicilinas sensibles a betalactamasas y menor empleo de amoxicilina-ácido clavulánico y macrólidos) no podemos atribuir completamente esta mejoría a dicha actividad formativa, pero sí ayudan a insistir en la importancia de este tipo de actividades, así como en la monitorización de indicadores.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

RESPONSABILIDAD DE LOS AUTORES

Todos los autores han contribuido de forma equivalente en la elaboración del documento.

ABREVIATURAS

FAA: faringoamigdalitis aguda

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