Miositis aguda infantil en urgencias pediátricas

INTRODUCCIÓN

La miositis aguda benigna de la infancia (MAB) fue descrita por primera vez por Ake Lundberg en 1957¹, empleando el término myalgia cruris epidemica para describir las características clínicas de 74 niños en el contexto de una epidemia de gripe y diferenciando el cuadro clínico de las mialgias características que preceden o coinciden con la infección gripal.

En la actualidad la MAB se considera una secuela de enfermedades víricas y se caracteriza por mialgias en las extremidades inferiores, debilidad, dolor en las piernas y rechazo a caminar tras un pródromo vírico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio observacional retrospectivo unicéntrico, llevado a cabo en el servicio de urgencias pediátricas de un hospital pediátrico de tercer nivel. Fueron incluidos todos los pacientes de 0 a 16 años diagnosticados de MAB entre enero de 1995 y diciembre de 2020. Quedaron excluidos los pacientes sin determinación de niveles de creatincinasa (CK) en urgencias y aquellos que fueron diagnosticados de piomiositis aguda. El trabajo contó con la aprobación del Comité de Ética e Investigación de nuestro centro.

Para el diagnóstico virológico de la infección por el virus influenza se realizó inmunofluorescencia y reacción en cadena de la polimerasa en el aspirado nasofaríngeo.

Se elaboraron estadísticas descriptivas de las características demográficas, clínicas y de laboratorio de los pacientes. Se presentan la media y la desviación estándar (±DE) para las variables continuas de distribución normal, y la mediana y los rangos intercuartiles (RIC) para las de distribución no normal. La comparación entre grupos se llevó a cabo a través del test U de Mann-Whitney. Las correlaciones entre variables cuantitativas se realizaron mediante el análisis de rangos de Spearman. El nivel de significación estadística escogido fue p <0,05. El análisis estadístico se realizó a través del programa SPSS® de IBM.

RESULTADOS

Durante el periodo de estudio fueron incluidos 139 casos. El 74,8% fueron varones y el 25,1% mujeres. La edad media de los pacientes fue de 6,5 ± 2,1 años. Las características demográficas, clínicas y analíticas se resumen en la Tabla 1.

CK: creatincinasa; DE: desviación estándar; GOT: transaminasa glutámico oxalacética; GPT: transaminasa glutámico pirúvica; MAB: miositis aguda benigna; RIC: rango intercuartil.

Tabla 1. Características demográficas, clínicas y de laboratorio
Total de episodios	139
Pacientes con al menos un episodio de MAB	134
Pacientes con un único episodio de MAB, n (%)	130 (97)
Pacientes con episodios recurrentes de MAB, n (%)	4 (0)
Sexo (varón), n (%)	104 (74,8)
Edad (años), media (DE)	6,5 (2,1)
Fiebre, n (%)	120 (86,3)
Dolor muscular, n (%)	135 (97,1)
Bilateral en miembros inferiores, n (%)	123 (88,5)
Unilateral en miembros inferiores, n (%)	12 (8,6)
Tiempo de evolución del dolor
≤24 horas, n (%)	113 (81,3)
24-48 horas, n (%)	15 (10,8)
>48 horas, n (%)	7 (5)
Síntomas respiratorios asociados, n (%)	123 (88,5)
Datos de laboratorio
CK (U/l), mediana (RIC)	1794 (2798)
GOT (U/l), mediana (RIC)	94 (81,8)
GPT (U/l), mediana (RIC)	37 (32,3)
Leucocitos totales (células/μL), mediana (RIC)	4800 (1960)
Neutrófilos (células/μL), media (DE)	2373,6 (1518,5)
Linfocitos (células/μL), media (DE)	2215,8 (1021,5)
PCR (mg/l), mediana (RIC)	4 (3)
Cribado de gripe en urgencias
Gripe A, n (%)	9 (5,7)
Gripe B, n (%)	28 (20,1)

Las mialgias bilaterales en miembros inferiores fueron el principal motivo de consulta. El 86,3% de los pacientes referían fiebre acompañada de síntomas respiratorios (88,5%). Se confirmó la infección por virus influenza en 37 casos, con un predominio del serotipo B (75,6%). La mayor incidencia de casos se produjo en los meses de invierno, afectando principalmente a niños de entre 4-8 años (Fig. 1).

Figura 1. Distribución de casos por edad y mes de presentación

En el momento del diagnóstico, la mediana de CK sérica fue 1794 U/l (rango 152-16 813 U/l) y no encontramos diferencias significativas en función del sexo (p = 0,687). Observamos una correlación moderada entre la edad y los niveles de CK (r de Spearman = 0,217; p = 0,01). El recuento leucocitario fue normal (valores normales: 4,2-11,4x10³/μL) en el 98,5%. El 25,7% presentó niveles elevados de PCR (valores normales: 0-5 mg/l) y 96,2% hipertransaminasemia (47,1% a expensas de GOT y 52,9% mixta). Se presentó una fuerte correlación entre los niveles séricos de GOT y CK (r de Spearman = 0,921; p = 0,001). La función renal fue normal en todos los pacientes y no fue necesaria su hospitalización en ningún caso.

DISCUSIÓN

La MAB se relaciona frecuentemente con procesos respiratorios de origen viral, especialmente con la infección por influenza B. Sin embargo, se ha descrito la asociación con otros virus (coxsackie, adenovirus, parainfluenza, virus sincitial respiratorio) y bacterias como Mycoplasma pneumoniae². En nuestra serie aislamos el agente responsable en 37 pacientes (28 gripe B y 9 gripe A).

Los valores patológicos de CK, de 20 a 30 veces por encima de los valores normales, confirman la sospecha diagnóstica en la mayoría de los casos y suelen normalizarse en un par de semanas^3,4. Empleando técnicas de elastografía mediante ultrasonidos, Ekşioğlu y cols. compararon las características de elasticidad tisular de niños con MAB y controles sanos, observando cómo esta técnica ecográfica presenta unos altos niveles de sensibilidad (80%) y de especificidad (88%) en el diagnóstico de la MAB⁵.

En nuestro caso, la mediana de CK sérica en el momento del diagnóstico fue de 1794 U/l, una cifra muy similar a la observada por otros autores (Brisca y cols.⁵ 1413 IU/l, Rosenberg y cols.⁷ 1346 IU/l).

A pesar de estas masivas elevaciones de la CK, no suele detectarse mioglobinuria y son excepcionales los casos descritos de rabdomiolisis^2,8.

La MAB es una enfermedad de curso autolimitado y las mialgias mejoran en pocos días. No obstante, algunas series han descrito casos de persistencia de los síntomas más de un mes^9,10. Estos pacientes se podrían beneficiar del tratamiento rehabilitador, sin existir unas pautas específicas para este proceso. Zaldibar-Barinaga y cols. reportaron el caso de una niña de 8 años cuyos síntomas se prologaron 22 días; la paciente mejoró tras rehabilitación a base de estiramientos musculares, ejercicios activo/asistidos y resistidos con banda elástica, corrección de postura anómala, reeducación de la marcha con cargas parciales progresivas y aplicación de frío local para aliviar las mialgias^11,12. 

Un reciente estudio publicado por Turan y cols.¹³ analizó las características de 114 pacientes pediátricos diagnosticados de MAB. Se administró oseltamivir en 44 pacientes (38,6%) en los que se confirmó el diagnóstico de gripe A/B. Las dosis empleadas fueron diferentes en función del peso de los pacientes (≤15 kg: 30 mg, >15 a 23 kg: 45 mg, >23 a 40 kg: 60 mg y > 40 kg: 75 mg, dos veces al día). Los autores observaron que la mediana de tiempo de recuperación fue menor en los pacientes que recibieron tratamiento con oseltamivir (4 días) que en los que no lo recibieron (5 días).

Las recidivas de la MAB son poco frecuentes -solo 4 casos detectados en nuestra serie- y pueden ser causadas por virus diferentes en cada ocasión⁸. En las miositis recurrentes asociadas al virus de la gripe se ha observado que el segundo episodio se produce por una cepa diferente de la infección inicial. Es decir, el trastorno parece estar presente solo en la primera exposición a un virus concreto, que explicaría los pocos casos registrados en la edad adulta.

CONCLUSIONES

La MAB es una entidad fácilmente reconocible teniendo en cuenta sus manifestaciones clínicas y analíticas. A pesar de las masivas elevaciones de CK, sus complicaciones son excepcionales y la mayoría de las pacientes pueden ser dados de alta con tratamiento conservador.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

CK: creatincinasa · DE: desviación estándar · GOT: transaminasa glutámico oxalacética · GPT: transaminasa glutámico pirúvica · MAB: miositis aguda benigna de la infancia · RIC: rango intercuartil.

BIBLIOGRAFÍA

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