Úlcera rectal solitaria secundaria a prolapso rectal recurrente

INTRODUCCIÓN

El síndrome de úlcera rectal solitaria (SURS) es una entidad crónica, benigna y poco frecuente, descrita mayoritariamente en adultos jóvenes y excepcional en la edad pediátrica¹. Desde el punto de vista clínico, se caracteriza por tenesmo, proctalgia, defecación escasa, eliminación de sangre y moco por vía rectal, y sensación de evacuación incompleta. En ocasiones puede asociar prolapso rectal².

CASO CLÍNICO

Niño de 9 años, con antecedente de craneofaringioma intervenido a los 6 años de edad. Portador de una válvula de derivación ventrículo-peritoneal, con panhipopituitarismo y diabetes insípida secundarios, en tratamiento sustitutivo con desmopresina, hidrocortisona y levotiroxina.

El paciente es derivado a consultas de Digestivo infantil desde el servicio de Endocrinología por presentar hábito intestinal irregular de años de evolución, con emisión de 5-6 deposiciones diarias, blandas, escasas en cantidad, fétidas, inicialmente sin productos patológicos, con urgencia defecatoria. Presenta leves molestias abdominales, que siempre ceden tras las deposiciones. No refieren otros síntomas digestivos. Afebril.

En un estudio inicial, se realiza una analítica en la que presenta función hepatorrenal, iones y reactantes de fase aguda normales. Se descarta enfermedad celiaca y parasitosis intestinal. Se solicita calprotectina fecal y coprocultivo, resultando ambos negativos. Se cataloga de probable síndrome de intestino irritable (SII).

En revisiones sucesivas, el paciente refiere que persiste la misma sintomatología y que, de manera ocasional, presenta prolapsos rectales recurrentes con la defecación, autorreductibles de manera manual. Además, comienza a emitir pequeñas cantidades de sangre en las heces. Persiste con buen estado general, afebril, sin aparición de aftas o artralgias.

Se repite estudio analítico que muestra anemización hasta 9 g/dl de hemoglobina, con leve elevación de calprotectina fecal (80 µg/g). Se inicia tratamiento laxante y ferroterapia oral y se cita de nuevo al paciente para realización de rectoscopia. En el procedimiento se visualiza, a 5-10 cm del margen anal, una lesión circunferencial de aspecto polipoideo, ulcerada en superficie, y cubierta por fibrina y moco. Dicha lesión ocupa aproximadamente la mitad de la circunferencia. Contiguo a la misma, en un plano ligeramente proximal, se visualiza alguna pequeña formación polipoidea cubierta por fibrina (Figs. 1 y 2).

Figura 1. Lesión polipoidea cubierta por fibrina y mucosidad

Figura 2. Lesiones satélites

Se toman muestras para procesamiento histológico, en las que se observa tejido de granulación con superficie fibrinoleucocitaria, sin datos de malignidad.

Tras el procedimiento, que trascurre sin incidencias, el paciente es dado de alta a domicilio. Ingresa de nuevo a las dos semanas por un prolapso rectal no reductible de forma manual (Fig. 3), por lo que finalmente es intervenido mediante laparoscopia para realización de rectopexia.

Figura 3. Prolapso rectal. En la parte izquierda de la imagen se observa una lesión papilomatosa, correspondiente a la imagen polipoidea previamente visualizada en la rectoscopia. Se observan lesiones satélites

DISCUSIÓN

La etiología del SURS no está claramente definida. Se ha sugerido que la ulceración puede ser secundaria a una lesión isquémica de la mucosa rectal anterior causada por un prolapso recurrente de esta a través del músculo puborrectal en pacientes con una alteración de la dinámica defecatoria³. Dados los antecedentes médicos de nuestro paciente, la obesidad presentada y su escasa masa muscular, consideramos la disinergia defecatoria como una causa probable. Otra etiología sugerida es el traumatismo local causado por una extracción digital de heces de manera repetida.

La expresión clínica del SURS puede incluir los siguientes síntomas: tenesmo, proctalgia, defecación escasa, eliminación de sangre y moco por vía rectal, sensación de evacuación incompleta y prolapso rectal².

El diagnóstico de esta entidad obliga a descartar enfermedades más frecuentes como la EII, por lo que son precisos estudios analíticos con marcadores inflamatorios. Del mismo modo, en pacientes diagnosticados de SII o EII, especialmente aquellos con escasa o nula mejoría con tratamiento, se debe tener en consideración el SURS y plantearse la realización de rectoscopia con toma de biopsias. La expresión endoscópica es variable. Algunos autores indican que el nombre de esta entidad es engañoso, ya que no siempre se trata de una lesión solitaria, sino que puede ser múltiple o circunferencial; y no siempre consiste en una ulceración, sino que se puede presentar como lesiones polipoideas o hiperémicas⁴.

El hallazgo histopatológico más característico es la hiperplasia fibromuscular de la lámina propia. El engrosamiento y la extensión vertical de la muscular de la mucosa es típico, pero no patognomónico⁵.

El tratamiento del SURS no está consensuado actualmente. Siempre que no exista un prolapso rectal recurrente o irreductible, como en el caso de nuestro paciente, el primer escalón terapéutico consiste en un manejo conservador de la úlcera. Se debe educar al paciente en reducir los tiempos de defecación y en minimizar en la medida de los posible el esfuerzo defecatorio. Se debe insistir en una dieta rica en fibra y hacer uso de laxantes si fuera preciso. Algunos estudios recomiendan el uso de enemas de hidrocortisona, con adecuada respuesta². La presencia de prolapso rectal recurrente suele condicionar una evolución tórpida y requerir tratamiento quirúrgico.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

SURS: síndrome de úlcera rectal solitaria. EII: enfermedad inflamatoria intestinal. SII: síndrome intestino irritable.

BIBLIOGRAFÍA

1. Martin CJ, Parks TG, Biggart JD. Solitary rectal ulcer syndrome in Northern Ireland. 1971-1980. Br J Surg. 1981;68:744-7.
2. Poddar U, Yachha SK, Krishnani N, Kumari N, Srivastava A, Sen Sarma M. Moinak Solitary Rectal Ulcer Syndrome in Children: A Report of 140 Cases. J Ped Gastr Nutrition. 2020;71:29-33.
3. Hernández Martínez A, Lázaro Sáez M, San Juan López C, Suárez Crespo JF. Solitary rectal ulcer in a teenage patient. Gastroenterol Hepatol. 2016;39:665-7.
4. Kumagai H, Yokoyama K, Sunada K, Yamagata T. Solitary rectal ulcer syndrome: A Misleading term. Pediatr Int. 2021;63:739-40.
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