Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la baja masa ósea para la edad cronológica y la osteoporosis infantil en Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

El crecimiento y la mineralización del esqueleto son procesos continuos que tienen lugar durante la infancia, pubertad y adolescencia. Durante el periodo de crecimiento, la masa ósea aumenta hasta alcanzar un valor máximo poco después de la pubertad. Durante esta época de la vida pueden producirse situaciones que condicionen la aparición temprana de osteoporosis en la edad adulta^1,2. La osteoporosis se caracteriza por ser una enfermedad que afecta a la cantidad y la calidad del contenido óseo, que conduce a un incremento de la fragilidad del hueso y, consecuentemente, a un riesgo elevado de presentar fracturas³. Hoy en día, constituye un problema de salud pública, afectando en torno al 30% de mujeres y al 8% de hombres mayores de 50 años en Europa⁴.

En edad pediátrica es necesaria la presencia de fracturas por fragilidad para poder realizar el diagnóstico de osteoporosis. Actualmente, según la International Society for Clinical Densitometry⁵, se define la osteoporosis infantil (OPi) como:

• Presencia de una o más fracturas vertebrales en ausencia de enfermedad local o traumatismo de elevada energía.
• Z-score de densidad mineral ósea (DMO) o contenido mineral óseo (CMO) inferior a -2 (ajustado a la talla en caso de niños con talla inferior al percentil 3) asociado a una historia de fracturas clínicamente significativas, considerándose como tal:
  • dos o más fracturas de huesos largos por debajo de los 10 años, o
  • tres o más fracturas de huesos largos por debajo de los 19 años.

De esta forma, un niño que tenga z-score inferior a -2, pero que no haya presentado ninguna fractura clínicamente significativa, no tiene OPi, únicamente podremos decir que tiene una baja DMO para la edad cronológica.

La incidencia de baja masa ósea para la edad y la OPi están en aumento debido, entre otros factores, a una mayor supervivencia de los pacientes con patologías crónicas y al uso cada vez más extendido de fármacos nocivos para el hueso⁶. Por ello, es esencial detectar la población pediátrica de riesgo y optimizar la formación ósea durante su desarrollo; de ahí la importancia de establecer medidas preventivas y de diagnóstico precoz en todos los niveles de la atención pediátrica.

En 2017, el Grupo de Trabajo de Osteogénesis Imperfecta y Osteoporosis Infantil, de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE), elaboró una encuesta de ámbito estatal para valorar la actividad preventiva, manejo clínico y formación respecto a la osteoporosis infantil en nuestro país⁷. Este estudio puso de manifiesto la variabilidad en la práctica clínica de los pediatras (tanto en Atención Primaria como en el ámbito hospitalario), así como la ausencia en nuestro medio de protocolos de manejo y derivación de los pacientes de riesgo. Por ello, se planteó la necesidad de elaborar una guía para favorecer la identificación y el abordaje de esta patología en edad infantil⁸.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se desarrolló un consenso basado en la experiencia clínica y la evidencia científica existente. Se estableció un panel de expertos compuesto por 11 médicos (6 pediatras y 5 reumatólogos), todos ellos miembros de la SERPE y con experiencia en el diagnóstico y tratamiento de la osteoporosis secundaria en niños.

Este panel de expertos llegó a un consenso sobre los contenidos esenciales para incluir en el documento, que consta de las siguientes ocho secciones:

1. Cuándo se debe sospechar osteoporosis.
2. Cómo prevenirla.
3. Pruebas de laboratorio utilizadas para el cribado.
4. Pruebas de imagen para la detección.
5. Tratamiento con suplementos de calcio y vitamina D.
6. Tratamiento con bifosfonatos.
7. Seguimiento.
8. Osteoporosis inducida por glucocorticoides.

Se designaron uno o dos expertos como responsables de la revisión de la literatura de cada sección, con la asistencia de un experto en metodología, y se proporcionaron recomendaciones en función de la evidencia y/o de su propia experiencia. Posteriormente, se realizó una reunión para discutir y redactar las recomendaciones.

El nivel de evidencia se determinó para cada sección utilizando el sistema del Centro Oxford de Medicina Basada en la Evidencia (CEBM). Se realizó una encuesta Delphi para aquellas recomendaciones con un nivel de recomendación 4 o 5, que se envió a todos los miembros de la SERPE. Se incluyeron todas las recomendaciones que tenían un nivel de acuerdo mayor o igual al 70%.

RESULTADOS

Se obtuvieron un total de 51 recomendaciones, 24 de las cuales presentaban un nivel de recomendación 4 o 5, por lo que se sometieron a encuesta Delphi. La encuesta fue enviada electrónicamente a todos los miembros de la SERPE y obtuvo una tasa de respuesta del 40%. Todas las recomendaciones sometidas a ronda Delphi obtuvieron un grado de acuerdo del 70% o superior, por lo que fueron admitidas. Las recomendaciones finales se publicaron en 2020 en la revista Pediatric Rheumatology⁸.

DISCUSIÓN

A continuación, resumimos las recomendaciones más relevantes en el ámbito de AP, por apartados.

Cuándo sospechar baja masa ósea para la edad cronológica/osteoporosis infantil

Existen múltiples factores que pueden contribuir al desarrollo de baja masa ósea para la edad cronológica (BMOec) y OPi en niños y adolescentes, destacando los genéticos y los asociados al estilo de vida. En estos últimos podemos influir de una forma temprana.

En niños afectos de enfermedades crónicas o que reciben tratamientos nocivos para el hueso de forma prolongada confluyen diversos factores que aumentan la resorción ósea y disminuyen su formación, dando como resultado un aumento en la fragilidad ósea. Por ello, en su seguimiento, es necesaria la valoración de su salud ósea instaurando las medidas preventivas pertinentes. Si bien, hasta ahora no existía un consenso general sobre cuándo y cómo realizar la valoración de la salud ósea en todas las patologías implicadas, sí existen algunas guías clínicas que recogen recomendaciones para diferentes enfermedades pediátricas. Habitualmente, estos pacientes afectos de patologías crónicas, mantienen seguimiento por especialistas pediátricos hospitalarios que solicitan las pruebas indicadas para valorar la salud ósea en cada caso y derivan a las unidades con experiencia en el tratamiento de osteoporosis y baja DMO cuando se precisa. Los pediatras de AP deben velar para que todo paciente con enfermedad crónica o con tratamientos crónicos nocivos para el hueso, siga las recomendaciones para prevenir la aparición de osteoporosis y asegurar que se realiza un seguimiento de su estado de salud ósea ya sea por el especialista de su enfermedad de base o por un especialista en metabolismo óseo. En aquellos casos en que pacientes con estas patologías mencionadas mantengan únicamente seguimiento en AP, recomendamos derivar al especialista en osteoporosis infantil si precisan la realización de pruebas complementarias a las que no se tenga acceso desde AP.

En la Tabla 1 se muestran las patologías más frecuentes que provocan BMOec/osteoporosis secundaria y las recomendaciones existentes de valoración de DMO específicas de algunas de estas patologías.

Adaptada de: Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatric Rheumatology⁸.
BMO: baja masa ósea. DMO: densidad mineral ósea. OP: osteoporosis. VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

Tabla 1. Causas de osteoporosis secundaria y valoración de la DMO según las recomendaciones específicas existentes
Causas de OP/BMO secundaria	Patologías/Tratamientos
Alteraciones neuromusculares	Parálisis cerebral infantil Distrofia de Duchenne Síndrome de Rett Miopatías Enfermedades que condicionen inmovilización prolongada
Enfermedades hematológicas	Leucemias Hemofilia Talasemia
Enfermedades autoinmunes sistémicas	Lupus eritematoso sistémico juvenil Dermatomiositis juvenil Artritis idiopática juvenil Esclerosis sistémica
Enfermedades pulmonares	Fibrosis quística
Enfermedades gastrointestinales	Celiaquía Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopatía crónica Alergia a proteínas de leche de vaca
Enfermedades renales	Síndrome nefrótico Insuficiencia renal crónica
Enfermedades neurológicas o psiquiátricas	Anorexia nerviosa Epilepsia
Enfermedades infecciosas	Infección por VIH Inmunodeficiencias
Enfermedades endocrinológicas	Pubertad retrasada Hipogonadismo Síndrome de Turner Síndrome de Klinefelter Déficit de hormona de crecimiento Acromegalia Hipertiroidismo Diabetes Hiperprolactinemia Síndrome de Cushing Insuficiencia suprarrenal Hiperparatiroidismo Alteraciones del metabolismo de la vitamina D
Errores innatos del metabolismo	Glucogenosis Galactosemia Enfermedad de Gaucher
Enfermedades cutáneas	Epidermólisis ampollosa
Neoplasia	Neoplasias sólidas en tratamiento
Iatrogénicas	Glucocorticoides sistémicos Ciclosporina Metotrexato Heparina Anticonvulsivantes Radioterapia

Cómo prevenir la BMOec/OPi

Son múltiples los factores que influyen en la salud ósea de los niños, muchos de ellos modificables, al menos parcialmente. En la Tabla 2 se enumeran los principales factores de riesgo de osteoporosis en la infancia⁹.

Adaptada de: Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatric Rheumatology⁸.

Tabla 2. Factores de riesgo de osteoporosis en la infancia
Tipo		Factores de riesgo
Modificables	Nutricionales	Ingesta calórica Ingesta proteica Ingesta de calcio Ingesta de fósforo Vitamina D Otros (vitaminas K, grupo B, Mg, K, etc.)
	Estilo de vida	Radiación solar Ejercicio físico Tabaco Alcohol
Parcialmente modificables	Enfermedades de riesgo	Prematuridad Embarazo y lactancia en adolescentes Malabsorción intestinal Fibrosis quística Celiaquía Enfermedad inflamatoria intestinal Alergias alimentarias Intolerancia crónica a la lactosa Hepatopatía crónica Nefropatía crónica Parálisis cerebrales Enfermedades reumatológicas crónicas
	Hormonales	Tratamiento con corticoides Hiperparatiroidismo Hipogonadismos
No modificables	Genética Sexo Raza

Los factores nutricionales con mayor evidencia de presentar efecto positivo sobre la salud ósea son el calcio, fósforo y la vitamina D¹⁰. Las necesidades diarias en el niño sano de calcio y vitamina D se presentan en la Tabla 3¹¹.

Tabla 3. Necesidades diarias de calcio y vitamina D en función de la edad
Edad	Calcio (mg)	Vitamina D (UI)
0-6 meses	200	400
6-12 meses	260	400
1-3 años	700	600
4-8 años	1000	600
9-18 años	1300	600

Sin embargo, se desconoce si estas recomendaciones son suficientes en niños afectos de patologías crónicas o en tratamiento con fármacos que alteren la absorción intestinal, especulándose que podrían necesitar un mayor aporte de ambos elementos^9-13.

Para alcanzar el aporte óptimo de calcio, el panel de expertos recomienda los alimentos con alto contenido cálcico frente a los suplementos, porque consiguen mayor biodisponibilidad y no son indigestos, así como para favorecer hábitos nutricionales saludables desde la infancia¹⁰. La suplementación sistemática con calcio en ausencia de osteoporosis o BMO únicamente debería plantearse en aquellos pacientes que tengan un bajo aporte en su dieta¹³.

La vitamina D es una hormona necesaria para la absorción y utilización del calcio¹¹. Existe controversia respecto a cuál es el nivel óptimo de vitamina D en el organismo, aunque en general se consideran normales niveles séricos de 25-hidroxivitamina D3 ≥50 nmol/l (20 ng/ml), insuficiencia entre 30-50 nmol/l (12-20 ng/ml) y déficit <30 nmol/l (12 ng/ml)¹². Para mantener unos niveles adecuados, es importante consumir productos ricos en vitamina D y mantener a diario una exposición solar de manos, rostro y brazos durante 6-8 minutos en los meses de verano (evitando el periodo más caluroso del día), y 30 minutos en los meses más fríos. Sin embargo, no hay exposición a rayos ultravioleta B (UVB) que sea segura en cuanto al riesgo de cáncer de piel¹². Los niños afectos de enfermedades crónicas tienen un riesgo aumentado de déficit de vitamina D, por lo que sería recomendable su monitorización en plasma en estos pacientes, especialmente al final del invierno¹³.

Existe, además, un gran número de otros nutrientes que juegan un papel importante en el metabolismo óseo como las proteínas, potasio, magnesio, cobre, hierro, fosfato, zinc y las vitaminas A, C y K^10,13. Por ello, es importante recomendar una dieta variada que incluya frutas y verduras, para asegurar una ingesta adecuada de nutrientes clave en el mantenimiento de la salud ósea en niños y adolescentes^9,10,13,14. Además, es fundamental mantener un adecuado estado nutritivo, pues tanto la delgadez extrema como la adiposidad se han relacionado con una menor DMO y un aumento del riesgo de fracturas^9,15,16.

Por otra parte, la actividad física regular y el ejercicio son reconocidos como una de las estrategias más efectivas para maximizar el pico de masa ósea durante la infancia^9,10,13,17. Ejercicios de alto impacto y baja frecuencia como saltar, correr o ejercicios contra resistencia, aumentan la DMO en niños y son más recomendables en cuanto a salud ósea que otros como la natación o la bicicleta^9,13,18. No obstante, actividades físicas de excesivo impacto aumentan el riesgo de fractura en pacientes de riesgo¹⁹.

Existen además otros factores como el tabaco y el consumo de cafeína y alcohol que se asocian a disminución de la DMO y riesgo aumentado de fractura^9,13,20,21, razón, entre otras, para que su consumo deba evitarse en niños y adolescentes.

No hay que olvidar que, en niños con enfermedades crónicas, el adecuado tratamiento de la enfermedad es el paso más importante en la prevención y tratamiento de la osteoporosis^9,10.

Pruebas de cribado y diagnóstico

Es frecuente que el diagnóstico de la BMOec o de osteoporosis secundaria se realice posteriormente al diagnóstico de la enfermedad de base que la provoca. Sin embargo, en ocasiones puede ser la primera manifestación de la patología de base. Si bien la mayor parte de las patologías incluidas en este diagnóstico diferencial pueden ser sospechadas mediante una historia clínica y exploración física minuciosas, algunas patologías como la celiaquía, alteraciones del metabolismo fosfocálcico, el hipotiroidismo o algunos tipos de leucemia, pueden cursar de forma paucisintomática y requerir de estudios complementarios para su diagnóstico²², especialmente cuando no es evidente ninguna otra patología que justifique una deficiente mineralización ósea. En la Tabla 4 se indican las determinaciones analíticas recomendadas en la primera valoración de un niño con sospecha o diagnóstico establecido de BMOec/ osteoporosis secundaria y las que se recomienda realizar cuando la sospecha clínica así lo justifique. Estos parámetros bioquímicos se deben interpretar en función de factores como la edad, el sexo, la velocidad de crecimiento, el estado nutricional y estadio puberal entre otros^23,24.

*Muestra de micción única, preferiblemente a primera hora de la mañana. Adaptada de: Expert panel consensus recommendations for diagnosis and treatment of secondary osteoporosis in children. Pediatric Rheumatology⁸.
BMO: baja masa ósea.

Tabla 4. Determinaciones analíticas
Primera valoración estudio BMO/OP
Hemograma	Bioquímica	Según sospecha clínica: inmunoglobulinas
Bioquímica de sangre	Calcio, calcio ionizado, fósforo, magnesio, proteínas totales, fosfato, creatinina, urea, glucosa, 25-hidroxivitamina D3, PTH, TSH, T4 libre	Anticuerpos antitransglutaminasa IgA
Bioquímica de orina de 24 horas	Calcio, fósforo, creatinina, reabsorción tubular de fósforo, sodio	Hormonas: cortisol, prolactina, FSH, LH, testosterona
Sistemático de orina	Ca/Creatinina*	Homocisteína
Marcadores de remodelado óseo	Fosfatasa alcalina total	Estudios genéticos (genes relacionados con osteogénesis imperfecta y enfermedades que cursan con fragilidad ósea)

Como se ha comentado previamente, para el diagnóstico definitivo de BMOec y de OPi, se precisa de la realización de pruebas de imagen. Por ello, se recomienda la realización de una densitometría ósea (DXA) para completar la valoración de la salud ósea²⁵. La DXA, a pesar de sus múltiples limitaciones, es el método de elección para determinar la calidad del hueso en el niño²⁶. Para que sus resultados se ajusten al máximo a la realidad se recomienda realizarla en columna lumbar y/o cuerpo entero (excluyendo cabeza), que son las localizaciones más exactas y reproductibles. Además, se debe ajustar el z-score en función de la talla en niños con talla inferior al percentil 3^25,26.

Ante un paciente con fragilidad ósea sospechada o confirmada siempre se debe valorar la presencia de fracturas vertebrales, que nos pueden cambiar el diagnóstico de BMOec a OPi y que con frecuencia son asintomáticas. Para su estudio se recomienda realizar una radiografía simple de columna completa lateral o bien, una morfometría vertebral densitométrica en aquellos equipos de DXA que dispongan del software adecuado²⁷.

Tratamiento

Ante una fuerte sospecha de BMOec/OPi o su confirmación diagnóstica, el panel recomienda la derivación del paciente al especialista en osteoporosis infantil de referencia, para completar el estudio en caso de ser necesario, e iniciar el tratamiento indicado en cada caso.

Suplementación con calcio y Vitamina D

Hoy en día, disponemos de pocos estudios que valoren el efecto de la suplementación con calcio y vitamina D sobre el hueso en crecimiento. Los estudios realizados en niños sanos no han demostrado un efecto clínicamente significativo de la suplementación sobre la DMO²⁸ pero sí se ha demostrado un efecto favorable en algunos trabajos realizados en niños con patologías que favorecen la osteoporosis como la parálisis cerebral infantil²⁹. Aunque no hay estudios diseñados para valorar el efecto de dicha suplementación sobre la incidencia de fracturas, el panel considera recomendada la suplementación con calcio en niños y adolescentes con baja DMO u osteoporosis, ante la baja incidencia de efectos adversos reflejada en los diferentes trabajos publicados, especialmente en aquellos pacientes con aportes bajos en la dieta^14,29.

Del mismo modo, también consideramos recomendado administrar los aportes necesarios de vitamina D3 para mantener unos niveles plasmáticos de 25-hidroxivitamina D3 por encima de 50 nmol/l (20 ng/dl). Como se ha comentado previamente, se desconoce cuál es el aporte adecuado en niños con patologías que puedan comprometer su absorción intestinal o modificar su utilización por el organismo³⁰, por lo que se recomienda suplementarlos inicialmente a la dosis necesaria para garantizar el aporte diario recomendado en niños sanos (Tabla 3)¹¹ y modificar su dosificación en función de los niveles de 25-OH-vitamina D3 plasmática, parathormona (PTH) y calciuria, que deben ser monitorizados cada 6-12 meses.

Tratamiento con bifosfonatos

Los bifosfonatos (BF) son análogos sintéticos del pirofosfato, que inhiben la resorción ósea. Se concentran selectivamente en el esqueleto, en lugares con alta tasa de remodelado y aumentan la DMO³¹. Cada vez se dispone de más datos sobre la seguridad a medio/largo plazo de estos fármacos²², por lo que se recomienda considerarlos siempre que se cumplan criterios de OPi, especialmente en aquellos pacientes con escaso potencial de recuperación espontánea (edad puberal, persistencia de factores de riesgo, etc.)³².

Actualmente sabemos que los BF presentan un efecto positivo sobre la DMO^33-38 y que, si el pico de masa ósea alcanzado al final de la etapa de crecimiento no es óptimo, será más fácil la aparición de osteoporosis en las fases más avanzadas de la vida³⁹. Por todo ello, unido a los datos acumulados sobre su seguridad a largo plazo³¹, desde el grupo de trabajo se recomienda considerar el tratamiento con BF en aquellos pacientes sin OP, pero con BMOec al inicio de la pubertad, con z-score bajos y trayectoria descendente.

En edad pediátrica se recomienda el uso de los BF por vía endovenosa, y los BF orales se reservan únicamente en pacientes con formas leves de osteoporosis, sin FV, cuando la vía intravenosa esté contraindicada por alguna razón o durante la fase de retirada del tratamiento³¹. Las dosis e intervalos de administración de los BF más utilizados en pediatría se pueden consultar en el consenso publicado en 2020 en la revista Pediatric Rheumatology⁸.

En cualquier caso, la indicación del bisfosfonato debe ser valorada de forma individual en cada paciente por facultativos con formación y experiencia específica en osteporosis infantil, por lo que se recomienda derivar a unidades especializadas siempre que el paciente reúna criterios para considerar dicho tratamiento.

La duración óptima del tratamiento no está clara y actualmente se basa en recomendaciones de expertos³². Nuestra recomendación es suspender tratamiento o disminuir progresivamente la dosis de BF en aquellos pacientes que no hayan presentado fracturas en el último año y hayan alcanzado un z-score superior a -2.

CONCLUSIONES

La prevención, la detección precoz y un enfoque terapéutico adecuado de la baja densidad mineral ósea y la osteoporosis infantil desde Atención Primaria, son fundamentales para mejorar la salud ósea de nuestra población.

Fomentar hábitos de vida saludables como una alimentación completa y variada con aporte suficiente de lácteos y ejercicio físico frecuente es esencial para optimizar la adquisición de masa ósea durante la etapa de crecimiento.

Ante pacientes con fracturas frecuentes, especialmente si tienen lugar con mecanismos de baja energía, o bien en aquéllos que padecen patologías crónicas, es muy importante valorar la salud ósea, suplementar con calcio y vitamina D si está indicado y derivar a unidades especializadas si se considera que el paciente podría beneficiarse de otros tratamientos, como los bisfosfonatos.

Este documento presenta las recomendaciones para la prevención y manejo de estos niños, basándose en la evidencia científica disponible y en las opiniones de especialistas hospitalarios en esta patología. A pesar de sus limitaciones, consideramos que puede ser una herramienta útil para la homogeneizar nuestra práctica clínica en ambos niveles asistenciales.

CONFLICTO DE INTERESES

El trabajo ha contado con financiación mediante una beca de investigación de la Sociedad Española de Reumatología Pediátrica (SERPE). Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

AP: Atención Primaria · BF: bifosfonatos · BMOec: baja masa ósea para la edad cronológica · CEBM: Centro Oxford de Medicina Basada en la Evidencia · CMO: contenido mineral óseo · DMO: densidad mineral ósea · DXA: densitometría ósea · Opi: osteoporosis infantil · PTH: parathormona · SERPE: Sociedad Española de Reumatología Pediátrica · UVB: radiación ultravioleta B.

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