Utilidad de la ecografía como método diagnóstico de reflujo ácido patológico en comparación con la pHmetría esofágica

INTRODUCCIÓN

El reflujo gastroesofágico (RGE) es uno de los problemas gastrointestinales más frecuentes en los niños. Consiste en el paso retrógrado del contenido gástrico al esófago a través del esfínter esofágico inferior (EII), con o sin regurgitación o vómitos^1,2. No obstante, cuando este fenómeno se produce con una frecuencia e intensidad suficientes como para superar la capacidad defensiva de la mucosa esofágica y provocar un cuadro con sintomatología variable, evidente o silente, típica o atípica, podemos hablar de enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE).

La ERGE es una patología que motiva una gran inquietud familiar y frecuentes consultas pediátricas, pero su prevalencia real se desconoce. En la mayoría de los casos típicos de ERGE, sobre todo en niños mayores, la historia clínica y la exploración física detallada suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico. Sin embargo, y según la nueva guía de manejo de ERGE publicada en 2018 en conjunto por las Sociedades Europea y Americana de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica (ESPGHAN y NASPGHAN)¹, la realización de la pHmetría en el diagnóstico de reflujo ácido patológico estaría indicado con el objetivo de correlacionar la sintomatología sugestiva de RGE con episodios de reflujo ácido, en los casos de RGE en los que la evolución no es favorable a pesar de instaurar el tratamiento correcto y como control de la eficacia del tratamiento, ya sea médico o quirúrgico.

La pHmetría intraesofágica con registro de 24 horas es una técnica invasiva y no disponible en todos los centros, que consiste en la introducción de una sonda nasogástrica hasta el esófago distal, bajo control radiológico, donde se registra el pH de esa localización durante 18-24 horas. Con esta técnica se valoran distintos ítems, entre los cuales el más representativo es el índice de reflujo (IR). Este representa el porcentaje de tiempo en el que el ácido del estómago está en contacto con el esófago distal, siendo patológico a partir del 10% en lactantes y del 5% en niños mayores de un año. Los valores de este índice en recién nacido pretérmino se han establecido en 5%. Otros datos que se valoran en la pHmetría son los síntomas relacionados con el reflujo ácido, estableciendo el índice de síntomas (IS), patológico por encima de 50%, y el índice de sensibilidad de síntomas (ISS), patológico por encima del 10%³.

Por otra parte, la ecografía es una técnica indolora, no invasiva y que no irradia, por lo que es de gran utilidad en patología pediátrica digestiva. Durante el episodio de RGE, el paso retrógrado del contenido gástrico a esófago produce un patrón de ecos brillantemente abigarrados de microburbujas, llenando el esófago inferior⁴. Una ventaja de esta técnica es que el paciente no recibe irradiación y permite descartar obstrucciones distales. El uso en RGE no está generalizado, y las nuevas guías no recomiendan su uso de rutina, pero se piensa que en manos entrenadas en la técnica podría ser de utilidad como herramienta de screening, estableciendo una serie de mediciones del esófago abdominal, el ángulo de Hiss, el aclaramiento del esófago y el número de reflujos como valores a medir para establecer el diagnóstico por ecografía⁵. Fallahi et al. realizaron un estudio a 56 casos y 50 controles con ecografía, pHmetría y endoscopia estableciendo la ecografía para el diagnóstico de reflujo ácido patológico con una sensibilidad del 76% y una especificidad del 100%⁶. En otro estudio llevado a cabo en recién nacidos pretérmino por Pezzazi et al.⁷, se realizó ecografía y pHmetría a 31 pacientes, y establecieron para la técnica de ecografía una baja sensibilidad 38% pero una especificidad y un valor predictivo positivo del 100% en esta población.

Además, la ecografía clínica puede ser una herramienta útil y relevante para la Pediatría de Atención Primaria pudiendo contribuir a mejorar la calidad asistencial en términos de eficacia y eficiencia, y a simplificar los protocolos de asistencia pediátrica con menor grado de iatrogenia.

Por ello, proponemos establecer la utilidad de la ecografía pediátrica en el diagnóstico de reflujo ácido comparado con la pHmetría esofágica.

MATERIAL Y MÉTODOS

Diseño y objetivos

Estudio descriptivo, observacional y analítico en el que se compara los resultados obtenidos de la realización de una ecografía en un grupo de pacientes con sospecha de RGE patológico con aquellos obtenidos por pHmetría esofágica, con el fin de determinar la utilidad de la primera prueba en el manejo de esta patología.

Criterios de inclusión

Se incluyeron en el estudio todos aquellos pacientes con indicación de realización de pHmetría esofágica distal para descartar reflujo ácido patológico durante el periodo de abril de 2017 hasta enero 2019, reclutados desde las secciones de Gastroenterología Infantil, Neonatología y Hospitalización Pediátrica de un hospital comarcal. Previo a la inclusión se informaba a los padres del estudio y firmaban el consentimiento informado.

Variables a estudio y recogida de variables

Tras la inclusión de los pacientes en el estudio, se procedió a rellenar un cuaderno de recogida de datos centrado en datos demográficos, somatométricos y clínicos. Se realizó a todos los pacientes una anamnesis detallada y una exploración física completa. Posteriormente se recogieron las variables ecográficas en consulta o en sala de hospitalización (si el paciente se encontraba ingresado) previo al análisis del registro de pHmetría, por lo que antes del informe de pHmetría se analizaban los datos ecográficos. Las variables de la pHmetría se recogieron tras el análisis de los resultados (Digitrapper).

Se comprobaron los resultados de los pacientes incluidos y se informó a los pacientes de estos en el caso de que fuera necesaria actuación médica. Por último, se llevó a cabo el análisis estadístico de los datos.

pHmetría esofágica

El registro por pHmetría se realizó durante 24 horas con el paciente hospitalizado. Para la colocación de la sonda de pHmetría, se monitorizó al paciente y se introdujo dicha sonda hasta el tercio distal del esófago, confirmando la correcta localización bajo control radiológico. Se estima la longitud idónea a introducir según la siguiente fórmula:

talla (cm) × 0,24 + 5,2.

Posteriormente, se procede a conectar la sonda a una unidad de almacenamiento de datos de memoria estática tipo Holter con programas para identificar distintas situaciones (si el paciente está comiendo o se encuentra tumbado o incorporado) o eventos (tos, regurgitación, irritabilidad, desaturación…). Antes de la prueba se descartó la existencia de otra patología intercurrente y se planificó la retirada de la medicación antirreflujo al menos 48 horas antes y los antiácidos (ranitidina, omeprazol) 72-96 horas antes del inicio de la monitorización. Las variables registradas fueron el índice de reflujo o porcentaje del tiempo registrado con pH <4 en esófago, número de reflujos totales, número de reflujos con duración mayor de 5 minutos, duración del reflujo más prolongado, índice de síntomas (IS) e índice de sensibilidad de síntomas (ISS). Se consideró pHmetría patológica aquella con un IR >10% para lactantes y un IR >5% en neonatos, prematuros y niños mayores de 1 año. Así como, aquellos con una correlación causal entre el evento estudiado y la presencia de reflujo ácido mediante los valores de ISS (>50%) e IS (>10%).

Ecografía de la unión esofagogástrica

La ecografía esofágica y gástrica se realizó con el estómago lleno, y antes de la colocación de la sonda de pHmetría y de su análisis (evaluación ciega). Las exploraciones se realizaron, todas ellas, por el mismo observador y antes de conocer los resultados de la pHmetría. Las variables ecográficas analizadas fueron las propuestas por la SEGHNP en el protocolo de diagnóstico de RGE por ecografía^5,10, considerando reflujo ácido patológico por ecografía la presencia de dos o más ítems alterados.

Medidas ecográficas⁵: longitud de esófago abdominal (LEAb): entre 1,5 y 3,5 cm según la edad; forma del cardias (FC): patológico corto o con forma de embudo; ángulo de Hiss (AH): normal agudo/recto, patológico obtuso/plano/ángulo mayor de 110°; número de episodios de reflujo gastroesofágico en 10 minutos: patológico >3; tiempo de aclaramiento del esófago distal (TAED): patológico >0 segundos; y cierre del cardias (CC): completo o incompleto.

Análisis estadístico

El cálculo de la muestra necesaria se realizó con el programa EPIDAT (sobre una población con 30 pHmetrías realizadas al año, siendo aproximadamente el 50% de ellas patológicas). Para observar diferencias estadísticamente significativas con una potencia estadística del 80% asumiendo significancia con un valor de p menor de 0,05, se precisaba de una muestra de 27 pacientes.

La recogida de datos se realizó en una base de datos en formato de hoja de cálculo del programa Excel 2010 de Microsoft Office. Se procesaron posteriormente para el cálculo de las asociaciones mediante el programa SPSS 22.0 de IBM. Se realizó el estudio de la distribución de las variables continuas mediante el test de Shapiro-Wilk, dado que la muestra fue menor de 50. Se utilizó la prueba de χ² para comparar las variables dicotómicas y el exacto de Fisher cuando la frecuencia esperada fue inferior a 5 en alguna de las variables estudiadas. Se aplicó la prueba t de Student para las variables continuas con distribución normal y U-Mann-Whitney para el análisis de las variables continuas que no seguían una distribución normal. Se consideró un resultado estadísticamente significativo para p <0,05. Se estudió la correlación de variables continuas con el test de Spearman, ante la presencia de variables con distribución no normal. Además, se calcularon los índices de valoración de pruebas diagnósticas mediante la calculadora de CASPe.org.

Aspectos éticos

El estudio fue sometido a la aprobación del comité científico y ético del hospital. Los datos de los pacientes obtenidos en el estudio fueron confidenciales, limitados al equipo investigador. A cada niño se le adjudicó una numeración como método identificativo para salvaguardar su identidad.

Limitaciones

En la elaboración de nuestro estudio nos encontramos con una serie limitaciones. Supone un inconveniente el hecho de realizar una ecografía con mediciones que requieren una duración mínima de 15 minutos, precisando para la visualización de las estructuras ecográficas un ambiente y paciente tranquilos, convirtiendo la prueba en subjetiva y observador-dependiente, sin poder por ello extrapolar los datos obtenidos a poblaciones distintas de la estudiada. También nos encontramos con una alta probabilidad preprueba de un resultado positivo (prevalencia de enfermedad cercana al 60% en nuestro medio y realización de la prueba en pacientes con alta sospecha diagnóstica), lo que podría magnificar un resultado positivo final a favor de la intervención.

Por otro lado, este es el primer estudio que evalúa la correlación entre pHmetría 24 horas y la ecografía para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico ácido mediante los criterios propuestos por la SEGHNP. No hay estudios previos similares y los pocos estudios realizados con ecografía en esta patología son muy heterogéneos y dispares en criterios.

RESULTADOS

Se incluyeron en el estudio un total de 32 pacientes, siendo un 68,8% (n = 22) de ellos varones y un 31,3% (n = 10) mujeres, de edades comprendidas entre un mes y 13 años, siendo el 84,4% menores de 1 año (n = 27) y un 50% con antecedenttes de prematuridad (n = 16), con una media de edad de 14,66 meses (desviación estándar [DE]: 38,17). Ningún paciente de la muestra inicial cumplió criterios de exclusión.

El motivo de indicación de la prueba fue diverso. La mayoría de los casos presentaban sintomatología típica de RGE como regurgitaciones, atragantamiento con las tomas, hiperextensión de tronco, rechazo de tomas, llanto o tos con las mismas; y con menos frecuencia presentaban sintomatología atípica como apneas, desaturación o bradicardia relacionadas con las tomas, asma, rumiación o taquicardia supraventicular.

Un 59,3% de los pacientes (n = 19) obtuvieron una pHmetría patológica, encontrándose en ocho de ellos una posible relación entre el evento considerado y la presencia de reflujo ácido patológico (siete con evento atragantamiento/desaturación, uno con evento de tos nocturna). En un 69,2% de pacientes (n = 9) con clínica de desaturación se encontró una pHmetría patológica y en un 75% de pacientes (n = 3) con bradicardia, también fue así en el paciente que refería clínica de rumiación y en dos de los pacientes con asma de mala evolución. El paciente con antecedente de TSV presentó una pHmetría normal.

El diagnóstico de reflujo patológico por ecografía según los criterios propuestos por la SEGHNP no se relacionó con el diagnóstico de reflujo ácido por pHmetría (p = 0,169). La ecografía alcanzó para el diagnóstico de reflujo ácido patológico una sensibilidad (S) de 63,2% y una especificidad (E) del 61,5%, con un valor predictivo positivo (VPP) de 70,6% y un valor predictivo negativo (VPN) de 53,3%. Al analizar cada variable ecográfica por separado y compararla con la presencia o ausencia de reflujo por pHmetría no se encontraron datos significativos (p >0,05).

Sin embargo, al asociar la presencia de un ángulo de Hiss patológico por ecografía y una longitud del esófago abdominal menor de 1,3 cm y comparar ambos parámetros alterados con la presencia de reflujo ácido por pHmetría, esta diferencia sí fue significativa (p = 0,033), con una especificidad del 92,3% y un valor predictivo positivo del 88,9% para el diagnóstico de reflujo teniendo en cuenta estos dos parámetros. Además de un cociente de probabilidad positivo y probabilidad preprueba positiva altos (5,47 y 89,1%, respectivamente), con una proporción de falsos positivos bajo (7,7%) para el diagnóstico de reflujo (Tablas 1 y 2).

AH: ángulo de Hiss; LEAb: longitud del esófago intraabdominal.

Tabla 1. Comparación de resultados de reflujo gastroesofágico (RGE) según 2 variables ecográficas (AH y LEAb) y pHmetría
		RGE por pHmetría
		No	Sí	Total
AH patológico + LEAb ≤1,3 cm	No	12	11	23	p = 0,033
	Sí	1	8	9
	Total	13	19	32

AH: ángulo de Hiss; LEAb: longitud esófago intraabdominal; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo.

Tabla 2. Características de la ecografía y de dos variables ecográficas (AH y LEAb) para el diagnóstico de reflujo
	Ecografía patológica (criterios SEGHNP)	LEAb <1,3 cm + ángulo de Hiss patológico
Sensibilidad	60%	42,1 %
Especificidad	61,5%	92,3%
VPP	70,5%	88,9%
VPN	53,3%	52,2%

DISCUSIÓN

El reflujo gastroesofágico es frecuente en niños pequeños, algunas veces pasa desapercibido porque no tiene síntomas importantes y no queremos someter al niño a una prueba más invasiva como es la pHmetría y en otras ocasiones sometemos al niño a esta prueba y el resultado es normal.

Tras los hallazgos observados en nuestro estudio, con una alto VPP, CPP y PPPP y baja PFP, del hallazgo de longitud del esófago intraabdominal <1,3 cm más un ángulo de Hiss patológico, se podría prescindir de la pHmetría como prueba inicial en estos pacientes. Se trata de un resultado preliminar y novedoso en una muestra pequeña y observador-dependiente, por lo que continuaremos recogiendo pacientes para confirmar los resultados.

De momento, la aplicabilidad del trabajo que se plantea tras estos hallazgos es la posibilidad de no realizar la prueba invasiva en aquellos niños con RGE clínico que presenten una LEAb <1,3 cm y un AH patológico. Sin embargo, una determinación normal de estos parámetros ecográficos no nos permitiría descartar la presencia de reflujo ácido, por lo que sería necesaria la realización de una pHmetría confirmatoria.

Este es el primer estudio que evalúa la correlación entre pHmetría 24 horas y la ecografía para el diagnóstico de reflujo gastroesofágico ácido mediante los criterios propuestos por la SEGHNP, por lo que serían necesarios más estudios para confirmar nuestros resultados.

CONCLUSIONES

Aunque sigue siendo la pHmetría el gold standard en el diagnóstico de reflujo ácido, la ecografía es una prueba inocua y nos puede ayudar a la hora de tomar decisiones en cuanto a realizar una técnica más invasiva como es la pHmetría. Aunque los criterios de reflujo propuestos por el grupo de trabajo de ecografía de la SEGHNP no nos han resultado significativos, la suma de un esófago intrabdominal corto y un ángulo de Hiss aplanado tienen un alto valor predictivo positivo para reflujo ácido en nuestra población estudiada.

Dado que se trata de una prueba no invasiva y de fácil accesibilidad se podría plantear su utilización en el primer nivel de atención al paciente pediátrico para un abordaje más directo y precoz de esta patología, mejorando así la calidad asistencial.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflicto de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Trabajo presentado como comunicación oral breve (“Utilidad de la ecografía como método de diagnóstico de reflujo ácido patológico en Pediatría”) en el XXVI Congreso Nacional de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, celebrado los días 16, 17 y 18 de mayo de 2019 en Santander.

FINANCIACIÓN

El proyecto recibió financiación de 2000 euros a través de una beca de la Fundación Bienvenida Navarro-Luciano Trípodi, que permitió la adquisición de un ecógrafo portátil para la realización del estudio.

ABREVIATURAS

DE: desviación estándar · EII: esfínter esofágico inferior · ERGE: enfermedad por reflujo gastroesofágico · ESPGHAN: European Society for Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition · IR: índice de reflujo · IS: índice de síntomas · ISS: índice de sensibilidad de síntomas · NASPGHAN: North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition · RGE: reflujo gastroesofágico · VPN: valor predictivo negativo · VPP: valor predictivo positivo.

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