Planes de prevención de enfermedades crónicas no transmisibles en niños y adolescentes

INTRODUCCIÓN

La salud es un estado de buena adaptación, crecimiento y desarrollo; la enfermedad, supone la pérdida de esa adaptación, o bien una crisis del organismo humano en su intento de mantener un equilibrio adaptativo. El desarrollo de la promoción de la salud es un eslabón de vital importancia en la construcción de un mundo humano y saludable¹, la cual implica por un lado la potenciación de estilos de vida saludables y por otro, la reducción de aquellos precursores de la enfermedad². La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera imprescindible la participación y responsabilidad de las comunidades para el desarrollo de su salud y la Atención Primaria orientada a la familia y la comunidad como una de las principales estrategias de actuación³.

Según la OMS, las enfermedades no transmisibles (ENT) representan el 71% del número total de defunciones anuales, aproximadamente 41 millones de defunciones a fecha de 2018, aumentando en 2020 a un 85% de las defunciones mundiales en aquellos países con menores recursos económicos. Además, el tema a tratar de esta revisión es de vital importancia ya que las ENT afectan en gran parte a personas menores de 60 años⁴. La OMS concluye en este informe que la eliminación de los riesgos más importantes permitiría prevenir la mayoría de las ENT, entre ellas, enfermedades cardiovasculares⁵, accidentes cerebrovasculares, el 40% del cáncer⁶, diabetes tipo 2⁷ y sobrepeso y obesidad⁸. A su vez la prevalencia del sobrepeso y la obesidad está aumentando a nivel global, un aumento que tiene implicaciones importantes tanto para la salud de los habitantes como para los costos de los servicios sanitarios⁹.

Tradicionalmente, los programas de prevención de enfermedades crónicas han sido dispuestos desde las instituciones sanitarias o gubernamentales. Encontramos por ejemplo planes de alto impacto mundial como Ontario’s Healthy Babies Healthy CHILDREN (2018) en Canadá; ACTION PLAN B3 (2017) un programa de prevención de enfermedades crónicas respiratorias a nivel europeo; SPORT-2-STAY-FIT Study (2015) enfocado al tratamiento de niños con enfermedades crónicas o discapacidad o sin ir más lejos el Global Forum On Chronic Diseases Prevention And Control de la OMS, un plan de continuidad de la prevención de enfermedades crónicas a nivel mundial.

Más cercano a nuestro sistema sanitario podemos listar el Programa THAO un programa de alimentación saludable y prevención de la obesidad en el que participaron tres comunidades autónomas (Andalucía, Comunidad de Madrid y Cataluña). El plan consiste en promover cambios desde diferentes agentes (escuela, comercio, empresa, servicio de salud, etc.) en los estilos de vida de los niños y las familias a través de formación en los centros educativos, organización de eventos deportivos y talleres gastronómicos saludables. El programa THAO es una muestra más de las numerosas herramientas de las que dispone la sociedad para conseguir cambios relevantes en el comportamiento del niño y la familia¹⁰. En la Fig. 1 podemos ver un ejemplo de los agentes que se definen en THAO como modificadores de la conducta.

Figura 1. Programa THAO. Agentes de actuación10

La familia como agente preventivo

Así pues, al margen de las actitudes que encontramos desde las instituciones gubernamentales, sanitarias y educativas, consideramos que, la actitud y el comportamiento que adopte la familia ante el padecimiento crónico en uno de sus miembros sea congénito o adquirido, es decisivo para el logro del bienestar y la calidad de vida del enfermo¹¹. Otros estudios trataron de evaluar intenciones y conductas de actividad física y dietética y la percepción del riesgo de enfermedades. Así pues, valorar los riesgos de antecedentes familiares de salud pueden motivar a las familias a adoptar estrategias para apoyar la promoción de la salud¹².

La sociedad como agente preventivo

La oferta global de productos de bajo coste y ricos en calorías ha aumentado en las últimas cuatro décadas, lo que ha contribuido al aumento de la obesidad en Estados Unidos con una prevalencia del 35% en adultos y el 17% en niños, actualmente clasificados como obesos respectivamente. En nuestro país, la OMS estima un que 14,9% de los niños tienen sobrepeso u obesidad.

En las comunidades de bajos ingresos, los productos frescos a menudo tienen un precio excesivo o son de mala calidad. Un estudio¹³, trató de relacionar la tasa de obesidad infantil con la visita asidua a tiendas de barrio o tiendas de comestibles de esta población. A simple vista algunos estudios podrían parecer poco viables desde el punto de vista social, B’More Healthy Comunities for Kids^14,15 estuvieron muy bien hilvanados, tratando de recabar información sobre las acciones de compra, la dosis y la fidelidad a este tipo de tiendas por los niños. Los participantes fueron asesorados con información acerca de comida alternativa, bebidas bajas en azúcares y sodio e incluso porciones recomendadas para los niños. Los resultados de este ensayo mostraron que es posible influir en la alimentación infantil a través de políticas de ámbito local y campañas de promoción de comida saludable con descuentos, notas informativas y otros de una manera directa y relativamente económica. Por otro lado, existen programas de cierto interés por su carácter innovador como el proyecto de bienestar emocional a través de la realidad virtual^17-23.

Son abundantes los trabajos sobre la prevención de las ENT en la población general^23,24, siendo un tema de interés internacional⁸. La OMS describe como factores de riesgo los ítems de la Tabla 1²⁵. Así pues, la tendencia que suscita estas investigaciones arroja luz al interés por el decrecimiento de determinados factores de riesgo sociales, entre ellos el consumo de tabaco y la prevalencia de sobrepeso y obesidad (Fig. 2).

Tabla 1. Factores de riesgo de enfermedades no transmisibles25
1. Consumo nocivo de alcohol
2. Inactividad física
3. Consumo de sal/sodio
4. Consumo de tabaco
5. Tensión arterial elevada
6. Diabetes
7. Obesidad
8. Contaminación del aire
9. Contaminación del aire en interiores

Figura 2. Tendencias de factores de riesgo en adultos25

El presente trabajo tiene como finalidad exponer desde un punto de vista crítico a la par que práctico cuáles propuestas nacionales e internacionales son efectivas y que podrían sentar las bases para la composición de un plan nacional para el abordaje de enfermedades no transmisibles en niños y adolescentes.

MATERIAL Y MÉTODOS

La búsqueda bibliográfica se realizó entre los meses de mayo a julio de 2019. Se utilizaron bases de datos de corte sanitario como Medline, PubMed, WOS, COCHRANE health systematic reviews. Las ecuaciones de búsqueda fueron: “health promotion chronic disease AND children” y “health promotion chronic disease programme”. Se seleccionó el criterio full text para ambas búsquedas. Para la selección de los términos de búsqueda, se utilizó la base de datos Tesauro. Se consideraron diferentes términos para localizar trabajos relacionados con el tema: strategy, policies, preventive.

Criterios de inclusión y exclusión

Se incluyeron aquellos trabajos publicados entre enero de 2014 y junio de 2019 que se centraban o trataban las etapas infantil y adolescente en materia de prevención de enfermedades crónicas no transmisibles (ENT).

Atenderemos a la clasificación reflejada en Cerdá y colaboradores²⁶, con la finalidad de mostrar los trabajos de mayor nivel científico (Tabla 2). Para nuestro proyecto de investigación, decidimos analizar aquellas revisiones de artículos en publicaciones de impacto que cumplieron los anteriores criterios de inclusión.

Tabla 2. Niveles de evidencia científica26
Nivel I	Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución ciega realizados sobre población representativa Revisiones sistemáticas de ensayos clínicos controlados en población representativa En ambos se requieren las siguientes características: a) muestreo aleatorizado; b) objetivos claramente definidos; c) criterios de exclusión/inclusión claramente definidos; d) adecuado control de pérdidas de seguimiento; e) las características basales de los pacientes son explícitas en el texto y equivalentes entre los grupos o las diferencias han sido ajustadas estadísticamente
Nivel II	Estudios de cohortes prospectivos en una población representativa con evolución ciega que reúne los criterios a-e Ensayos clínicos controlados, prospectivos, con evolución ciega realizados sobre población representativa que no cumple alguno de los criterios a-e
Nivel III	Todos los demás estudios controlados en una población representativa, en los que la evolución es independiente del tratamiento del paciente
Nivel IV	Estudios no controlados, series de casos, casos aislados u opiniones de expertos

Fueron excluidos aquellos trabajos que no reunían los criterios mencionados: estudios sobre enfermedades transmisibles o enfermedades no crónicas, estudios centrados en la población adulta o tercera edad. También se excluyeron aquellos trabajos de editoriales, estudios concretos de corte experimental, reportajes vídeo gráficos y libros.

Análisis de la revisión de la literatura científica

Los artículos seleccionados se analizaron en función de las siguientes variables y haciendo referencia al apartado anterior: datos del artículo: año de publicación, revista, disciplina, centro de investigación; número de estudios incluidos en cada revisión. Población: grupo de personas analizadas; organismo promotor de la investigación: en esta variable definimos la dicotomía entre sistema sanitario y sistema educativo; localización: países donde se realizaron las investigaciones; tema: alimentación/nutrición; alcohol, drogas y otros; violencia; higiene; salud bucodental; cáncer; sobrepeso, obesidad y actividad física; salud mental; enfermedades respiratorias; y enfermedades cardiovasculares.

No se realizaron análisis de variables cuantitativas de los estudios seleccionados.

RESULTADOS

Tras la primera búsqueda se encontraron 1697 trabajos de los cuales, se seleccionaron 55 revisiones sistemáticas. Se seleccionaron 11 de estos, excluyendo el resto por no cumplir los criterios de inclusión establecidos (Fig. 3). De la totalidad de artículos seleccionados, el tema alimentación/nutrición fue el más frecuente con cinco trabajos (45,4%)^27-33, en segundo lugar, y guardando una íntima relación con el primero, encontramos la temática, sobrepeso, obesidad y actividad física con tres trabajos (27,7%)^9,30,33. Con la misma representación, dos estudios, aparecieron los temas alcohol, drogas y otros y salud bucodental (18,1%)^30,33-35. En último lugar, se hallaron dos trabajos cuya temática fueron las enfermedades cardiovasculares y cáncer (9%)^32,33. Todos los trabajos seleccionados estaban escritos en inglés.

Figura 3. Diagrama de los estudios participantes

Las investigaciones parten en su mayoría de las universidades. Encontramos también algunos trabajos procedentes de asociaciones nacionales de una determinada patología, como es por ejemplo el estudio realizado por Steinberger, y colaboradores en 2016²⁷ para la Asociación Americana del Corazón (AHA).

Respecto al organismo ejecutor de los estudios seleccionados, 9 de 11 trabajos fueron llevados a cabo por la implementación de programas a través del sistema sanitario. En dos casos^28,29 los estudios fueron llevados a cabo a través de determinados organismos de la administración pública del país. Solo una revisión³⁰, mostró un sistema mixto de implantación entre el sistema sanitario y educativo nacional. Como última característica general, la mayoría de los estudios fueron llevados a cabo con artículos experimentales realizados en Estados Unidos (72,7%), seguido de Reino Unido (27,2%) y en último lugar con tan solo representación de un estudio Chile, Sudádrica, Australia, México.

A continuación, pasaremos a analizar pormenorizadamente cada uno de los estudios seleccionados (Tabla 3).

Tabla 3. Resumen de los artículos seleccionados y revisados
Estudio	N.º de estudios	Población	Organismo implementador	Localización	Objeto de interés del trabajo
Mann KD (2017)	11 estudios	Población en general	Sistema sanitario	Reino Unido, Italia, Francia, EE. UU., Singapur, Australia, Irlanda, Noruega, Suecia y Dinamarca	1
Corvalán C (2019)	-	Población en general	Administración pública	Chile	1
Singh P (2015)	18 estudios	Población en general	Sistema sanitario	Sudáfrica	6
Steinberger J (2016)	Guía	Infancia	Sistema sanitario	EE.UU.: American Heart Association	10
Flodgren G (2017)	12 estudios	Profesional sanitario	Sistema sanitario	Reino Unido, EE. UU., Australia	7
Cohen JE (2016)	3 estudios	<21 años	Sistema sanitario	EE.UU.	6
Wolfenden L (2017)	27 estudios	Población general	Sistema sanitario y educativo	EE.UU.	1, 2, 7
Gray-Burrows K (2017)	111 estudios	0-5 años	Sistema sanitario	Reino Unido	5
Silva AM. (2016)	38 estudios	0-18 años	Sistema sanitario	EE.UU.	5
Singh A (2017)	27 estudios	6-18 años	Sistema educativo	EE.UU.	1, 2, 7
Gittelsohn J (2017)	10	Población general	Administración pública	EE.UU., México, islas del Pacífico	1

En el estudio de Mann et al. de 2017³¹, analizaron las estadísticas alimenticias de varios países de la Unión Europea y EE. UU. De este trabajo podemos destacar la magnitud del estudio el cual sugiere varias recomendaciones generales en cuanto a la prevención del sobrepeso y obesidad en niños a través de dietas donde se incluya el grano integral. Este trabajo además aporta recomendaciones para la composición semanal de la dieta, apostando por altas cantidades de este nutriente en combinación con frutas y vegetales.

En el CHILE Study²⁸, siendo este el país con mayor prevalencia de obesidad mundial (24,6% en niños entre 6-7 años), cabe destacar que se diferencia por consistir en la promulgación de una ley de consumo saludable. Según los autores, las políticas de implementación de reducción de azúcar y aumento de ingesta saludable proporcionarán un decrecimiento de este dato en futuros años.

Esta revisión⁹ remarca con especial atención el cambio en la mentalidad y actuaciones del personal de asistencia sanitaria ante la prevención de enfermedades crónicas en niños y adultos. Considerados pues, como primer agente de cambio junto a docentes en primeras etapas de la vida. Dos estudios evaluaron el efecto de los equipos multidisciplinarios. Los programas de pérdida de peso dirigidos por un dietista o por un médico más un dietista pueden dar lugar a una mayor pérdida de peso en los pacientes adultos que la atención estándar. La atención compartida (entre la práctica familiar y los médicos del hospital y los dietistas) probablemente da lugar a poca o ninguna diferencia en el índice de masa corporal (IMC), que es la relación entre el peso y la altura entre los niños con obesidad en comparación con la atención estándar.

Varios son los trabajos que defienden la formación del personal sanitario y la elaboración de guías de actuación para la prevención de sobrepeso y obesidad en niños^9,14. También vemos recomendaciones alimenticias desde el propio sistema de salud para la prevención de enfermedades crónicas, en este caso para el cáncer infantil de manera específica³².

L. Wolfenden et al. en 2017 realizaron una revisión acerca de los impactos de programas de intervención focalizados en la dieta, la actividad física diaria, obesidad y el consumo de tabaco y alcohol³⁰. Los efectos de estos programas se vieron reflejados, por ejemplo, en el aumento de minutos de práctica relacionados con la prevención (de 26,6 a 54,9 minutos/semana). Los autores concluyeron que políticas de actuación para la prevención desde la escuela fueron de muy baja calidad en cuanto a conseguir cambios en comportamientos saludables y actitud del personal docente. Argumentan un alto coste en relación con el efecto obtenido en estas intervenciones.

De la mano de este último trabajo, destacamos la revisión de A. Singh y cols. de 2017 donde se intentó recabar información acerca de la efectividad de las políticas escolares para la reducción de los factores de riesgo en ENT³³. Las políticas escolares son efectivas ante la prevención de determinados factores de riesgo. Los autores señalan mayormente la reducción de la ingesta de azúcar, sin embargo, los cambios reflejados en el comportamiento y marcadores biológicos obtuvieron resultados negativos. Ninguno de los estudios incluidos en esta revisión mostró resultados a largo plazo.

Otro trabajo que hay que destacar analizó, a través de una revisión de 10 años, los artículos de alto impacto que trataron los efectos de las políticas sociales en la prevención de la obesidad y la diabetes²⁹. Esta revisión alberga análisis pormenorizados del consumo de comida, qué alimentos son los más comprados e incluso analizan estudios que se ocuparon de la preparación de los alimentos y la dieta. Los autores concluyen con datos alarmantes referentes al aumento de la obesidad en zonas desfavorecidas o con cambios gubernamentales frecuentes, es el caso de México. Se entiende que está relacionado por la incapacidad de mantener estilos de vida saludables y un acceso a la comida sana.

En el marco de la salud bucodental, los estudios muestran dos campos de acción: intervenciones intergeneracionales, de padres a hijos, e intervenciones sociales^34,35. Algunas de las recomendaciones mostradas fueron, por ejemplo, endurecer las sanciones en seguridad vial referentes a los sistemas de retención infantil, en casos de violencia infantil o apropiados protocolos post trauma oral infantil. En cuanto a visión de futuro, los estudios son claros en el aumento de los impuestos para las bebidas azucaradas, limitar la publicidad para niños y adolescentes de alimentos azucarados y proveer de guías de nutrición simplificadas, incluyendo la ingesta de azúcar.

DISCUSIÓN

La investigación en programas para la prevención de enfermedades crónicas en la escuela es un campo que ya no se encuentra en primeras etapas³⁶. El tópico estudiado suele ser la prevención de enfermedades no transmisibles, las más comunes sin lugar a duda, son los ensayos clínicos aleatorizados que buscan programas eficientes ante la prevención del sobrepeso y la obesidad en niños, seguidos de la salud bucodental. Algunos estudios incluidos en las revisiones analizadas muestran métodos alternativos para el tratamiento de ciertas patologías, es el caso de la utilización de realidad virtual o videojuegos³⁷.

Las escuelas pueden mejorar la salud y el aprendizaje de los estudiantes promoviendo oportunidades de práctica de comportamientos saludables, creando un ambiente sano y seguro incluyendo a las familias y a la comunidad³⁸. Varios trabajos realizados en Chile y España analizaron el impacto sobre la calidad de vida relacionada con la salud en niños con enfermedades crónicas mostrándose en ellos la diversidad de opiniones entre paciente y médicos sobre todo en aspectos socio-emocionales^39,40.

La aparición de cualquier enfermedad en un niño genera un conflicto. Si dicha enfermedad es suficientemente severa como para requerir el ingreso hospitalario, entonces el conflicto inicial se agiganta, al integrarse el niño en un nuevo sistema, lo cual constituye una nueva fuente de tensiones y conflictos que añadir a las ya existentes por su enfermedad. En el caso de las enfermedades crónicas, se producen cambios significativos en la vida de los pacientes que afectan la calidad de vida y el bienestar y requieren la aplicación de estrategias de afrontamiento que permitan superar la nueva situación. La ansiedad, la depresión y otras emociones negativas son características habituales en pacientes con enfermedades crónicas. El modo de afrontamiento de dichas emociones influye sobre la adaptación a la enfermedad.

La regulación de las emociones incluye dos categorías. En primer lugar, se menciona la evitación y la inhibición de las emociones, que resulta mal adaptativa y puede empeorar el curso de la enfermedad. En cambio, la expresión y el conocimiento de las emociones pueden permitir una adaptación adecuada a la nueva situación. No obstante, también es posible que la experimentación de malestar afecte la regulación de las emociones. A medida que aumenta la expectativa de vida y progresa el conocimiento médico, se incrementa la prevalencia de enfermedades crónicas. En estos casos, la adaptación psicológica a la nueva situación resulta fundamental. Si bien la mayoría de las investigaciones sobre la adaptación a las enfermedades crónicas se efectuaron para explicar las dificultades psicológicas que tienen los pacientes, existen trabajos que indican cómo estos mantienen un estilo de vida favorable⁴¹. Muchos de ellos logran adaptarse a los cambios que impone una enfermedad crónica.

La comprensión de la necesidad de adaptación a largo plazo ayuda a afrontar la disminución de las actividades. Dicha adaptación permite confrontar y trabajar sobre la aparición de emociones negativas inducidas por la enfermedad y poner en práctica la habilidad personal para mejorar la condición de vida. La superación de las consecuencias negativas de la enfermedad puede resultar en el hallazgo de beneficios.

Así pues, paralelamente a la intención del sistema educativo, como relatamos al comienzo de este trabajo, consideramos que la transmisión de enfermedad está íntimamente relacionada con el comportamiento de la familia y la cultura donde se desarrolla el niño o niña. Está demostrado que la influencia desde diversos agentes (actitud familiar, etnia, normativa legal, políticas de ámbito local, etc.) pueden contribuir a conseguir resultados feraces en materia de prevención del sobrepeso y la obesidad en la edad infantil¹³. Estos trabajos nos arrojan la idea de que sería posible ampliar esta metodología hacia otras enfermedades que afectan a niños y jóvenes como puede ser el alcoholismo, el tabaquismo o las drogas.

En referencia al topic, de las enfermedades abordadas mediante programas de prevención en niños y adolescentes, podemos definir como principal la prevención y tratamiento del sobrepeso y la obesidad siendo el tema más estudiado también en el ámbito internacional. Hecho que destaca si comparamos con el estudio de Davó y colaboradores en 2008³⁶ donde se estudiaron los programas de prevención de enfermedades crónicas en edad escolar en España entre 1995 y 2005. Este estudio mostró como la mayoría de los esfuerzos se dedicaban entonces a combatir la adhesión al tabaco en los más jóvenes. Lo que nos muestra como la tendencia del aumento del IMC, el perfil lipídico y la inactividad física en niños y adolescentes ha aumentado exponencialmente en la última década.

Concluyendo con esta idea, la OMS, en su incansable labor ante el reconocimiento, prevención y tratamiento de ENT en su Plan de acción mundial 2013-2020 sostiene la siguiente idea⁴²: “Son necesarias adaptaciones a nivel regional, teniendo en cuenta las situaciones y prioridades sanitarias de cada región. Se proponen medidas enmarcadas en seis objetivos conectados entre sí y que se refuerzan mutuamente: i) cooperación internacional; ii) respuesta dirigida por cada país; iii) factores de riesgo; iv) sistemas de salud; v) investigación, y vi) seguimiento. Sirviéndose de los mejores datos y conocimientos científicos disponibles, el plan de acción propone a los Estados Miembros un menú́ de opciones para prevenir y controlar las enfermedades no transmisibles, las cuales han de adaptarse e integrarse en los planes de desarrollo sanitario y social existentes, de acuerdo con la legislación nacional, las prioridades nacionales y las circunstancias concretas de cada país”.

Para obtener más información sobre cómo se están desarrollando los diversos programas de prevención de ENT en niños y adolescentes, sería necesario realizar una exploración más amplia de aquellos programas llevados a cabo por administraciones autonómicas y locales, así como iniciativas privadas, no solo a través de recursos procedentes de revistas científicas. Creemos en un compendio de acciones, no en iniciativas aisladas, como herramienta para conseguir cambios notables en la conciencia social. Y como primeros pasos establecer medidas de evaluación directamente en los centros educativos y atención sanitaria de primera instancia.

Para concluir, la implementación de estrategias eficaces y directas va desde la administración pública, pasando por sistema sanitario y educativo hasta llegar a la población objetivo, en este caso la niñez y adolescencia. La estampa científica nos muestra qué caminos son eficientes para llegar a conseguir cambios en hábitos y comportamientos en la población para la prevención de enfermedades no transmisibles, es por ello de vital importancia crear líneas donde las actuaciones en la población infantil sean palpables además de inmediatas siendo conscientes de la magnitud del problema.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

ENT: enfermedades no transmisibles · IMC: índice de masa corporal · OMS: Organización Mundial de la Salud.

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