Lumbalgia persistente como única manifestación clínica de hematocolpos

INTRODUCCIÓN

La mayoría de las lumbalgias en niños y adolescentes son inespecíficas y generalmente de origen musculoesquelético benigno y traumático. Otras causas menos frecuentes, pero potencialmente graves, incluyen infecciones, tumores malignos e inflamaciones articulares¹. Las patologías ginecológicas pueden producir un dolor referido lumbar. El himen imperforado es la malformación vaginal más frecuente. Suele detectarse en la adolescencia al presentar la paciente amenorrea primaria aparente y con frecuencia dolor abdominal o masa pélvica². Se presenta el caso de una niña de 12 años con lumbalgia de larga evolución debida a hematocolpos por himen imperforado.

CASO CLÍNICO

Niña de 12 años que presenta lumbalgia ocasional de cuatro meses de evolución. Consulta al inicio de la clínica por dolor en la zona paravertebral lumbar bilateral sin presentar ninguna otra sintomatología. A la exploración, se observa dolor a la palpación en esa zona sin irradiación. Había estado patinando durante tres horas por lo que se atribuye a esta causa y se trata con ibuprofeno.

Una semana después vuelve a consultar por persistencia del dolor, que empeora a la flexión de la columna y a la sedestación y mejora con calor local e ibuprofeno. La exploración de la zona lumbar es la misma que en la primera consulta y se añade auscultación cardiopulmonar, exploración de abdomen, oídos, orofaringe y análisis de orina mediante tira reactiva que resultaron normales. Se diagnostica de lumbalgia de características mecánicas y se indica reposo, calor local e ibuprofeno que puede intercalarse con metamizol si precisa.

Debido a la pandemia por la COVID-19 no vuelve a consultar hasta aproximadamente 3 meses después cuando refiere que la lumbalgia ha continuado y que en los últimos quince días ha aumentado de intensidad, empeora en decúbito y le despierta varias veces por la noche. La exploración no ha cambiado. Se realiza hemograma y bioquímica básica normales. Elemental y sedimento de orina 1-3 hematíes por campo, 60-80 leucocitos por campo, células escamosas moderadas, resto normal. Se recoge orina para urocultivo. Radiografía de columna lumbosacra anteroposterior y lateral con rectificación de la lordosis fisiológica lumbar que sugiere contractura de la musculatura paravertebral. Meteorización del marco cólico. Resto sin hallazgos (Fig. 1). Ante la sospecha de infección del tracto urinario, se inicia tratamiento con cefuroxima-axetilo. La familia decide iniciar también tratamiento con fisioterapeuta. Observan cierta mejoría de la lumbalgia. Se recibe resultado de urocultivo que resulta negativo. Se solicita entonces ecografía abdominopélvica en la que se encuentra importante dilatación quística de la vagina con contenido en su interior que produce nivel líquido-líquido y alcanza unas medidas aproximadas de 12 × 7 × 7,5 cm, útero y ovarios puberales, resto normal (Fig. 2). Con la sospecha diagnóstica de hematocolpos, se deriva a cirugía infantil, observándose una membrana himeneal imperforada y muy engrosada con importante dilatación vaginal. Se realiza apertura en cruz de membrana himeneal con salida de abundante contenido color chocolate. Tras la intervención se produjo la remisión total de la lumbalgia.

Figura 1. Radiografía lateral de columna lumbosacra: rectificación de la lordosis fisiológica lumbar

Figura 2. Ecografía abdominopélvica con sonda: dilatación quística de la vagina de 12 × 7 × 7,5 cm con contenido que produce nivel líquido-líquido

DISCUSIÓN

El dolor musculoesquelético representa, junto al dolor de cabeza y al abdominal, una de las causas más frecuentes de dolor recurrente en Pediatría. El dolor de espalda es el segundo más frecuente tras el articular. La prevalencia y localización del dolor varían con la edad, siendo del 22% en la zona lumbar a los 13 años³. Sin embargo, el dolor de espalda es un síntoma, no un diagnóstico. En la mayoría de los casos no podrá atribuirse a una patología conocida o reconocible y se describe utilizando términos inespecíficos. Es la entidad más frecuente en el niño con dolor de espalda (95-99%), pero se trata de un diagnóstico de exclusión. La evaluación del niño con dolor de espalda se basa en la búsqueda clínica de signos de organicidad. Es importante conocer cómo se originó el cuadro y las características del dolor. A través de la anamnesis podemos obtener datos clínicos que sugieren patología orgánica como son: traumatismo severo, dolor nocturno, rigidez articular matutina, escalofríos, edad menor de cuatro años y duración mayor de seis semanas. En la exploración, signos como fiebre, alteración neurológica y contractura grave deben hacer sospechar organicidad⁴.

En este caso, la clínica inicial apuntaba a una lumbalgia mecánica relacionada con ejercicio intenso. A los tres meses, ante la persistencia del dolor y la aparición de dolor nocturno en los últimos 15 días, se inició la búsqueda activa de causas orgánicas poco frecuentes de dolor lumbar. Además de la anamnesis y la exploración que no aportaron nuevos datos, se realizaron hemograma y bioquímica normales, elemental y sedimento de orina con leucocituria y células escamosas que orientaron el diagnóstico hacia una infección del tracto urinario que se descartó al ser el urocultivo negativo. En la radiografía de columna vertebral lumbar se encontró una rectificación de la lordosis fisiológica que sugería contractura de la musculatura paravertebral, lo que reflejaba la intensidad del dolor. Fue la ecografía abdominopélvica la que ofreció el diagnóstico definitivo de hematocolpos con útero y ovarios puberales.

El hematocolpos se debe generalmente a la presencia de un himen imperforado. Es una de las lesiones obstructivas del tracto genital femenino más frecuentes⁵. El diagnóstico puede hacerse al nacimiento al observarse un introito vaginal abultado. El abombamiento se debe a un mucocolpos de secreciones vaginales por la estimulación del estradiol materno. Si el diagnóstico no se realiza en ese periodo, el moco se reabsorbe y la niña permanece asintomática hasta la menarquia. De hecho, la mayoría se diagnostican durante la pubertad. Suele cursar con dolor abdominal cíclico en ausencia de sangrado vaginal en pacientes que aún no han tenido la menarquia⁶. Al iniciarse los ciclos menstruales, la sangre procedente de la descamación del endometrio queda retenida y puede ocasionar una gran distensión del tracto genital pudiendo palparse como una masa pélvica, así como secundariamente al efecto masa provocar también dolor de espalda, dolor con la defecación o dificultades para orinar.

Existen pocas referencias bibliográficas en las que se describa la lumbalgia como síntoma de hematocolpos y en la mayoría acompaña a otros más habituales como el dolor abdominopélvico, el estreñimiento o la retención urinaria^7-9. Más excepcional aún en la literatura es la lumbalgia persistente como único síntoma de hematocolpos¹⁰. De hecho, en este caso, cuando la evolución clínica nos hizo buscar una causa orgánica no se pensó en patología ginecológica. La paciente no había menstruado ni presentaba los otros síntomas ya descritos que hicieran suponer una causa ginecológica, ni tampoco las pruebas complementarias iniciales hacían sospecharla. El diagnóstico definitivo lo proporcionó la ecografía. De haberlo considerado en el diagnóstico diferencial de lumbalgia de larga evolución, la exploración de los genitales externos nos hubiera permitido hacer un diagnóstico más eficiente.

Como conclusión, debe considerarse el hematocolpos por himen imperforado dentro del diagnóstico diferencial de lumbalgia persistente en niñas en edad puberal. Aunque poco frecuente, se trata de una patología que puede ser diagnosticada fácilmente con una anamnesis detallada y una exploración física que incluya la inspección de los genitales externos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

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