Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) en niños escolarizados de 6 a 17 años

INTRODUCCIÓN

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un síndrome neurológico frecuente caracterizado por hiperactividad, impulsividad y pobre capacidad de atención, alteraciones que son inadecuadas para el grado de desarrollo del niño¹. Es uno de los diagnósticos más frecuentes entre niños y adolescentes, y el más común en la juventud². No hay datos precisos sobre la prevalencia, pero se estima entre el 2 y el 12% en infantes^2-7 y entre el 2,5 y el 5% en adultos^5-11.

Las regiones con mayor variabilidad en los rangos de prevalencia son África y Suramérica, que además tienen las mayores cifras de prevalencia, las cuales de manera general se encuentran muy por encima de la media¹². Según la Liga Latinoamericana para el Estudio del TDAH, en Latinoamérica hay 36 millones de personas afectadas, con menos de una cuarta parte recibiendo un manejo adecuado¹³.

En Colombia, según el estudio de Hoai Danh Pham, publicado en el 2015, al citar el artículo del doctor Pineda del año 2001, Colombia resulta ser el país con la prevalencia de TDAH más alta a nivel mundial, con un 17,1% de la población^6,14. Este dato es igualmente confirmado por Vélez en 2012, cuando describe que la prevalencia en Colombia es mayor que en otros países, además de plantear que se necesitan más estudios estructurados para unificar criterios y poder establecer una prevalencia real en el país, al encontrarse datos muy variados en diferentes estudios realizados en diferentes ciudades y bajo diferentes metodologías¹⁵.

Este trastorno está asociado a una alteración en el desarrollo armónico de los individuos afectados, asociándose a alteraciones familiares importantes¹³; se sabe que hasta un 50% de los niños con TDAH tienen pobres relaciones con sus pares y hasta un 70% de los niños con TDAH que cursan el tercer grado no tienen amistades por sus grandes limitaciones para participar de manera armónica en los intercambios sociales propios de la edad¹⁶. Al preguntar a los familiares de personas con TDAH sobre los impedimentos y discapacidades que pudieran asociarse al trastorno, estos reportaron que el TDAH tiene un impacto negativo sobre la escolaridad, la vida diaria, el intercambio social y las relaciones familiares, además impactar de manera negativa sobre el autoestima¹⁷. Estas alteraciones en el desarrollo social y escolar son algunas de las principales causas por las que el TDAH se asocia a una mayor tasa de uso y abuso de drogas al comparar a la población con TDAH con controles sin TDAH¹⁸.

La importancia que recae sobre el TDAH se debe a que, al ser una patología cuyas manifestaciones se presentan en la infancia, genera una serie de alteraciones en la funcionalidad personal, escolar y social, que conllevan al individuo en plena etapa de formación de su personalidad e identidad, a interactuar de manera errónea con la sociedad, atrayendo sobre si una impronta que sin el manejo adecuado, puede llevar a su marginación social^16,19-24. Si bien diferentes estudios han demostrado que estos pacientes presentan múltiples cualidades en áreas creativas y artísticas²⁵, también es importante resaltar la labor que cumplen los colegios con currículos estandarizados, rígidos, en comparación con escuelas de cortes más especializadas en educación artística, vanguardista y estimulante, con aulas y horarios flexibles que permiten una mejor adaptación de estos niños, caso contrario a lo que se encuentra en la región.

Por tal razón, la intervención temprana en niños y adolescentes es de vital importancia, con el fin de disminuir las repercusiones en la adolescencia y en la adultez, que se presentan en forma de desorganización en trabajos escolares, bajo rendimiento escolar y laboral, dificultad para culminar tareas, dificultad para trabajar de forma independiente, comportamientos arriesgados, autoestima baja por fracasos en muchas áreas de su vida, riesgo de consumo de sustancias psicoactivas o inicio de vida sexual temprana, entre otros¹.

Es por este motivo por el que se realizó la primera aproximación a la realidad epidemiológica del TDAH a nivel local, teniendo en cuenta las características sociales y culturales de una población que difiere de manera significativa de las poblaciones al interior del país^26,27. Además, este estudio se realizó con la aplicación de diferentes test de aproximación diagnóstica, para poder obtener los casos probables, pero el diagnóstico definitivo se realizará por medio de una entrevista clínica estructurada (MINI), aumentando la validez y veracidad del diagnóstico, al no estar limitado simplemente a la realización de encuestas o escalas, las cuales, como se ha mencionado anteriormente, están sujetas a variaciones según las modificaciones de los criterios diagnósticos.

Se busca que este primer estudio siente un precedente a nivel local que permita replicar estudios similares en otras ciudades y además sea la puerta de entrada y el justificante suficiente para poder ampliar en próximos estudios, con mayor número de muestra, que permita correlacionar con un mayor número de factores de riesgo, trastornos asociados y comorbilidades para poder elaborar guías de manejo específicas de la población, las cuales puedan ser incluidos en los planes de política pública de primera infancia y poder abordar a la población más vulnerable desde un punto de vista multimodal y por ende, completo, lo que disminuiría los daños y las repercusiones sobre los sujetos afectados¹⁵.

METODOLOGÍA

Se realizó un estudio de tipo analítico, aplicado con enfoque cuantitativo, prospectivo, de corte transversal. El área de estudio fue una escuela de Barranquilla (Colombia). Se realizó un muestreo aleatorio simple para determinar el número de niños que evaluar. La muestra fue de 383 niños, de los cuales 178 niños presentaron alteraciones neuroconductuales que ameritaron la evaluación MINI, previo consentimiento informados de sus padres y asentimiento por parte de los menores. Ninguno de los niños evaluados debía estar diagnosticado o en tratamiento para cualquier trastorno neuropsiquiátrico.

Una vez firmado el consentimiento informado por los padres y obtenido el asentimiento informado de los niños, la evaluación fue realizada del siguiente modo: para determinar si había algún tipo de alteración neuroconductual se les aplicaron consecutivamente el Sistema de Evaluación de Comportamiento en los Niños (BASC, Behavior Assessment System for Children) y la Lista de Síntomas para el Diagnóstico de TDAH (CheckList ADHD)^14,28-31.

Aquellos niños que presentaron alteraciones tanto en el BASC como en la ChekList, se les realizó una entrevista estructurada diagnóstica de corta duración con un tiempo promedio de 15 minutos, siguiendo los protocolos de MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional (MINI) para niños escolares y adolescentes (NA), versión en español 5.0.0 DSM-IV.

Los resultados del tamizaje realizado con el BASC y CheckList ADHD y los resultados MINI se organizaron en una matriz, aplicándose las medidas de tendencia central: frecuencia observada, media y desviación estándar (±) por subtipo de TDAH. Asimismo, se realizó un análisis de asociación entre sexo, rango etáreo y subtipos utilizando un χ². Igualmente se realizó un análisis de correspondencias simples entre el subtipo de TDAH y las comorbilidades. Esto se realizó en el paquete estadístico R-CRAN. Esta investigación estuvo supervisada por el Comité de Bioética.

RESULTADOS

En cuanto a las características sociodemográficas de los niños que participaron en el estudio, la edad promedio es de 11 ± 3 años. El 52,75% fueron varones (n = 91). El 60,11% de los niños tenía una edad comprendida entre los 6-11 años (n = 107). Y el 15% (intervalo de confianza [IC]: 12 a 18) cumplieron los criterios para diagnóstico de TDAH, tal como se evidencia en la Tabla 1.

Sanos: sujetos que no ameritaron evaluación mediante la entrevista MINI; Sano MINI: sujetos que presentaron alguna alteración neuroconductual y a los que se les realizó evaluación, pero que no cumplieron criterios para un diagnóstico neuropsiquiátrico; TDAH: sujetos que cumplieron los criterios diagnósticos para trastorno por déficit de atención e hiperactividad; Otro diagnóstico: sujetos que cumplieron los criterios diagnósticos para otros trastorno neuropsiquiátricos.

Tabla 1. Prevalencia de TDAH en la población evaluada
	Frecuencia observada	Frecuencia porcentual	Intervalo de confianza
Sanos	205	54%	49-59%
Sano MINI	87	23%	IC 19-27%
TDAH	59	15%	IC 12-19%
Otro diagnóstico	32	8%	IC 6-11%
Total	383	100%	-

Es de observar que el 8% (IC: 6 a 10) de los sujetos que ameritaron evaluación MINI presentaron criterios para otros trastorno neuropsiquiátricos. Los niños con TDAH y los otros diagnósticos, suman el 23%, es decir, que casi un cuarto de la población evaluada presenta un diagnóstico de alguna patología mental, subrayando que esta es menor de edad.

Del grupo que cumplió criterios para TDAH, el 62,7% (n = 37) su rango etario estuvo entre 6-11 años, se encontró diferencia estadísticamente significativa (p <0,01). Asimismo, se observó una predominancia significativa del diagnóstico para el sexo masculino (64,4%, p <0,01).

Para el diagnóstico por subtipo, del total de la muestra (n = 59), se encontró que la prevalencia para el subtipo hiperactivo fue del 20%, para el subtipo inatento del 32% y para el subtipo combinado del 47%. No se encontrón una asociación significativa entre los subtipos y el sexo (χ²: 1,38; p >0,05), así como para los subtipos y el rango etario (χ²: 0,71; p >0,05).

TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Tabla 2. Frecuencia de subtipos de TDAH por sexo y rango etario
Sociodemografía		Subtipo de TDAH			Total
		Hiperactivo	Inatento	Combinado
Sexo	Masculino	8	14	16	38
	Femenino	4	5	12	21
Rango etario	6-11 años	8	13	16	37
	12-18 años	4	6	12	22

Como se puede observar, las comorbilidades asociadas al subtipo hiperactivo fueron trastorno de angustia y trastorno oposicionista desafiante, mientras que el inatento estuvo relacionado espacialmente con los episodios depresivos y la agorafobia. Es de notar que el subtipo combinado estuvo en la mitad del eje de dispersión, indicando la evidente combinación de los otros dos subtipos (hiperactivo e inatento), en estos pacientes se puede observar que la depresión va de la mano con el riesgo suicida.

TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad; TOD: trastorno oposicionista desafiante.

Figura 1. Análisis de correspondencias simples entre los subtipos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad y las comorbilidades

Existen otras características evaluadas que merecen ser mencionadas: ninguno respondió afirmativamente sobre provocar de manera intencional incendios, engañar a otras personas para quitarles dinero u obtener objetos ajenos, utilizar armas u objetos que puedan hacer daño a otros, robar o atracar usando armas o amenazando a otros, forzar o amenazar a alguien para tener relaciones sexuales, ni ser cruel con los animales o gustarle hacerlos sufrir.

DISCUSIÓN

Los estudios de prevalencia son de gran importancia, especialmente en áreas que presentan vacíos de conocimiento. Si bien el TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes en la infancia, no hay datos epidemiológicos suficientes en la literatura médica que permitan tener un dato fehaciente, por lo cual este estudio se ha enfocado en esta temática^1,2. En Colombia hay estudios limitados acerca de la prevalencia del TDAH, y los que existen están centrados en la población del interior del país; aun no existen datos epidemiológicos en la región Caribe colombiana que nos permitan evaluar el comportamiento de esta entidad y poder hacer comparaciones en relación con lo encontrado por otros autores a nivel mundial y nacional, por lo que nuestra investigación quiere lograr ser la primera aproximación para estimar la prevalencia del TDAH en la población escolarizada de la ciudad de Barranquilla y ser un impulso para el desarrollo de nuevos trabajos de investigación a futuro de esta temática.

El TDAH tiene una prevalencia variada a nivel mundial, para algunos se estima que este alrededor de un 7,2%³²), sin embargo, otros estudios reportan un amplio rango de entre el 4 y el 13,3%^3,33. En Colombia la prevalencia se aleja de lo descrito a nivel mundial, dentro de lo evaluado, se ha encontrado una prevalencia entre el 15-17%^1,14. El presente estudio corrobora los datos reportados en los estudios realizados en nuestro país, lo que apoya nuestros resultados del 15% de la población estudiada, esto nos deja vislumbrar un panorama de alto riesgo en la salud mental para escolares en la ciudad de Barranquilla, así como en Colombia.

En cuanto a la distribución por sexos, encontramos que el TDAH fue más frecuente en hombres que en mujeres, con una relación de 2:1, información que se asemeja a lo estipulado a nivel mundial y en otras poblaciones colombianas^1,14,34. De igual forma, la prevalencia por rango de edad hallada en nuestro estudio arroja una mayor proporción en los niños menores (6 a 11 años) 62,7% en comparación a los sujetos mayores de 12 años 37,3%; estos hallazgos son similares a los descritos por otros autores⁷, y que algunos investigadores explican por las alteraciones en la maduración cerebral, que según los expertos se presenta los pacientes con TDAH mostrando niveles de maduración y engrosamiento cerebral con entre dos y tres años de retraso en referencia a los niños sin TDAH³⁵.

Cornejo JW et al. describieron en la población de Sabaneta, Antioquía, en el año 2005, que la frecuencia de presentación según los subtipos fue primero el combinado, seguido por el inatento y finalmente el hiperactivo, lo que coincide con lo encontrado en nuestro estudio, presentando distribuciones y proporciones similares, del 7,3, el 5,0 y el 3,1% respectivamente¹.

Dentro de los 16 trastornos psiquiátricos estudiados, según la selección de la entrevista estructurada (MINI), como comorbilidades, encontramos que la alteración más frecuente es el trastorno oposicionista desafiante con un 44,06%, lo cual es un hallazgo común al revisar la literatura médica^21,36, y carga una importancia significativa ya que es uno de los factores de peor pronóstico para el TDAH. Ese trastorno se caracteriza por la presencia de conductas hostiles hacia figuras de autoridad, desobediencia y actitudes retadoras, que conllevan a una serie de alteraciones familiares, escolares y sociales, que en últimas se asocian a conductas delictivas y de riesgo.

Los trastornos del estado del ánimo fueron la segunda causa de comorbilidad más frecuente entre la población de niños con TDAH con una presentación del 30,5%, hallazgo similar al estudio realizado por Artigas-Pallares en 2003. Birmaher, en su publicación de 2007 describe que el TDAH suele concurrir de manera bastante frecuente con los trastornos del estado del ánimo. La relación causa efecto de la comorbilidad de estos trastornos con el TDAH no está descifrada del todo, algunos autores responsabilizan las alteraciones en las esferas familiares, educacionales y sociales como por ejemplo las discusiones con los padres y demás familiares, las dificultades para relacionarse con pares y el bajo rendimiento académico a una disminución de la autoestima¹³. Para otros autores, las alteraciones a nivel molecular y genético propias del TDAH son las que se asocian a las alteraciones del estado de ánimo, que pueden o no estar influidas por factores externos³⁷.

Teniendo en cuenta que, los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la población infantil son los de ansiedad, en nuestro estudio su comorbilidad con TDAH el resultado fue de 20,3%, se va a encontrar con un porcentaje elevado, esto es explicado además de lo anteriormente mencionado, a que a pesar de que estos dos trastornos se heredan de forma independiente, las hipótesis genéticas han evaluado que se potencian entre ellos¹.

Actualmente no existen marcadores biológicos para realizar de manera segura el diagnóstico de TDAH, y el uso de test o evaluaciones clínicas, se considera poco objetivo, al existir el riesgo de cometer errores o imprecisiones al momento del diagnóstico, en consecuencia se dificulta la comparación de las cifras de prevalencia del TDAH resultante de estudios tanto nivel nacional como a nivel mundial^1,22,38.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. Este artículo es parte del trabajo de tesis de la especialidad de Psiquiatría de Leónidas José Llanos Lizcano y Darwin José García Ruiz. Fue financiado con recursos de los investigadores.

ABREVIATURAS

BASC: Sistema de Evaluación de Comportamiento en los Niños · CheckList ADHD: Lista de Síntomas para el Diagnóstico de TDAH · IC: intervalo de confianza · MINI: MINI Entrevista Neuropsiquiátrica Internacional · TDAH: trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

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