Virus respiratorio sincitial: no solo bronquiolitis en lactantes

INTRODUCCIÓN

El neumomediastino (NM) se define como la presencia de aire en la cavidad mediastínica. Las primeras definiciones datan de 1819 por René-Theophile Laennec, pero no fue hasta 1939 cuando Louis Virgil Hamman describió el neumomediastino espontáneo (NME) como aquella entidad que consiste en la presencia de aire en mediastino sin traumatismo, cirugía o procedimiento médico (como la ventilación mecánica) que pueda haberla causado¹.

La fisiopatología consiste en un aumento de presión en el interior de los alveolos que produce que se rompan. Esa salida de aire se expande del intersticio pulmonar hasta llegar al mediastino. De ahí se puede extender hasta espacios más lejanos como el cervical, submandibular (provocando enfisema subcutáneo al situarse entre diferentes planos de la piel), pericárdico (neumopericardio), esofágico o paravertebral (neumorraquis). La presencia de aire en regiones del organismo que en situaciones normales no lo presentan origina los síntomas y signos clásicos de esta patología y se puede ver reflejado en las pruebas de imagen.

La incidencia de NME en la edad pediátrica varía en función de la población estudiada, pero aproximadamente se encuentra entre 1/8000 y 1/15 000². Se han descrito clásicamente dos picos de incidencia en la edad pediátrica. El primero entre los seis meses y los cuatro años de edad y el segundo entre los 15 y los 18 años de edad³. Por otro lado, habría que añadir los casos que se presentan en periodo neonatal en los que se estima una incidencia de entre 1,7 a 2,5/1000⁴.

En cuanto a los factores de riesgo, numerosos estudios comentan la influencia de diversos factores en el primer grupo de edad como son las infecciones del tracto respiratorio, ya sean del tracto respiratorio superior, causadas por virus como bocavirus o influenza, episodios de crisis asmática o de aspiración de cuerpo extraño. En muy pocos casos se describe la implicación de otros virus como el virus respiratorio sincitial (VRS) en esta entidad⁵. En el otro grupo de edad, una actividad física intensa podría facilitar el desencadenamiento del neumomediastino². En el periodo neonatal se ha encontrado asociación significativa con parto con distocia de hombros, sin encontrarla con otros factores como macrosomía, recién nacido postérmino o partos prolongados.

Se presenta un caso clínico que representa al primer grupo y en concreto en el contexto de una infección del tracto respiratorio por VRS, a diferencia de otros casos publicados previamente en esta revista⁶.

CASO CLÍNICO

Niña de tres años y medio de edad que acude consulta de Atención Primaria por decaimiento y dificultad respiratoria desde hace dos horas. Asocia fiebre de hasta 38,5 °C de 24 horas de evolución que cede con antitérmicos a dosis correctas. No presenta otra sintomatología acompañante. Hermana lactante de seis meses que cursa en el momento actual una bronquiolitis leve manejada de forma ambulatoria, con seguimiento en la consulta.

En la exploración, destaca una frecuencia respiratoria elevada, tiraje subcostal marcado y una saturación de oxígeno mediante pulsioximetría entre 92-93%. Asocia crepitación a la palpación de regiones cervical derecha y preesternal (enfisema subcutáneo) y a la auscultación pulmonar, un crujido tanto en inspiración como en espiración (signo de Hamman).

Se realiza una radiografía de tórax (Fig. 1) en la que se aprecia un enfisema subcutáneo en la región supraclavicular derecha y un neumomediastino que se ve reflejado como aire ectópico alrededor del botón aórtico. Se deriva a la paciente a Urgencias del hospital de referencia, donde se mantiene en observación mientras se inicia tratamiento de broncoespasmo agudo con broncodilatadores en aerosol y prednisolona (a dosis de 2 mg/kg), así como oxigenoterapia con gafas nasales a 1 lpm. Al presentarse en época epidémica, se extraen test rápidos de influenza A y B, con resultado negativo; y de VRS, con resultado positivo.

Figura 1. Neumomediastino con enfisema subcutáneo supraclavicular predominantemente derecho

Tras 24 horas de observación se constata la mejoría clínica, con ausencia de necesidad de oxigenoterapia. Se realiza radiografía de control que muestra ligera mejoría radiográfica con persistencia de aire ectópico en región cervical, axilar izquierda y mínimo neumomediastino (Fig. 2). Se decide alta y seguimiento ambulatorio con tratamiento con broncodilatadores y prednisolona durante cinco días, durante los que se constata una disminución de la crepitación y una mejoría en la auscultación.

Figura 2. Radiografía de control. Disminución de neumomediastino y enfisema subcutáneo, aunque persiste a nivel axilar izquiedo y supraclavicular

DISCUSIÓN

El diagnóstico del neumomediastino en la edad pediátrica es sencillo si se realiza una exploración física exhaustiva. Para ello nos tenemos que basar en una serie de síntomas y signos que, si bien son inespecíficos si se presentan de forma aislada, al asociarse pueden llevarnos a un diagnóstico correcto de esta entidad. El dolor torácico y el enfisema subcutáneo se presentan en casi un 90% de los pacientes que, junto con la disnea, forman los tres datos que nos tiene que llevar a pensar en un neumomediastino. El signo de Hamman consiste en un crujido subesternal sincrónico con el ritmo cardiaco, que a pesar de ser patognomónico de esta entidad se presenta en un 40-80% de los casos⁷.

El VRS se ha descrito en muy pocos casos como agente relacionado con esta entidad, a diferencia de otros como influenza o bocavirus, pero debe tenerse en cuenta como complicación de una infección respiratoria por este virus⁵. En nuestra comunicación, el mismo agente etiológico tuvo una expresión distinta según la edad, desencadenando bronquiolitis en la hermana lactante y NME en nuestra paciente.

Para confirmar el diagnóstico casi en la mayoría de los casos bastará con una radiografía de tórax y, ante la duda, realizar una visión lateral. En muy pocos casos, en los que el diagnóstico siga siendo dudoso o se asocien complicaciones, puede estar indicada la realización de una tomografía computarizada⁷.

El tratamiento será de soporte y de las complicaciones asociadas que presenten los pacientes. En una gran parte de los casos, se podrá seguir de forma ambulatoria si no precisan oxigenoterapia ni otros tratamientos que requieran hospitalización y se hayan mantenido estables durante unas 4-6 horas en observación. En algunos casos, debido a su gravedad, puede ser necesario el ingreso en unidades de cuidados invasivos para administrar oxígeno por medio de ventilación mecánica no invasiva. Las recurrencias son muy poco frecuentes por lo que no van a requerir seguimiento a largo plazo⁸.

CONCLUSIONES

El neumomediastino es una entidad infradiagnosticada debido a su baja incidencia en la edad pediátrica y por presentarse con clínica muy similar a otras patologías, por eso el especialista debe realizar una anamnesis y exploración física detallada, en busca de datos clínicos característicos como el enfisema subcutáneo, y dirigida hacia posibles complicaciones que pueden desencadenarse en su evolución.

Ante un paciente con dificultad respiratoria o dolor torácico, además de la auscultación, podemos complementar la exploración con la simple palpación de regiones cervical y supraclavicular en busca de crepitación que nos dará el diagnóstico de esta entidad.

Llama la atención los pocos casos que hay descritos acerca de la implicación del VRS como agente causante o relacionado con el neumomediastino, a pesar de ser una etiología frecuente de infecciones respiratorias en nuestras consultas del día a día en épocas epidemiológicas.

La mayoría de los estudios realizados son de tipo retrospectivo por lo que se requieren estudios analíticos con mayor evidencia científica para precisar tanto en la etiología, factores de riesgo como manejo de esta patología.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

NM: neumomediastino · NME: neumomediastino espontáneo · VRS: virus respiratorio sincitial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Hamman L. Spontaneous mediastinal emphysema. Bull Johns Hopkins Hosp. 1939;64:1-21.
2. Lee CY, Wu CC, Lin CY. Etiologies of spontaneous pneumomediastinum in children in middle Taiwan. Pediatr Pulmonol. 2010;45:869-73.
3. Zuppa AA, D’Andrea V, Verrillo G. Spontaneous neonatal pneumomediastinum: radiological or clinical diagnosis? J Obstet Gynaecol. 2014;34:138-40.
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8. Fitzwater J, Silva N, Knight C, Malvezzi L, Ramos-Irizarry C, Burnweit C. Management of spontaneous pneumomediastinum in children. J Pediatr Surg. 2015;50:983-6.

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