Detección precoz de los trastornos del desarrollo (parte 2): trastornos del espectro autista

PREVALENCIA Y MAGNITUD DEL PROBLEMA

Existen todavía muchas dudas sobre la prevalencia real de los trastornos del espectro autista (TEA). En las últimas décadas se ha producido un incremento en la prevalencia. Se refieren cifras desde alrededor de 6/10 000 hasta cifras mucho más elevadas, en torno al 1-2% de toda la población^1-13. Se ha especulado mucho sobre cuál podría ser la causa real de este incremento en la prevalencia de los TEA. Se han propuesto, entre otras razones, el diagnóstico cada vez más temprano, así como los cambios introducidos en la propia definición de TEA, ya que no es lo mismo calcular la prevalencia del autismo clásico de Kanner que el de todos los TEA incluyendo el anteriormente denominado síndrome de Asperger. Parece que son estas razones las que llevan al incremento en la prevalencia más que un aumento real de la frecuencia del trastorno¹³.

En España hay pocos estudios sobre prevalencia de los TEA. Podemos decir que, según los realizados en la década de los noventa del siglo XX, la prevalencia se sitúa por debajo de 5/10 000 para el autismo clásico^14,15 con una razón hombre-mujer de 4:1. De los casos de TEA diagnosticados en España, se estima que en el 29,8% existe discapacidad intelectual, llegando hasta el 67% en las formas clásicas¹⁴. Por otra parte, se considera que los TEA representan el 15,6% de los años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) entre todos los AVAD de la población española de 0 a 14 años en 2013¹⁵, lo que da idea de la carga de enfermedad.

MARCO ANALÍTICO PARA EL CRIBADO DE LOS TEA EN ATENCIÓN PRIMARIA

En la Fig. 1 puede verse el esquema que conforma la planificación del estudio para el cribado de los TEA¹⁶.

Figura 1. Cribado de los trastornos del desarrollo en Atención Primaria: marco analítico

Preguntas estructuradas

1. ¿Cuál es la eficacia y la efectividad de las pruebas de cribado de los TEA realizadas en Atención Primaria a niños sanos de 12 a 24 meses?
2. El tratamiento o la intervención tempranos en los TEA detectados entre los 12 y 24 meses ¿mejoran los resultados en salud?
3. ¿Qué efectos adversos se derivan del cribado de los TEA realizado en Atención Primaria a niños sanos de 12 a 24 meses?

¿Cuál es la eficacia y la efectividad de las pruebas de cribado de los TEA realizados en Atención Primaria a niños sanos de 12 a 24 meses?

La escala o cuestionario más utilizado para el cribado de los TEA en Atención Primaria es la M-CHAT, diseñada para edades de 16 a 30 meses y de la que existen cuatro versiones¹⁷:

• M-CHAT de 23 ítems, que puede ser realizada por los padres.
• M-CHAT/R, versión reducida a 20 ítems.
• M-CHAT/F, versión de 23 ítems a la que se añade una entrevista de seguimiento y aclaración de las respuestas dadas por los padres.
• M-CHAT/R/F, versión de 20 ítems más entrevista de seguimiento.

La validación de la escala M-CHAT/R/F, es decir, en su versión reducida de 20 ítems y seguida de entrevista de seguimiento, ha sido realizada en 16 701 niños sanos, cribados a los 18 y 24 meses¹⁸. Una puntuación de 3 o más en el primer cribado o una mayor de 2 en el segundo dio lugar a un valor predictivo positivo (VPP) para el diagnóstico de TEA del 47,5% (intervalo de confianza del 95% [IC 95]: 41 a 54) y un VPP para el diagnóstico de trastorno del desarrollo (TD) de cualquier etiología del 94,6% (IC 95: 92 a 98). Un estudio japonés con 1851 niños sanos de 18 meses a los que se aplicó el M-CHAT/F obtuvo una sensibilidad para el diagnóstico de TEA del 47,6% una especificidad del 98,6% y un VPP del 45,5%¹⁹. La M-CHAT tiene su precedente en la escala CHAT^20-26, mucho menos utilizada en la actualidad debido a su baja sensibilidad. Existe una amplia bibliografía sobre el uso de esta escala^25-44. Para el diagnóstico de sospecha de los TEA también pueden utilizarse los signos de alarma de los TEA por edades¹⁴.

La escala M-CHAT ha sido traducida al español y validada por el grupo GETEA^17,42-45. La validación, traducción y adaptación cultural se realizó en España por parte del grupo de Canal Bedía, de la Universidad de Salamanca, obteniendo valores de sensibilidad del 82% y de especificidad del 99%^17,42,43,45, que son similares a los del trabajo original^27,28,35. El VPP fue del 38%^17,41,45. Este grupo investigador defiende el cribado universal de los TEA en Atención Primaria a los 18 y 24 meses basándose en los beneficios de la detección temprana, ya que estima que la mayoría de los falsos positivos resultarán afectos de otros TD igualmente subsidiarios de derivación a Atención Temprana y estudio especializado. De hecho, en el programa de detección precoz de los trastornos generalizados del desarrollo de Salamanca y Zamora ninguno de los niños detectados como positivos a los 24 meses tuvo un desarrollo normal⁴⁵. Es interesante mencionar que la tasa de falsos positivos fue del 0,01% y, la de falsos negativos, del 0,19%.

El mencionado programa tiene unos costes de 7,2 € por caso cribado y 1641 € por caso detectado (datos de 2012). En cuanto al esfuerzo profesional, supuso 4,43 minutos por profesional. Las encuestas realizadas a los profesionales mediante el cuestionario Q-PED muestran que el 74% consideraron viable el programa. Las familias cuyos niños fueron detectados mediante cribado expresaron una mayor satisfacción y calidad de vida que las de los no detectados mediante el programa⁴⁵.

La escala M-CHAT dispone asimismo de una variante reducida o M-CHAT-R, con 20 ítems de respuesta dicotómica sí o no, en la que se han eliminado aquellas cuestiones con peores valores psicométricos¹⁷.

Es necesario destacar la importancia de usar el test más ajustado a la cultura, lengua y nacionalidad de los padres, pudiendo elegir diferentes versiones de la escala, incluidas diferentes versiones en lengua española, que es posible obtener en la dirección http://mchatscreen.com/?page_id=346.

La revisión sistemática realizada en 2016 por la Agency for Health Care Research and Quality (AHRQ) sobre cribado de los TEA en Atención Primaria selecciona 17 estudios de cribado entre los 16 y los 30 meses⁴⁶. La escala de cribado más comúnmente usada fue la M-CHAT o la M-CHAT reducida de 20 ítems (M-CHAT/R), así como la MCHAT/R seguida de entrevista estructurada de verificación (M-CHAT/R/F). De estos 17 estudios, cinco se clasificaron como de buena calidad, diez de calidad aceptable y dos de mala calidad. El valor predictivo positivo global fue de alrededor del 50%. En dos estudios norteamericanos sobre cribado entre 12 y 36 meses en población de bajo riesgo, con 18 989 participantes y utilizando M-CHAT y M-CHAT/F, el VPP global resultó ser del 54%. Un 9,1% de los cribados resultaron positivos tras el pase del cuestionario y un 1,4% tras la verificación. El VPP tras la entrevista de verificación osciló entre el 57% y el 79%. El VPP para la detección de cualquier TD fue del 98%⁴⁶. En otro estudio realizado en EE. UU. con 796 niños cribados con M-CHAT/F o con el test Infant and Toddler Checklist, el VPP fue del 32%. Un estudio japonés sobre cribado con M-CHAT^46,19, tomando el 2 como punto de corte en 1187 niños de entre 18 y 36 meses, mostró una sensibilidad del 75%, una especificidad del 89,3% y un VPP del 10,7%. En el mismo estudio, con un punto de corte de 3, la sensibilidad fue del 55%, la especificidad del 96% y el VPP del 19%.

En un trabajo de cohortes bien diseñado, realizado en 1506 niños con una edad gestacional inferior a 28 semanas y que evalúa el VPP del M-CHAT realizado a los dos años, se hizo un seguimiento de diez años⁴⁷. El VPP fue de alrededor del 20%. Hay que destacar que se trata de un colectivo de alto riesgo, con una prevalencia de los TEA que oscila entre el 1,8 y el 8%. La sensibilidad fue del 52% (IC 95: 38 a 65), la especificidad del 84% (IC 95: 81 a 87) y el valor predictivo negativo (VPN) del 96% (IC 95: 94 a 97). La interpretación de estos resultados es compleja; se ha señalado que quizás la afectación sensorial pueda enmascarar algunos de los síntomas de TEA o que los padres atribuyen algunas de las alteraciones de comportamiento a las alteraciones visuales o auditivas, de forma que el M-CHAT da lugar a un número mayor de falsos negativos en este colectivo. Se ha argumentado también con la aparición de los síntomas de TEA en este colectivo por encima de los tres años, cuando el M-CHAT se realizó a los dos años. La existencia de diferentes factores socioeconómicos también influye en la variabilidad de la escala. Todos estos factores deben ser tenidos en cuenta en la aplicación del M-CHAT.

El tratamiento o la intervención tempranos en los TEA detectados entre los 12 y 24 meses ¿mejoran los resultados en salud?

El tratamiento de los TEA es fundamentalmente educativo y de modificación de conductas, ayudado por algunos tratamientos farmacológicos en casos concretos e individualizados. El tratamiento pretende modificar las conductas inapropiadas o indeseables, promoviendo y reforzando aquellas que son más adecuadas. Se pretende de este modo enseñar habilidades para la vida diaria, frenar las conductas repetitivas y obsesivas, mejorar las conductas adaptativas y lograr la adquisición de lenguaje, tanto receptivo como expresivo.

La eficacia del tratamiento es muy variable en función de las características de cada niño y sus capacidades cognitivas. En cualquier caso, existen pruebas de buena calidad para afirmar que las intervenciones mejoran la adaptabilidad, la conducta, el lenguaje y las habilidades de los niños con TEA, existiendo una gradación entre intensidad, precocidad y eficacia de los tratamientos^46,48-54.

Una de las modalidades más comunes de tratamiento es el denominado método applied behavior analysis (ABA) o análisis conductual aplicado. Este método consiste en analizar las causas y consecuencias de las conductas y diseñar estrategias para la enseñanza de conductas deseables y conductas alternativas. La terapia puede ser administrada por un especialista o incluso por los propios padres tras un periodo de entrenamiento. La intensidad de la intervención depende del número de horas semanales (25-35 horas por semana para los métodos intensivos)^49-54.

Existen otros métodos que aplican estas mismas técnicas con variaciones. En la revisión realizada para el US Preventive Services Task Force (USPSTF)⁴⁶ sobre 30 ensayos de intervención, en 11 hubo mejorías en capacidades cognitivas. En 10 de 17 ensayos de administración directa por parte de terapeutas se produjeron mejorías en el desarrollo. Algunos ejemplos de aplicación del método ABA por profesionales son el programa Early Start Denver Model (ESDM), el programa Learning Experiences and Alternative Program (LEAP) o el método Lovaas/UCLA. En cuanto a los programas administrados por los padres, hubo mejoras en el desarrollo en 5 de 13 estudios.

El análisis del USPSTF⁴⁶ encontró un ensayo clínico de buena calidad con el programa ESDM, que mostró mejoras en habilidades cognitivas para el grupo de intervención de 17,6 puntos frente a una mejoría de 7 puntos para el grupo de control (p = 0,044), lo que equivale a una aceleración en el desarrollo de 5-8 meses durante un periodo de dos años.

Si analizamos el programa LEAP, en un ensayo clínico de calidad moderada el entrenamiento de los profesores produjo una mejoría de 8-9 puntos en las escalas de Mullen de aprendizaje temprano en el grupo de intervención, frente a un descenso de 1,8 puntos en el grupo de control (p <0,01)⁴⁶.

Como se ha señalado anteriormente, la intervención intensiva (20-40 horas/semana) mejora la función cognitiva en los casos de TD y TEA. Las comparaciones con otros programas más eclécticos y comunitarios son complicadas por escaso número en cada grupo, diferencias en intensidad de los programas, incluso de nivel de aptitudes entre grupo intervención y control. En cualquier caso, tanto las intervenciones intensivas como las de tipo comunitario y ecléctico se han mostrado eficaces^{44,47,49,50-53}.

¿Qué efectos adversos se derivan del cribado de los TEA realizado en Atención Primaria a niños sanos de 12 a 24 meses?

No existen estudios que refieran daños causados por las intervenciones y en dos revisiones sistemáticas sobre intervención conductual en TD y TEA no se encontraron daños derivados de las mismas^48,55.

Resumen de la evidencia

El cribado masivo de los TEA para población de bajo riesgo daría lugar a un valor predictivo positivo estimado en nuestro medio de alrededor del 38%, con un exceso de derivación a servicios especializados y efecto de etiquetado sobre los pacientes. Se considera más adecuado el cribado en población de riesgo o ante la sospecha por parte de padres o profesionales.

RECOMENDACIONES DE PREVINFAD

1. Se sugiere no hacer cribado universal con escalas de tipo M-CHAT y variantes. Calidad de la evidencia: baja. Fuerza de la recomendación: débil en contra.
2. Se propone hacer cribado con escalas tipo M-CHAT/R/F en individuos de alto riesgo. Calidad de la evidencia: moderada-alta. Fuerza de la recomendación: fuerte a favor.

Ver las recomendaciones de otros grupos para el cribado de TD y TEA en la Tabla 1 y del Grupo PrevInfad en la Tabla 2.

AAP: American Academy of Pediatrics; CTFPHC: Canadian Task Force on Preventive Health Care; USPSTF: U.S. Preventive Services Task Force.

Tabla 1. Recomendaciones de otros grupos para el cribado de TD y TEA
Organización	Año	Recomendación
CTFPHC56	2016	En contra de realizar el cribado de los TD y de los TEA en Atención Primaria cuando no existan signos, síntomas sugerentes ni sospechas de los padres para edades de 1-4 años
USPSTF57	2016	Pruebas insuficientes para evaluar el balance entre los beneficios y los riesgos del cribado poblacional de los TEA en Atención Primaria si no hay sospecha de los padres o del profesional. Edades de 18-30 meses
AAP58	2016	Realizar cribado sistemático de TD en población general a los 9, 18 y 30 meses, y cribado de los TEA a los 18 y 24 meses

^*M-CHAT, M-CHAT/F, M-CHAT/R, M-CHAT/R/F.
^**Antecedentes familiares de TEA en hermanos, trastornos neurológicos asociados con TEA, prematuridad, trastornos de la comunicación social o presencia de conductas repetitivas o de signos de alerta de TEA.

Tabla 2. Recomendaciones de PrevInfad para el cribado de los TD y de los TEA.
Trastornos del desarrollo (TD)	Trastornos del espectro autista (TEA)
Se sugiere preguntar a los padres por sus preocupaciones acerca del desarrollo de sus hijos en las visitas de supervisión y seguimiento	Se sugiere no hacer cribado universal con escalas de tipo M-CHAT*
Se sugiere no aplicar escalas de cribado para la valoración del desarrollo infantil si no existen signos de sospecha de TD	Se propone hacer cribado con escalas de tipo M-CHAT/R/F* en individuos de alto riesgo**

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

AHRQ: Health Care Research and Quality · AVAD: años de vida ajustados por discapacidad · ESDM: Early Start Denver Model · IC: intervalo de confianza del 95% · LEAP: Learning Experiences and Alternative Program · M-CHAT: Cuestionario de autismo en la Infancia modificado. TD: trastorno del desarrollo · TEA: trastorno del espectro autista · USPSTF: US Preventive Services Task Force · VPP: valor predictivo positivo.

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