¿Cómo orientan los pediatras de Atención Primaria la alimentación complementaria?

INTRODUCCIÓN

Existen pocos datos científicos que determinen cuál es el papel que pueden tener diferentes formas de llevar a cabo la introducción de la alimentación complementaria (AC) en la salud futura del niño, el establecimiento de hábitos dietéticos saludables y la prevención de enfermedades del adulto tales como la obesidad, la hipertensión, la diabetes mellitus tipo 2 o las enfermedades cardiovasculares¹.

En los últimos años ha cobrado especial relevancia un método denominado baby-led-weaning (BLW) que propone, en vez del uso de purés administrados con cuchara por los padres, el empleo de alimentos enteros con un tamaño y forma que el lactante sea capaz de coger y llevárselos a la boca².

El propósito de este estudio fue evaluar las actitudes de los pediatras de Atención Primaria de nuestro medio sobre la AC y, en concreto, la modalidad BLW junto a la revisión de las evidencias publicadas hasta el momento, relacionadas con esta forma de realizar la introducción de la AC.

MATERIAL Y MÉTODOS

Estudio descriptivo mediante la elaboración de una encuesta estructurada con 36 preguntas, abiertas y cerradas, relacionadas con la forma de introducir la AC y conocimientos sobre la modalidad de BLW (Tabla 1).

Dirigida a pediatras de Atención Primaria, su distribución se realizó en octubre de 2015 mediante correo electrónico a través de la lista de correo de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Se estableció un plazo de 30 días para recibir las respuestas, que posteriormente fueron analizadas de manera anónima.

RESULTADOS

Del total de 3700 pediatras de la AEPap, se recibieron 579 encuestas (16% de los socios), con representación de prácticamente todas las comunidades autónomas de España (Tabla 2). Correspondían en el 88,1% de los casos a profesionales con formación vía Médico Interno Residente (MIR) y que trabajaban en su mayor parte (85,8%) en la sanidad pública de forma exclusiva.

La información sobre la introducción de la AC es una tarea que llevan a cabo de forma conjunta el pediatra y el personal de enfermería en el 71,8% de los casos, siendo la hoja informativa el recurso utilizado en el 95,3% de los casos.

La edad a la que recomiendan el inicio de la AC es en el 60,6% de los casos los seis meses, en el 24,9% los cinco meses y en el 10,7% los cuatro meses. A pesar de que esas son las preferencias iniciales, el 95,5% de los pediatras son flexibles para adelantarla, sobre todo en relación con una escasa ganancia ponderal (87,6%) o la incorporación de la madre al trabajo (79,9%). Otras causas: ganancia ponderal exagerada (19,8%), demanda frecuente por la noche (51,8%), interés del niño (49,7%) experiencia de la madre (39,8%) y que “el niño se aburre de la leche” (44%).

Igualmente, el 63,4% es flexible también para retrasarla, sobre todo en relación con la prematuridad (71,7%) y, en menor medida, por causas como el retraso motor (55,9%), la ganancia excesiva de peso (48,3%), el rechazo a nuevos alimentos (46,4%), la experiencia materna (48,2%) y el desinterés del niño (37,5%).

El 45,1% siguen el mismo patrón independientemente de si el niño toma lactancia materna o no, siendo los cereales el alimento preferido para iniciar la AC por el 39,4% de los pediatras frente a un 44% que no muestra preferencias por ninguno y comienza indistintamente con verduras, cereales o frutas. El 54,6% aconseja la masticación tan pronto como el niño tiene interés y hasta un 10,7% no la recomienda hasta que el niño no tiene el año de edad.

Respecto al modo de introducir los nuevos alimentos, más de la mitad de los encuestados (61,1%) aconsejan el inicio con la cuchara. Un 21,4% aconseja biberón y un 17,4% no especifica cómo hacerlo.

Un amplio porcentaje de facultativos (79,4%) conoce la modalidad de introducción de AC conocida como BLW, siendo la asistencia a cursos-congresos y las propias madres las fuentes de información más frecuentes (29,2 y 21,2% respectivamente).

El 45,3% lo recomienda en ocasiones y un 6,6% siempre, teniendo alguna familia que lo practique en el momento de la encuesta hasta un 49,9% de los facultativos. Las principales razones para no indicarlo son la falta de información (67,2%), la escasa evidencia científica (10,6%) y el temor a que el niño presente atragantamientos (10,6%), mientras que solo el 5,2% y el 1,4% señalan el escaso aporte energético y el riesgo de ferropenia respectivamente como causas de ello.

En torno al 20-35% no tienen experiencia o una posición clara en relación con los ítems preguntados sobre posibles beneficios del BLW (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La introducción de la AC se considera un periodo de especial importancia en la nutrición del niño, ya que incluye cambios relevantes en la dieta con la exposición a nuevos alimentos, sabores y texturas que terminarán con su incorporación a los hábitos dietéticos familiares. Existe gran variabilidad sobre cuándo y cómo llevarla a cabo por la existencia de recomendaciones poco explícitas de algunas sociedades científicas, por la diversidad cultural entre países y por la escasa evidencia científica^1,3,4.

En los últimos años ha cobrado especial relevancia el BLW, que propone como alternativa a los purés el uso de alimentos enteros, de formas alargadas y estrechas (finger foods) para que los lactantes puedan cogerlos y llevárselos a la boca². Se trata de una manera de introducir la AC que otorga al lactante un papel más activo, ya que, si bien los padres deciden qué alimentos le ofrecen, realmente es el niño el que decide qué tomar de las opciones ofrecidas, cuánto y a qué ritmo. Su inicio no depende tanto de alcanzar una edad límite como de constatar que el bebé haya adquirido una serie de ítems en su desarrollo, fundamentalmente la sedestación, el uso coordinado de las manos para explorar y manipular objetos y las funciones motoras orales adecuadas para manejar trozos de comida; esto es, la realización de movimientos masticatorios para romper los alimentos blandos y movilizarlos a la parte posterior de la boca con el fin de tragarlos. Hacer que el lactante participe más activamente en su alimentación y conseguir que conozca y se integre lo antes posible en la comida familiar es la filosofía que subyace en esta técnica, que rechaza la alimentación con cuchara por parte de los padres o a lo sumo la relega a un pequeño porcentaje (<10% de la ingesta total). Frente a las ventajas que sus defensores destacan (la participación más activa por parte del niño, con una mayor regulación de la sensación de saciedad y una mejor transición al manejo de texturas sólidas), se plantean dudas respecto a saber si puede conllevar un riesgo más elevado de atragantamientos y déficits de nutrientes⁵. Para tratar de mitigar estos posibles desequilibrios nutricionales, en 2015 se publica una versión modificada del método BLW denominada Baby-Led Introduction to SolidS (BLISS), que incluye consejos concernientes a asegurar la ingesta de alimentos energéticos y fomentar la incorporación en la dieta de forma precoz de aquellos ricos en hierro junto a recomendaciones específicas sobre la prevención de atragantamientos⁶.

En nuestro medio, un amplio porcentaje de facultativos (79,4%) tiene conocimientos sobre el BLW, siendo la asistencia a cursos-congresos y las propias madres las fuentes de información más frecuentes (29,2 y 21,2% respectivamente). Pocas publicaciones reflejan el auge que en estos años tiene esta modalidad de AC. Brown y Lee⁷ encuentran que de 604 madres británicas encuestadas sobre la AC que efectuaban con su bebé, el 58,1% realizaba BLW, mientras que Cameron⁸, de 199 madres neozelandesas encuestadas, el 29% refería practicarlo, aunque solo el 8% lo llegaba a efectuar de forma estricta. Respecto a la actitud de los profesionales, Cameron et al. encuentran que menos de la mitad de 31 profesionales encuestados había oído hablar de este modelo de AC y reconocían un limitado conocimiento de los detalles de su práctica. El riesgo potencial de asfixia era la mayor preocupación por lo que no lo recomendaban⁹.

Nuestra encuesta muestra los primeros datos en nuestro medio, reflejando que un amplio porcentaje de facultativos encuestados (79,4%) conoce en qué consiste el BLW y hasta el 49,9% tienen familias que lo llevan a cabo en el momento de responderla. Aunque solo el 6,6% de los pediatras lo recomienda siempre como el mejor modo de efectuar la AC, hasta el 45,3% lo recomiendan en alguna ocasión, siendo la falta de información la principal razón por la que no lo hacen (67,2%), muy por encima de otras razones como la escasez de evidencias científicas (10,6%) o el temor a que el niño presente complicaciones como atragantamientos (10,6%), escaso aporte energético (5,2%) o ferropenia (1,4%).

Entre los efectos beneficiosos que podría tener el BLW sobre la AC mediante purés está su teórica capacidad para fomentar la aceptación de alimentos con una variedad de texturas y sabores que resulten en un mayor consumo de alimentos considerados saludables, tales como verduras y alimentos no procesados. La mayoría de los pediatras encuestados (68,9%) muestran su conformidad respecto a este apartado a pesar de la escasa evidencia publicada hasta la fecha. El estudio más completo que ha tratado de dilucidar este aspecto ha sido el publicado por Townsend¹⁰. En él, 155 padres de niños entre 20 y 78 meses eran sometidos a encuestas sobre el método empleado para efectuar la introducción de alimentos en ellos y la situación dietética posterior. Noventa y dos de ellos refirieron haber realizado un BLW frente a 63 que emplearon una técnica tradicional con purés y, mientras el grupo alimentado con cuchara mostró mayor preferencia por alimentos dulces, el grupo BLW lo hizo por los carbohidratos, a pesar de que no hubo diferencias entre los dos grupos en la frecuencia de exposición a los mismos. Dicha circunstancia abre la posibilidad de considerar no solo la frecuencia de exposición a los alimentos sino también la textura y apariencia de estos factores importantes a la hora de favorecer las preferencias.

Uno de los objetivos que persigue el BLW es conseguir que la alimentación sea a demanda de las necesidades del niño, evitando en todo momento forzarlo a comer para que él mismo regule las cantidades de los alimentos que toma y desarrolle sensaciones de saciedad, de modo similar a como se describe con la leche materna. Solo un tercio de los pediatras encuestados está total o parcialmente de acuerdo con que el BLW genera menos ansiedad en las madres y tienen una actitud más relajada frente a la alimentación de sus hijos, mientras que en torno a la mitad de ellos piensa que puede ayudar a prevenir conflictos relacionados con la comida (52,7%) y la obesidad (44,2%). Si bien la actitud materna es un parámetro que se ha asociado con problemas nutricionales en el niño a largo plazo, de qué forma puede incidir la manera de introducir la AC en ellos ha sido poco estudiada. Los estudios de Brown y Lee^7,11 ponen de manifiesto que las madres seguidoras del BLW son menos propensas a presionar a sus hijos a comer y a restringir alimentos que las que efectúan una AC tradicional y que sus niños muestran entre los 18-24 meses datos de un mejor control del apetito (menor respuesta a la comida en ausencia de hambre y mayor capacidad de regular la ingesta de alimento en relación con la saciedad). Además, aunque el número de niños con índice de masa corporal (IMC) por encima del percentil 85 fue baja, predominaron en el grupo alimentado con purés. Townsend¹⁰ también encuentra datos parecidos al comparar el estado nutricional de 92 niños que realizaron BLW frente a 63 en los que la introducción de la AC se llevó a cabo de forma tradicional. Si bien la gran mayoría mostraba un IMC adecuado, los del grupo de BLW presentaron un IMC menor que no era atribuible a diferencias en el peso al nacer, el IMC de los padres o el nivel socioeconómico, mientras que aquellos alimentados con purés tuvieron un mayor porcentaje de niños con IMC por encima del percentil 85. No obstante, la interpretación de los resultados de ambos estudios puede estar limitada por factores de confusión tales como que las medidas de peso están referidas por las madres, y que las que siguen el modelo BLW tienden a tener un nivel de educación mayor, mantener durante más tiempo la lactancia materna y reincorporarse al trabajo más tarde, factores todos ellos que pueden incidir en el crecimiento del niño.

Recientemente se han publicado los resultados de un estudio prospectivo cuyo objetivo principal es determinar si el método BLW modificado (BLISS) conduce a diferencias en el z-score del IMC a los 12 y 24 meses respecto a lactantes alimentados con purés, valorando además si se producen cambios en la ingesta de energía y en el comportamiento frente la comida entre ambos grupos¹². De 166 niños estudiados (78 en el grupo de AC tradicional y 88 en el grupo que realizó BLISS), al año de edad, los que realizaron BLW modificado mostraron menos problemas y disfrutaron más con la comida, pero, contrariamente a lo publicado hasta el momento, presentaron menor respuesta a la saciedad a los dos años. Ni la ingesta energética ni el z-score IMC de ambos grupos mostraron diferencias estadísticamente significativas, aunque más niños en el grupo BLISS presentaron un IMC por encima del percentil 85 a los 24 meses (10,3%) que en el grupo control (6,4%). Los autores concluyen que el modelo BLISS proporciona un crecimiento adecuado y se relaciona con una actitud diferente frente a la comida en los niños que lo realizan, pero no con un menor riesgo de presentar sobrepeso a los dos años de edad.

Junto a la preocupación sobre si en el BLW el lactante es capaz de ingerir una cantidad suficiente de energía, surgen dudas de si puede o no conllevar un desequilibrio en la ingesta de determinados nutrientes. Así, el 40,6% de los pediatras encuestados consideran que el BLW puede producir carencias de nutrientes, aunque resulta llamativo que solo el 5,2 y el 1,4% señalan el escaso aporte energético y el riesgo de ferropenia respectivamente como las razones por las que no recomiendan esta forma de introducir la AC.

Dos recientes estudios tratan de esclarecer esta cuestión. Morison¹³ compara la ingesta de macro- y micronutrientes en un reducido grupo de lactantes entre 6-8 meses de edad, sin apreciar diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la ingesta energética total. No obstante, detectan que los niños que efectúan BLW tienden a consumir más grasa como fuente de energía (48 frente a 42%, p <0,001), especialmente de tipo saturada (22 frente a 18%, p <0,001), y presentan diferencias muy marcadas en el consumo de micronutrientes con ingestas menores de hierro (1,6 frente a 3,6 mg, p <0,001), zinc (3,0 frente a 3,7 mg, p = 0,001) y vitamina B₁₂ (0,2 frente a 0,5 μg, p <0,001) respecto a los que efectúan una AC tradicional.

Por otro lado, Daniels et al. constatan primero en un pequeño estudio piloto con diez lactantes de seis meses la efectividad del BLISS para aumentar la ingesta de hierro encontrando que en cinco que lo realizaron conseguían duplicar el consumo diario de alimentos ricos en hierro respecto a cinco que efectuaron el BLW tradicional¹⁴. Posteriormente, con una muestra más amplia¹⁵, encuentran que no hay diferencias significativas entre el grupo de niños que efectúa BLISS y el que lleva a cabo la AC con purés en relación con la ingesta energética total, el consumo de nutrientes a los siete meses, la ingesta de hierro, la concentración plasmática de ferritina o la prevalencia de anemia. Tampoco evidencian diferencias en el consumo de frutas, verduras, cereales y los lactantes de ambos grupos consumieron el 10% de la ingesta energética en forma de proteínas, el 45% en forma de grasas y el 45% en forma de carbohidratos.

En los últimos años parece existir un aumento en el número de padres que experimentan dificultades en la transición desde la alimentación láctea a la AC, resultando en un retraso en el momento de la introducción de alimentos no triturados. En muchas ocasiones se ha debido al temor de no conseguir que los niños comieran una cantidad determinada de alimentos o por malinterpretar las dificultades que pueden experimentar los niños al manejar comida en trozos. Si bien el 54,6% de los pediatras encuestados aconseja la masticación tan pronto como el niño tiene interés, un 10,7% lo retrasa hasta el año de edad, aunque se considera que existe un periodo crítico para la introducción de alimentos no homogeneizados y que, superado este, se favorece la aparición de dificultades a la hora de avanzar en texturas y aptitudes masticatorias. Ese periodo ventana se sitúa en torno a los 7-9 meses de edad, que es el momento de mayor desarrollo e implantación del BLW. Es uno de los aspectos claramente mejor valorados como beneficiosos por parte de los profesionales, que en el 63,7% de los casos consideran que la manipulación de los alimentos que realiza el lactante en esta forma de introducir la AC le facilita el desarrollo de habilidades motrices; el 72,4% piensa que ayuda a potenciar la masticación frente a la succión. Junto a estas ventajas, el temor a que el niño presente atragantamientos supone la razón principal por la que el 10,6% de los encuestados no recomiendan el BLW.

La evaluación de este riesgo es el principal objetivo del estudio de Fangupo et al.¹⁶. En él se recoge mediante cuestionario a los 6, 7, 8, 9 y 12 meses la frecuencia de atragantamientos de 206 lactantes (101 efectuando una AC tradicional y 105 el método BLISS) y la exposición a alimentos considerados de riesgo a los 7 y 12 meses mediante encuesta dietética de tres días. Si bien un total de 35% de los lactantes tuvieron algún atragantamiento entre los seis y los ocho meses, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos ninguno de los meses analizados. Los del grupo BLISS presentaron respecto al grupo de AC tradicional más náuseas a los 6 meses, pero menos a los ocho meses, circunstancia que podría reflejar un aprendizaje más precoz en el manejo de las texturas sólidas en los lactantes que efectúan la AC mediante el modelo BLISS, sin un incremento significativo en el riesgo de presentar atragantamientos.

Resulta muy sorprendente que, a pesar de que en este estudio se llevan a cabo revisiones frecuentes en las que se informa de cómo actuar frente a los atragantamientos, la mitad de los padres ofrece a sus hijos a la edad de siete meses al menos uno de dichos alimentos y dicha cifra aumenta hasta el 94% a los 12 meses, sin evidenciar diferencias significativas entre los dos grupos.

CONCLUSIONES

Se aprecia gran variabilidad en los consejos sobre AC entre los pediatras encuestados. La técnica de AC más usada sigue siendo en nuestro medio la tradicional de puré con cuchara, incluso con biberón. Cada vez son más los pediatras que conocen la técnica del BWL, pero pocos los que se sienten preparados para aconsejarla siempre. El pediatra necesita adquirir mayores conocimientos sobre este método, su fundamento, beneficios y riesgos a fin de poder recomendar con mejor preparación una u otra práctica de AC. Para ello se requiere mayor evidencia sobre la seguridad y peligro de este método y sobre el impacto que puede tener en el desarrollo y crecimiento del niño.

Los pediatras utilizan diferentes hojas de recomendaciones sobre AC, lo que puede crear confusión entre los padres. Sería oportuno, teniendo en cuenta la actual publicación científica, crear una hoja de recomendaciones única sobre la AC para la Pediatría de Atención Primaria.

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS

AC: alimentación complementaria • AEPap: Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria • BLISS: Baby-Led Introduction to SolidS • BLW: baby-led-weaning • IMC: índice de masa corporal • MIR: Médico Interno Residente.

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