Trascendencia de la elección de las tablas de crecimiento en el diagnóstico de sobrepeso y obesidad

INTRODUCCIÓN

La obesidad es un trastorno metabólico crónico que se ha relacionado con un incremento de riesgo de mortalidad y morbilidad. En la práctica clínica, un índice de masa corporal (IMC) superior a 30 kg/m² se considera diagnóstico de obesidad en la edad adulta^1,2. En los niños, también se acepta que la medición del IMC es adecuada tanto para estudios epidemiológicos como de cribado clínico, pero se recomienda el uso de gráficas de crecimiento que describen mejor el dinamismo de su desarrollo^3,4.

En España, desde los años 80 del pasado siglo se han publicado múltiples gráficas (Hernandez⁵, Sobradillo⁶, Carrascosa⁷, Fernández⁸, López de Lara⁹, etc.). La comparación entre estos estudios ha permitido poner de manifiesto la tendencia secular en los últimos 20 años: desde los años 80 la talla media de los niños españoles ha ido aumentando progresivamente. Y lo mismo ha ocurrido, pero de forma más importante, con el peso y el IMC.

También se han realizado esfuerzos para crear gráficas con población internacional que permitan comparar los resultados entre diferentes países. Un ejemplo de ello son las gráficas realizadas por Cole et al.¹⁰ a propuesta de la International Obesity Task Force (IOTF), actualizadas en el año 2012¹¹, o las de la OMS, que están siendo adoptadas por países de diferentes continentes^12,13.

En los últimos años se está produciendo una gran controversia sobre qué gráficas deberían utilizarse para valorar la obesidad^14-16. ¿Debemos aceptar la normalización del aumento de peso de los niños que muestran las gráficas más actuales? ¿O debemos mantener las gráficas antiguas que nos muestran cómo fuimos, o aceptar las de la OMS que nos indican cómo deberíamos ser?

La Guía de Práctica Clínica sobre Obesidad Infantojuvenil, publicada en el año 2009, recomienda continuar utilizando las gráficas de Hernández (FO88)¹⁷, aunque no hubo unanimidad a la hora de tomar esta decisión.

El objetivo del presente estudio es estimar las diferencias de prevalencias de obesidad y sobrepeso de nuestra población de niños de 6, 10 y 13 años entre las gráficas más utilizadas en nuestro medio.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se trata de un estudio descriptivo de tipo trasversal de base poblacional.

Población de estudio y recogida de datos: niños y niñas que cumplieron 6, 10 o 13 años en el año 2013 y vivían en la comarca sanitaria Guipúzcoa. De los 12 443 niños censados en la comarca, se obtuvieron 8905 registros válidos (4505 niños y 4400 niñas), que correspondían al 81% de los niños y niñas de 6 años, 73% de 10 años y 58% de 13 años.

Se obtuvieron los datos del peso, talla y sexo de forma anonimizada mediante explotación de la plataforma OBIEe a partir de la historia clínica informatizada Osabide Atención Primaria. Se definieron el sobrepeso y la obesidad, clasificando el índice de masa corporal (IMC = peso [kg] / [talla (m)]²), mediante los puntos de corte establecidos por las diferentes tablas de crecimiento, para cada género y edad. Se han considerado las siguientes tablas: Hernández et al. (FO88); IOTF, 2012 (IOTF12); Sobradillo et al. longitudinal (FO04); OMS 2007 (OMS07); Carrascosa et al. (ETE08) y Fernández et al. (FO11) (Tabla 1).

Análisis estadístico: se ha realizado un análisis descriptivo de los datos recogidos. Por un lado, se ha representado una tabla de frecuencias y porcentajes para mostrar la distribución del sexo, la edad y Unidad de Atención Primaria (UAP). Por otro lado, se muestran los datos del IMC global para cada edad, y también diferenciado por sexo mediante la media y su respectivo intervalo de confianza del 95%. Además, se han analizado las diferencias significativas entre niños y niñas mediante la prueba t de Student.

Se han calculado las prevalencias de sobrepeso y obesidad, valores totales para cada edad y también diferenciado por sexo, para cada una de las tablas de crecimiento mencionadas. Además, se han realizado contrastes para ver las diferencias significativas respecto al sexo mediante el test χ². Por último, se ha valorado el grado de concordancia entre la clasificación de los niños y niñas mediante las diferentes tablas respecto a la tabla de referencia (FO11) con el índice de Kappa, considerando relación moderada Kappa 0,40-0,60, buena relación Kappa 0,61-0,80 y muy buena relación Kappa 0,81-1,00.

Los análisis se han realizado con el programa estadístico R^® 3.1.1.

RESULTADOS

Se recuperaron de la base de datos 8905 registros válidos de los 12 443 niños censados en la comarca (71,6%). De ellos, 4505 (50,6%) eran varones, 4400 (49,4%) niñas, y residían en San Sebastián 3421 (38,4%). No hubo diferencias significativas con los datos del padrón municipal del que provenía la muestra¹⁸.

La media del IMC para la edad fue de 16,47 (IC 95: 16,4 a 16,54) a los seis años; 18,79 (IC 95: 18,7 a 19,0) a los diez años; y 20,64 (IC 95: 20,25 a 20,63) a los 13 años. Las diferencias de las medias entre los sexos fueron pequeñas, excepto a los 13 años, edad en la que presentaban diferencias significativas (20,44 los chicos frente a 20,84 las chicas [p<0,005]).

La prevalencia de obesidad varió de forma importante según la tabla utilizada (Tabla 2 y Fig. 1). Las tablas ETE08 proporcionaron las prevalencias más bajas para todas las edades (2,8% [IC 95: 2,3 a 3,4] a los seis años; 2,2% [IC 95: 1,7 a 2,8] a los diez años; y 2,2% [IC 95: 1,6 a 2,8] a los 13 años). Las tablas OMS07 proporcionaron la prevalencia de obesidad más alta a los seis años 10,6% (IC 95: 9,6 a 11,6) y las tablas FO88 para las demás edades: 15,4% (IC 95: 14,1 a 16,6) a los diez años y 12,4% (IC 95: 11 a 13,7) a los 13 años.

En cuanto al sobrepeso (Fig. 2), las tablas OMS07 de nuevo presentaron las prevalencias más altas (22,6% [IC 95: 21,2 a 24] a los seis años; 28,5% [IC 95: 26,9 a 30,1] a los diez años; y 21,2% [IC 95: 19,5 a 22,8] a los 13 años) mientras que las FO88 presentaron las más bajas (7% [IC 95: 6,1 a 7,8] a los seis años; 9,5% [IC 95: 8,5 a 10,5] a los diez años; y 8,4% [IC 95: 7,3 a 9,6] a los 13 años).

Por último, si se tiene en cuenta tanto el sobrepeso como la obesidad, de nuevo las prevalencias de exceso ponderal más bajas correspondieron a las tablas ETE08 y las más altas a las OMS07, que consideran que un 33,2% de los niños y niñas a los seis años, un 41,3% a los diez años y un 28,5% a los 13 años tienen un exceso ponderal (Fig. 3).

Se han analizado las diferencias entre los sexos (Tabla 2) y, aunque los resultados son bastante heterogéneos al valorar la obesidad o el sobrepeso por separado, los varones presentan prevalencias superiores de exceso ponderal estadísticamente significativas en todas las edades con las tablas FO88, ETE08 y FO11; superiores a los seis y diez años según las FO04; y superiores a los 10 y 13 años según las OMS07. La tabla IOTF12 presenta datos discordantes en este sentido: las niñas de seis años tienen mayor prevalencia de exceso ponderal y no hay diferencias significativas a los 10 y 13 años entre los sexos.

Las tablas FO11, actualmente incorporadas a la historia clínica informatizada (Osabide AP) han sustituido en Osakidetza a las FO04 que, a su vez, sustituyeron a las FO88 que se habían utilizado desde su publicación. El cambio de tablas de FO04 a FO11 ha supuesto una disminución del diagnóstico de obesidad (diferencia de prevalencias: 3,8% [IC 95: 2,7 a 4,9] a los 6 años, 5,4% [4,9 a 7,1] a los 10 años y 5,2% [3,7 a 6,4] a los 13 años), al tiempo que aumenta el diagnóstico de sobrepeso (diferencia de prevalencias: 8,1% [6,6 a 9,6] los 6 años, 7,9% [6,3 a 9,7] a los 10 años y 8,4% [6,5 a 10,3] a los 13 años) por lo que, en conjunto, las nuevas tablas diagnostican a un mayor número de niños y niñas de exceso ponderal (Fig. 4).

Todas las tablas muestran una buena relación de concordancia (índice de Kappa > 0,60) respecto a la tabla de referencia FO11, excepto la tabla de OMS07 (0,51 [0,49-0,53]), que muestra una relación moderada. Los índices de concordancia más altos fueron con las tablas IOTF12 (0,8 [0,78-0,81]) y ETE08 (0,8 [0,79-0,82]) (Tabla 3).

DISCUSIÓN

La elección de los niños de 6, 10 y 13 años para este estudio se debe a que a estas edades Osakidetza recomienda una revisión con control de peso y talla. Se han podido recoger datos de un 81% de los niños de seis años, 73% de diez años y 58% de 13 años. Sin embargo, no podemos asegurar que las prevalencias obtenidas se puedan generalizar ya que no se ha realizado un muestreo probabilístico.

Los resultados confirman las grandes diferencias que existen al diagnosticar el sobrepeso y la obesidad infantil según la tabla de crecimiento usada^19-21. Utilizando las tablas actuales en nuestro entorno (FO11) la prevalencia de obesidad es de 4,2% a los seis años; 2,9% a los diez años y 3,7% a los 13 años. Sin embargo, si hubiéramos utilizado las gráficas FO88, tal como recomienda la GPC de obesidad infantil, las prevalencias serían de 7,7%, 15,4% y 12,4% respectivamente. ¿Por qué estas diferencias?

Las tablas FO88 culminaron un estudio iniciado en 1978 con una muestra perteneciente en su mayoría a una clase socio económica media-baja de Vizcaya. Las tablas consideraron la obesidad con un criterio estadístico, según el cual "lo normal" estaba entre los percentiles 3 y 97. Así, un IMC > P97 se consideró obesidad y un P > 90 y < 97 se consideró sobrepeso, con lo que un 3% de la población presentaba obesidad y un 10% exceso ponderal.

En el año 2000, Cole (IOTF) llamó la atención sobre la arbitrariedad que suponía definir la obesidad según la elección de unos percentiles concretos y propuso el método least mean square (LMS, “mínimos cuadrados promedio”), mediante el cual los puntos de corte se calculaban en relación con los valores de IMC que en la edad adulta se consideraban sobrepeso (IMC 25-29) u obesidad (IMC ≥ 30)¹⁰. Con el paso de los años se han creado nuevas tablas para adecuarlas a la tendencia secular de aumento de talla y peso de las nuevas generaciones. Un ejemplo son las tablas ETE08 o las FO11 que también han adoptado el método LMS propuesto por Cole. El problema de la tendencia secular estriba en que el aumento de talla y peso no ha sido equilibrado, sino que se ha producido un aumento desproporcionado del segundo. Por otra parte, la OMS publicó en 2007 unas tablas para niños entre 5 y 19 años a partir de una muestra de los años 1966-70 de niños "no obesos". Los autores de las tablas de la OMS propugnan que el uso de tablas basadas en muestras que reflejan la tendencia secular puede infravalorar el exceso ponderal y sobrevalorar la desnutrición²².

Por lo tanto, en la práctica, las diferencias entre las gráficas que comentamos se podrían resumir en dos aspectos. Por una parte, el cambio en la definición de obesidad y sobrepeso, que ha pasado de la elección de unos percentiles a partir de la muestra al modelo matemático que permite adaptarlos a los valores de sobrepeso y obesidad de los adultos. Por otra, la tendencia secular que hace que las muestras de los estudios más modernos estén formadas por niños de más peso. Es comprensible, pues, que la tabla FO11 tenga las mejores concordancias con la ETE08 y la IOTF12 y las peores con FO88 y OMS07. Las primeras utilizan el mismo método, las muestras son más actuales y, además, la muestra de niños de FO11 forma parte también del estudio ETE08. Las últimas utilizan muestras de los años 1960-1980 y, en el caso de la OMS²², son tablas deliberadamente realizadas para no incorporar el aumento de peso de la tendencia secular a pesar de que se publicaron en 2007 y se utilizó el método LMS.

Las tablas de crecimiento son una prueba diagnóstica y, tratándolas como tales, deberíamos conocer su sensibilidad, especificidad, valores predictivos y cocientes de probabilidad. Pero de momento no disponemos de un verdadero gold standard con el que comparar las diferentes tablas para calcular cómo son de buenas para diagnosticar la obesidad con certeza. En nuestro país, con los niveles actuales de exceso ponderal de nuestra población, es más frecuente encontrar problemas de imagen corporal, autoestima y propensión a padecer acoso escolar que enfermedades metabólicas o cardiovasculares relacionadas, que acostumbran a aparecer más tarde en la edad adulta. En este sentido, la obesidad infantil sería sobre todo un factor de riesgo de patología futura²³, sobre todo si se tiene en cuenta que el ≈ 80% de los adolescentes con obesidad parecen mantener la obesidad de adultos²⁴.

Nos encontramos, por tanto, en un momento de cierta confusión. No tenemos una prueba diagnóstica definitiva para el diagnóstico de exceso ponderal y tampoco hay acuerdo sobre la idoneidad de unas gráficas sobre otras. Algunos apuestan por las gráficas locales antiguas, otros por la actualización de las mismas, otros por las internacionales... Esta diversidad dificulta la comparación de las prevalencias, tanto de una población a lo largo del tiempo como entre diferentes poblaciones, y debe ser motivo de atención.

CONCLUSIONES

Las prevalencias de obesidad y sobrepeso varían de forma importante según las diferentes tablas de crecimiento. Por lo tanto, es preciso conocer las tablas utilizadas para poder contextualizar los resultados. Los datos sobre prevalencia de obesidad y sobrepeso deben ir siempre acompañados del instrumento de medida, es decir, de las tablas que se han usado, ya que en caso contrario los valores carecen de sentido.

CONFLICTO DE INTERESES

Las autoras declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. El estudio cuenta con dictamen favorable del Comité Ético de Investigación Clínica del Área Sanitaria de Guipúzcoa.

ABREVIATURAS: ETE08: Estudio Transversal Español (Carrascosa et al.), 2008 · FO88, FO04 y FO11: tablas de la Fundación Orbegozo; Hernández et al., 1988; Sobradillo et al, 2004; y Fernández et al, 2011• IC 95: intervalo de confianza del 95% • IMC: índice de masa corporal• IOTF: International Obesity Task Force • IOTF12: tablas de la IOTF, 2012 • LMS: least mean square (mínimos cuadrados promedio) • OMS: Organización Mundial de la Salud • OMS07: tablas de la OMS, 2007• UAP: Unidad de Atención Primaria.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Unidad de Investigación de Atención Primaria de Guipúzcoa por su apoyo en el diseño del proyecto y a la comarca Guipúzcoa por su apoyo en la gestión del proyecto.

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