Un título que llama a error: ¿cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes?

Sr. Director de la Revista Pediatría de Atención Primaria:

El momento de introducción del gluten en la dieta de los lactantes ha sido objeto de controversia, como señalan los miembros del Grupo PrevInfad en un documento reciente publicado¹. Algunas de las recomendaciones promovidas por sociedades científicas pediátricas de prestigio, aunque fundamentadas en hipótesis interesantes, por ejemplo, si la introducción del gluten mientras se recibía lactancia materna podría inducir a la tolerancia, o el efecto protector de la lactancia materna sobre el riesgo de desarrollar enfermedad celíaca, no han podido contrastarse cuando se han sometido a un diseño experimental. Los dos ensayos clínicos publicados en el New England Journal of Medicine^2,3 en octubre del pasado año llegaron a conclusiones similares: ni la introducción precoz del gluten (a los cuatro meses) con la lactancia materna, ni la introducción tardía (a los 12 meses), ni la lactancia materna modifican el riesgo de desarrollar enfermedad celíaca en niños de riesgo (hermanos de enfermos celíacos). El único factor de riesgo demostrado es el genotipo HLA. Indudablemente el diseño de ambos estudios no estaba encaminado a contestar a la pregunta que encabezaba el artículo del grupo PrevInfad. Quiero entender que, por descuido, en el artículo de Galbe citado no se hace referencia expresa a las dos últimas conclusiones citadas anteriormente y que se recogen también con claridad en el editorial de New England Journal of Medicine que acompaña a los dos originales⁴ y en el de Anales de Pediatría en referencia a los mismos⁵.

De las cuatro conclusiones que los autores del artículo del Grupo PrevInfad¹ hacen en relación a los trabajos citados, solo la segunda puede extraerse de los mismos, siendo las otras tres consideraciones a priori u opiniones de los autores.

A la luz de estos estudios no es posible establecer recomendaciones claras sobre la introducción del gluten en lactantes de riesgo y tampoco si los resultados obtenidos en esta población pueden extrapolarse a la población general de lactantes, como bien comenta C. Ribes en su editorial⁵.

Aun sin poder dar una respuesta definitiva a la pregunta de cuál es el mejor momento y cuál es la mejor forma de introducir el gluten en la dieta del lactante, un grupo de expertos de la Sociedad Española de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica acaban de publicar un artículo especial⁶ en el que se apuntan unas recomendaciones a la luz de la evidencia disponible y que transcribo literalmente:

• La lactancia materna es siempre recomendable, independientemente de su efecto sobre el desarrollo de la enfermedad celíaca.
• Se recomienda introducir la alimentación complementaria preferentemente mientras se mantiene la lactancia materna.
• Se desaconseja la introducción del gluten antes de los cuatro meses de edad.
• Se recomienda introducir el gluten en torno a los seis meses de edad:
  • Parece una opción razonable su introducción entre los 5-6 meses.
  • Si por cualquier motivo se inicia la alimentación complementaria de forma precoz, eventualmente podría considerarse introducirlo a partir de los cuatro meses, aunque a esa edad podrían usarse otros cereales como maíz y arroz, no relacionados con la EC.
  • En caso de retraso en la introducción de la alimentación complementaria podría demorarse la inclusión de gluten sin que ello suponga un riesgo adicional para el paciente con respecto al posible desarrollo de EC.
• Introducir gluten en pequeñas cantidades: puede iniciarse con 1-2 cacitos de cereales o una galleta al día, o cantidades equivalentes de gluten.
• Una vez introducido, aumentar su consumo de forma gradual en función de las necesidades nutricionales (aporte calórico) y la tolerancia del lactante.

Espero que estas consideraciones contribuyan a responder a la pregunta que acertadamente plantearon en su artículo (pero que no respondieron).

BIBLIOGRAFÍA

1. Galbe Sánchez-Ventura J, García Aguado J, Martínez Rubio A, Mengual Gil JM, Merino Moína M, Pallás Alonso CR, et al. ¿Cuál es la edad adecuada para la introducción del gluten en la dieta de los lactantes? Rev Pediatr Aten Primaria. 2015;17:271-4.
2. Lionetti E, Castellaneta S, Francavilla R, Pulvirenti A, Tonutti E, Amarri S, et al. Introduction of gluten, HLA status, and the risk of celiac disease in children. N Engl J Med. 2014;371:1295-303.
3. Vriezinga SL, Auricchio R, Bravi E, Castillejo G, Chmielewska A, Crespo-Escobar P, et al. Randomized feeding intrevention in infants at high risk of celiac disease. N Engl J Med. 2014;371:1304-15.
4. Ludvigsson JF, Green PHR. The missing environmental factor in celiac disease. N Engl J Med. 2014;371:1341-3.
5. Ribes Koninckx C. Introducción del gluten y riesgo de enfermedad celíaca. An Pediatr (Barc). 2015;82:4-5.
6. Ribes Konincks C, Dalmau Serra J, Moreno Villares JM, Díaz Martín JJ, Castillejo de Villasante G, Polanco Allue I. La introducción del gluten en la dieta del lactante, Recomendaciones de un grupo de expertos. An Pediatr (Barc). 2015;83:355.e1-e7.

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