Meningitis por Listeria monocytogenes en paciente inmunocompetente

CASO CLÍNICO

Niño de cuatro años, sin antecedentes de interés, que presenta síndrome febril de 24 horas de evolución y clínica de vómitos y cefalea. En su centro de Atención Primaria se observa rigidez de la nuca, signos meníngeos y tendencia a la somnolencia con buena respuesta a estímulos (escala Glasgow 13-14), por lo que se remite al hospital de referencia.

En los resultados analíticos iniciales se observa: 32 700 leucocitos/µl (neutrófilos 94,8%), hemoglobina 11,5 g/dl, plaquetas 372 000/ µl, índice de Quick del 71%, tiempo de protrombina (TP) 15 s, tiempo parcial de tromboplastina activada (ATTP) 30 s, glucosa 141 mg/dl, sodio 129 mmol/l, potasio 4,1 mmol/l, cloro 91 mmol/l, proteína C reactiva (PCR) 88 mg/l y procalcitonina 16,1 ng/ml. En el líquido cefalorraquídeo (LCR) se hallan 1207 leucocitos/ µl (polimorfonucleares 44%), hematíes 400/ µl, glucosa 58 mg/dl y proteínas 89 mg/dl.

Ante la sospecha de meningitis de etiología bacteriana, se inicia tratamiento antibiótico empírico con cefotaxima intravenosa, se administran fluidos isotónicos y se remite a la Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP) de referencia.

Desde las primeras horas de ingreso en la UCIP mantiene el descenso progresivo de sodio, con oliguria y osmolaridad plasmática de 237 mOsm/kg, por lo que, ante sospecha de síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) se inicia restricción hídrica e incluso fluidos hipertónicos y furosemida debido a la hiponatermia progresiva. Neurológicamente, se mantiene la exploración inicial, así como la estabilización de los reactantes de fase aguda.

A las 36 horas de ingreso, desde el Servicio de Microbiología del hospital de origen informan del crecimiento en cultivo de LCR de una bacteria grampositiva con sospecha morfológica de Listeria monocytogenes. De forma independiente, el Servicio de Microbiología de nuestro hospital informa de crecimiento de una bacteria grampositiva en el hemocultivo extraído al ingreso en la UCIP. Tras dichos hallazgos microbiológicos, se inicia tratamiento antibiótico con ampicilina intravenosa con mejoría clínica y analítica, tanto de parámetros infecciosos como del SIADH secundario. El tratamiento antibiótico se mantuvo durante tres semanas.

Coincidente con dicho proceso, la hermana del paciente presentó una gastroenteritis febril no disenteriforme con coprocultivo negativo y antígenos víricos de rotavirus y adenovirus negativos. No se detectó conducta de riesgo familiar sugestiva de favorecer la infección por L. monocytogenes y se realizó estudio de inmunidad con resultados dentro de la normalidad (poblaciones linfocitarias, inmunoglobulinas, complemento y virus de la inmunodeficiencia humana).

DISCUSIÓN

L. monocytogenes es la única especie del género Listeria que afecta a seres humanos, principalmente el serotipo 4b¹. Se trata de una pequeña bacteria, grampositiva, de distribución universal, que actúa como patógeno intracelular. Se transmite por vía oral, a partir de alimentos contaminados y tras atravesar la mucosa intestinal puede producir infecciones sistémicas, con predilección por el tejido placentario y el consecuente paso al feto, así como al sistema nervioso central².

El hábitat primario de L. monocytogenes son los vegetales, aunque respecto a la transmisión vía oral al ser humano, se han visto involucrados multitud de alimentos: quesos frescos no pasteurizados, leche, platos preparados de carne de cerdo y pollo, carne poco cocinada, pescados ahumados, mariscos, hot dogs, mantequilla y ensaladas^2,3. Se considera que es la tercera infección de transmisión alimentaria con mayor mortalidad, por detrás del botulismo y del Vibrio vulnificus². Las infecciones por L. monocytogenes suelen aparecer de forma esporádica en la comunidad, principalmente en los meses de junio, julio y agosto⁴, aunque también se han descrito brotes, siempre en forma de gastroenteritis febril (< 1% del total)².

La listeriosis afecta principalmente a recién nacidos de madres colonizadas, embarazadas, ancianos e inmunodeprimidos^1-3,5,6. Es muy poco frecuente que afecte a niños inmunocompetentes fuera del periodo neonatal³, e incluso está disminuyendo la incidencia de afectación neonatal por el tratamiento empírico con ampicilina administrado a las embarazadas y ante riesgos infecciosos neonatales².

Sin embargo, la incidencia global de listeriosis está en aumento por los cambios en las costumbres alimentarias y procesamiento de alimentos, la mejora de la esperanza de vida y el aumento en número y supervivencia de inmunocomprometidos^1,4,6. Según el estudio de incidencia realizado en España por F. Parrilla y J. Vaqué, se trata de una enfermedad con incidencia ascendente e información epidemiológica escasa, por lo que dichos autores sugieren que se debería incluir entre las enfermedades de declaración obligatoria (EDO)¹. Se ha descrito que la tasa de incidencia de listeriosis en España (sin especificar meningitis), es de 5,6 casos por cada millón de habitantes, con una tendencia anual ascendente y mortalidad del 21,3%, a expensas principalmente de inmunocomprometidos¹.

La meningitis es la presentación más relevante⁵ y supone un 5-10% de las meningitis adquiridas en la comunidad^3,6, con pocos casos publicados en pacientes inmunocompetentes⁵, como nuestro paciente. En la revisión publicada por S. Ben Shimol et al., se describen 22 pacientes con meningitis y LCR positivo para L. monocytogenes que presentaron únicamente tres hemocultivos positivos. Se describieron complicaciones asociadas como hidrocefalia, parálisis oculomotora, diabetes insípida y SIADH⁵.

No existen rasgos clínicos significativos que diferencien la meningitis por L. monocytogenes del resto de meningitis en pacientes pediátricos, aunque en adultos se suele presentar de forma subaguda^6,7. Además, L. monocytogenes puede causar encefalitis (es la causa bacteriana más frecuente) y abscesos cerebrales.

En el LCR se suele observar pleocitosis linfocítica (> 25%) con concentraciones bajas de glucosa^2,6 y elevación moderada de las proteínas⁷.

La tinción de Gram del LCR presenta poca sensibilidad y los medios de cultivo habituales tienen poco rendimiento, lo que favorece el retraso diagnóstico hasta la sospecha y el cultivo en medios adecuados⁷. Además, en algunos casos, al identificarse estas bacterias grampositivas, se han considerado como contaminaciones, hasta identificarse correctamente en el cultivo, lo que se suma al retraso diagnóstico, que solo se realiza ante la positividad del cultivo en el LCR, siendo poco frecuente la positividad en el hemocultivo^5,7.

Dicho retraso diagnóstico adquiere importancia en cuanto a que la L. monocytogenes no está cubierta por el tratamiento empírico habitual con cefotaxima y vancomicina^3,5 ya que es resistente a todas las cefalosporinas⁵. Puede aparecer una mejoría inicial in vivo debido a la vancomicina o al tratamiento corticoideo⁵, con empeoramiento posterior.

El tratamiento adecuado se realiza con ampicilina y gentamicina intravenosas^3,5,6,8, con una duración controvertida. En la práctica clínica revisada y en pacientes inmunocompetentes la duración suele ser de 3-4 semanas en el caso de afectación del sistema nervioso central⁸. En ocasiones, se ha repetido la punción lumbar al final del tratamiento, y en caso de mantenerse la positividad de L. monocytogenes se debe continuar el tratamiento hasta la negatividad de este.

La primera alternativa de tratamiento es trimetroprim-sulfametoxazol. In vitro, imipenem, carbapenem y linezolid también presentan buena respuesta; sin embargo, existe menor experiencia clínica, y se han descrito fracasos de tratamiento con los carbapenem⁸.

CONCLUSIÓN

Ante un proceso de meningitis de evolución tórpida se debe tener en cuenta la L. monocytogenes como agente etiológico, ya que se trata de un microorganismo patógeno de incidencia ascendente y poco conocida, no cubierto por la antibioterapia empírica inicial y que, aunque de forma esporádica, puede afectar a pacientes inmunocompetentes, como en nuestro caso.

Pese a ello, el diagnóstico de L. monocytogenes obliga a realizar un estudio de inmunidad debido a la mayor frecuencia de dicha patología en individuos inmunocomprometidos.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: ATTP: tiempo parcial de tromboplastina activada · EDO: enfermedades de declaración obligatoria · LCR: líquido cefalorraquídeo · PCR: proteína C reactiva · SIADH: síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética · TP: tiempo de protrombina · UCIP: Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos · VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

BIBLIOGRAFÍA

1. Parrilla F, Vaqué J. Estudio de la incidencia de Listeriosis en España. Gac Sanit. 2014;28:74-6.
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3. Peer MA, Nasir RA, Kakru DK, Fomda BA, Wani MA, Hakeem QN. Listeria monocytogenes meningoencephalitis in an immunocompetent, previously healthy 20-month old female child. Indian J Med Microbiol. 2010;28-2:169-71.
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9. Hof H. Listeria monocytogenes: a causative agent of gastroenteritis? Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2001;20:369-73.

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