Eccema coxsackium y otra presentación atípica de la enfermedad de mano-pie-boca

INTRODUCCIÓN

La enfermedad mano-pie-boca (EMPB) es una enfermedad exantemática, típica de la infancia, causada por la infección de varios virus de la familia de los enterovirus, siendo los más habituales los virus Coxsackie A16 y enterovirus 71. Recientemente han comenzado a describirse variantes atípicas de la enfermedad, relacionadas con la identificación de nuevos tipos de virus Coxsackie. Presentamos dos casos de presentación atípica de EMPB atendidos en nuestro Servicio de Urgencias. Ambos referían como antecedente padecer dermatitis atópica.

CASOS CLÍNICOS

El primer caso fue el de un varón de cuatro años que acudió a Urgencias por la aparición de exantema pruriginoso afebril de tres días de evolución. Las lesiones se iniciaron en ambas manos, pies y la región peribucal, extendiéndose posteriormente hacia los antebrazos, tronco y piernas. En la exploración se observaron múltiples lesiones maculopapulovesiculosas, así como vesículas a nivel de paladar blando (Fig. 1).

El segundo caso fue el de un varón de dos años y 11 meses que acudió a Urgencias por presentar desde hacía cinco días un cuadro de estomatitis con rechazo de alimentos y febrícula, que fue seguido de la aparición de lesiones papulovesiculosas pruriginosas de tres días de evolución. Las lesiones comenzaron en zona extensora de rodillas con posterior generalización a región peribucal, cuello, miembros superiores e inferiores con predominio en flexuras (Fig. 2).

En ambos casos se realizó un frotis de lesiones cutáneas, siendo positiva la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detección de enterovirus.

DISCUSIÓN

La EMPB es una de las enfermedades exantemáticas más frecuentes de la edad pediátrica y un motivo habitual de consulta tanto en los Servicios de Urgencias Pediátricas como en las consultas de Atención Primaria. Sus manifestaciones clínicas son características: lesiones vesiculosas en la mucosa oral, seguidas de la aparición de vesículas cutáneas en localizaciones típicas: caras laterales y dorsales de los dedos, alrededor de las uñas, alrededor del talón, flexuras de palmas y plantas.

Recientemente han comenzado a describirse formas atípicas de la enfermedad, asociadas a la identificación de nuevos tipos de virus Coxsackie: A5, A7, A9, A10, B2 B5, y especialmente el tipo A6. Clásicamente ya algunos autores describían formas atípicas de presentación de la EMPB en pacientes afectos de dermatitis atópica, que recordaban a la erupción variceliforme de Kaposi^1,2.

A diferencia de la forma clásica, la enfermedad causada por el Coxsackie A6 cursa con fiebre alta, mayor sintomatología a nivel sistémico y característicamente mayor gravedad de las manifestaciones cutáneas, con aparición de lesiones papulovesiculobullosas que afectan a antebrazos, manos y pantorrillas y gran afectación de la región peribucal; un cuadro que algunos autores han venido a denominar eccema coxsackium^3,4.

La relevancia del conocimiento de esta entidad es realizar su correcto diagnóstico diferencial, especialmente con el eccema herpeticum. Un rasgo característico de la infección por Coxsackie A6 es su capacidad para imitar las lesiones de esta grave dermatosis diseminada, una entidad que típicamente aparece en pacientes con enfermedades crónicas de la piel, como es la dermatitis atópica^3,4. Sin embargo, en el eccema coxackium puede presentarse afectada el área del pañal, localización que no se afecta en el ezcema herpeticum, sirviendo, por tanto, para el diagnóstico diferencial entre ambas entidades en caso de presentarse dicha lesión.

Por otra parte, el Coxsackie A6 puede simular un cuadro Gianotti Crosti-like, un cuadro varicela-like y una presentación con lesiones purpúricas pseudovesiculosas en la región distal de dedos de manos y pies, siendo más frecuente esta última en niños más mayores⁴.

Por ello parece justificado que, en aquellos pacientes en los que el diagnóstico diferencial fuera dudoso y por tanto se plantease su ingreso hospitalario, se efectuase una detección selectiva de los virus herpes simplex tipos 1 y 2, varicela-zóster y enterovirus, tanto en el exudado faríngeo como en el de la lesión, mediante la neutralización de antígenos con antisueros o técnicas más recientes como la secuenciación de nucleótidos de la región genómica VP1 que aporta la ventaja de una determinación rápida del serotipo de enterovirus⁵.

La identificación positiva para enterovirus evitaría un tratamiento injustificado con aciclovir, permitiendo el manejo conservador del paciente de forma ambulatoria.

Generalmente, a pesar de su mayor afectación cutánea, esta forma atípica de infección suelen comportarse como una enfermedad autolimitada con buen pronóstico.

A través de la presentación de estos dos casos queremos resaltar la importancia del reconocimiento de esta presentación atípica de la EMPB. La detección de los enterovirus en el exudado, tanto de las lesiones cutáneas como faríngeas, supone una útil herramienta diagnóstica en aquellos casos de diagnóstico diferencial dudoso con otras dermatosis diseminadas.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS EMPB: enfermedad mano-pie-boca • PCR: reacción en cadena de la polimerasa.

BIBLIOGRAFÍA

1. Biesbroeck L, Sidbury R. Viral exanthems: an update. Dermatol Ther. 2013;26:433-8.
2. Flett K, Youngster I, Huang J, McAdam A, Sandora TJ, Rennick M, et al. Hand, foot, and mouth disease caused by coxsackievirus A6. Emerg Infect Dis. 2012;18:1702-4.
3. Feder HM, Bennett N, Modlin JF. Atypical hand, foot, and mouth disease: a vesiculobullous eruption caused by Coxsackie virus A6. Lancet Infect Dis. 2014;14:83-6.
4. Mathes EF, Oza V, Frieden IJ, Cordoro KM, Yagi S, Howard R, et al. “Eczema coxsackium” and unusual cutaneous findings in an enterovirus outbreak. 2013;132:e149-57.
5. Oberste MS, Maher K, Kilpatrick DR, Flemister MR, Brown BA, Pallansch MA. Typing of human enteroviruses by partial sequencing of VP1. J Clin Microbiol. 1999;37:1288-93.

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