TIBOLA: enfermedad emergente producida por picadura de garrapata

CASO CLÍNICO

Niña de 18 meses que consultó por una picadura de garrapata en la cabeza detectada 24 horas antes. La madre cree que pudo suceder 3-4 días antes, pues hicieron una salida al campo (mes de abril). No convivían con ellos animales domésticos (perros ni otras mascotas). La garrapata la retiraron manualmente, y era de unos 5 mm de diámetro. El día de la consulta inició fiebre y le notan unos bultos en la cabeza.

En la consulta, a la exploración presentaba buen estado general, aunque estaba irritable y algo decaída. En región parietoccipital izquierda se apreciaba una escara negruzca de unos 7 mm de diámetro con eritema leve. En el cráneo presentaba múltiples adenopatías mastoideas y cervicales posteriores de pequeño tamaño entre 1 y 1,5 cm de diámetro, ligeramente dolorosas a la palpación. El resto de exploración era normal y no presentaba exantemas.

En un primer momento se solicitó una analítica para estudio de picadura de garrapata y se recomendó tratamiento con amoxicilina-clavulánico pensado en una posible sobreinfección de la picadura.

Controlada una semana después, persistía la escara, las adenopatías y la fiebre, los resultados de los análisis mostraron una leucocitosis con aumento de la velocidad de sedimentación globular (VS) hasta 20 mm/h y proteína C reactiva (PrCR) de 10 mg/dl, las serologías de Borrelia burgdorferri y Rickettesia connori fueron negativas. Ante la mala evolución del cuadro y por sospecha de rickettsiosis, se consultó el caso con los especialistas en enfermedades infecciosas de nuestro hospital de referencia y se decide tratamiento con ciprofloxacino oral, solicitándose nueva analítica con serología.

La paciente es controlada una semana más tarde, estando ya afebril y con buena evolución de las adenopatías, que regresan lentamente, solo persiste una pequeña zona de alopecia de unos 2 cm de diámetro. En la analítica de control se apreciaba una disminución de la leucocitosis y la VS.

El segundo control serológico diez días después mostraba un título de R. connori: IgG ≤ 1:40 e IgM 1:320. No se pudo remitir muestra para estudio de R. slovaca.

A los dos meses la niña estaba asintomática y la serología mostraba títulos en descenso frente a R. connori IgG 1:40 e IgM ≤ 1:40.

DISCUSIÓN

En los últimos años, dentro de las enfermedades emergentes están apareciendo nuevas enfermedades transmitidas por picadura de garrapata. Algunas están producidas por nuevas especias de Borrelia y otras por Rickettsias^1,2. Entre estas últimas está la enfermedad producida por Rickettsia slovaca, que se conoce como tick-borne lymphadenopathy (TIBOLA) o dermacentor-bone, necrosis, erithema, lymphadenopathy (DEBONEL).

La primera descripción de esta enfermedad fue en 1997: se trataba de una mujer que había estado en la zona de los Pirineos y que presentaba una escara negruzca en cuero cabelludo, adenopatías occipitales y síntomas generales³. Esta enfermedad se produce siempre tras la picadura de una garrapata de la especie Dermacentor, que es habitual en la Península Ibérica y otras zonas de Francia. Se aisló por primera en Eslovaquia, en 1968⁴.

Esta especie de garrapata vive en mamíferos de pelo largo, vacas, cabras y ovejas en su época adulta, que es en invierno, mientras que en sus estadios más inmaduros, durante la primavera, vive en roedores⁵. En nuestro medio, el contagio es más frecuente en primavera y algo menos en invierno. Por su predilección por el pelo largo, se cree que es más frecuente entre mujeres y niños, afectando siempre a la parte superior del cuerpo y sobre todo a la cabeza.

Tras la picadura de la garrapata, con un periodo de incubación de unos siete días, se presenta el cuadro clínico característico. Comienza con una escara al principio amarillenta y melicérica que luego pasa a negruzca por la necrosis; además, se van presentando múltiples adenopatías occipitales y cervicales posteriores de 1-1,5 cm de diámetro, bastante dolorosas, junto con cefalea, decaimiento y, en aproximadamente la mitad de los casos, fiebre⁶.

La analítica suele ser normal, en algunos casos puede aparecer leucocitosis, leucopenia y/o trombopenia. En cuanto a la serología, es muy frecuente que tenga reacciones cruzadas con diversas especies de Rickettsia, como R. connori, como en nuestro caso⁷. El diagnóstico definitivo se practica en laboratorios especializados donde se realiza serología para R. slovaca y reacción en cadena de la polimerasa (PCR) específica, que en nuestra paciente no se pudo realizar.

En cuanto al tratamiento, hay escasa experiencia; en principio se cree que lo más adecuado sería doxiciclina durante diez días en mayores de ocho años y un macrólido (azitromicina o claritromicina) en menores de ocho años.

El objetivo de esta nota clínica es dar a conocer esta enfermedad que puede ser fácilmente confundida con una impetiginización de la picadura de garrapata, como nos pasó en este caso. Ante un paciente con adenitis cervical y el antecedente de picadura de garrapata y/o escara en el cuero cabelludo el diagnóstico de TIBOLA es el más frecuente.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: DEBONEL: dermacentor-bone, necrosis, erithema, lymphadenopathy • PCR: reacción en cadena de la polimerasa • PrCR: proteína C reactiva • TIBOLA: tick-borne lymphadenopathy • VS: velocidad de sedimentación globular.

BIBLIOGRAFÍA

1. Raoult D, Lakos A, Fenollar F. Spotless Ricekttsiosis caused by Rickettsia slovaca and associated with dermacentor ticks. Clin Infect Dis. 2002;34:1331.
2. Sexton DJ. Other spotted fever group rickettsial infections. En: UpToDate [en línea] [consultado el 09/07/2015]. Disponible en www.uptodate.com/contents/other-spotted-fever-group-rickettsial-infections
3. Raoult D, Derbis P, Roux V, Xu W, Maurin M. A new tick-transmited disease due to Rickettsia slovaca. Lancet. 1997;350;112-3.
4. Rehacek J. Rickettsia slovaca, the organism and its ecology. Acta SC Nat Brno. 1984;18:1-50.
5. Márquez-Jiménez FJ, Hidalgo Pontiverosa A, Rodríguez Liébana JJ, Muniain-Ezcurra MA. Las garrapatas (Acerina: Ixodida) como transmisores y reservorios de microorganismos patógenos en España. Enfer Infecc Microbiol Clin. 2005;23:94-102.
6. Lakos A. Tick borne lymphadenopathy a new rickettsial disease? Lancet. 1997;350:1006.
7. Lakos A. Tick borne lymphadenopathy (TIBOLA). Wein Klin Wochenschr. 2002;114:648-54.

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