Efecto de la lactancia materna en la calidad de vida y en el desarrollo de la dermatitis atópica

INTRODUCCIÓN

La dermatitis atópica (DA) puede ser definida como una enfermedad inflamatoria de la piel que se inicia en la infancia, caracterizada por lesiones de morfología y distribución específica y un curso crónico y recidivante, que afecta fundamentalmente a niños con antecedentes personales o familiares de atopia (“triada” asma, rinoconjuntivitis y DA)¹. Es una enfermedad difícil de definir por la variabilidad que presenta en cuanto a morfología de las lesiones y en su distribución topográfica y por los cambios evolutivos en un mismo paciente a lo largo del tiempo. A pesar de los múltiples estudios realizados en los últimos 40 años no se ha localizado un marcador biológico que la identifique, por lo que el diagnóstico es siempre clínico².

Los datos que hacen referencia a la incidencia y prevalencia real de la DA son variados e incluso contradictorios, porque los criterios diagnósticos y de valoración no están estandarizados. La atopia afecta a un 5-15% de la población general. En cuanto a la edad de aparición, un 80-90% debuta antes de los cinco años, siendo el primer año de vida, con el 60%, el de mayor frecuencia de inicio de los síntomas³.

La DA es un proceso en aumento en los últimos 30 años y todos los estudios epidemiológicos coinciden en que su prevalencia (como en el resto de las enfermedades alérgicas) es mayor en las ciudades y zonas industrializadas que en las áreas rurales. Durante los últimos decenios, la mayoría de las líneas de investigación de la DA se han dirigido hacia el estudio de los mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad, pero de momento, en la práctica clínica seguimos sin tener marcadores diagnósticos o predictivos de la posible evolución en cada paciente^4,5, así como del impacto en la calidad de vida demostrado en niños con dermatitis atópica⁶.

La leche materna (LM) es el método preferido de alimentación en la infancia, debido a sus beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos⁷. Desde que Grulee y Sanford, en 1936, encontraron siete veces menos DA en niños alimentados con LM, la controversia del papel de esta en la prevención de las enfermedades alérgicas viene en aumento^8,9. Esta controversia tiene varias razones, por un lado la complejidad inmunológica de la leche y las diferencias genéticas entre la madre y el niño; por el otro, las diferencias metodológicas en los estudios a favor y en contra de la protección y de la capacidad sensibilizante de la leche materna¹⁰.

En resumen, en niños de alto riesgo de dermatitis atópica existe evidencia de que la lactancia materna exclusiva o mixta con fórmulas hidrolizadas por un mínimo de cuatro meses disminuye el desarrollo de dermatitis atópica y de alergia a la proteína de leche de vaca en los primeros años de vida^9,11. Esta evidencia es menos clara para lactantes sin riesgo de atopia. La LM más allá de los cuatro meses de edad parece no tener mayor beneficio o impacto en la incidencia de la dermatitis atópica, aunque algunos estudios indican un efecto protector de la LM frente a DA y asma^7,12,13.

En este trabajo se plantea como objetivo el análisis de la relación de la LM y en el desarrollo de DA, evaluar la gravedad clínica y la calidad de vida de los niños con DA, detectar diferencias en la edad de diagnóstico según el tipo de lactancia recibida, y estimar la asociación de padecer DA según las variables de interés analizadas.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio de casos y controles apareado por edad y sexo en la población infantil de un centro de salud situado en una zona urbana del área metropolitana de Valencia (España), en los niños que acudieron a las revisiones del “Programa de salud infantil” desde la primera de recién nacido hasta los 14 años de edad, con el objetivo de identificar factores de riesgo asociados a niños que padezcan DA y analizar su calidad de vida, en este caso, relacionado con la influencia de la lactancia materna.

El tamaño muestral se calculó teniendo en cuenta la prevalencia de DA y la frecuencia de exposición en estudios previos^2,14,15, asumiendo una población diana de 5088 niños, seleccionando dos controles por caso, aceptando un error α tipo I de 0,05 y aplicando la fórmula de cálculo se obtuvo una estimación mínima de 390 individuos (130 casos y 260 controles).

La definición del tipo de lactancia se ajustó a las recomendaciones internacionales¹⁶. Se clasificaron como casos de DA aquellos que cumplían los criterios diagnósticos de Hanifin y Rajka (1980)¹⁷, y si el resultado del cuestionario marcó una puntuación mayor que el punto de corte establecido y/o las respuestas de las preguntas hicieron sospechar la enfermedad, se comentaron los resultados individualmente con el pediatra y se prosiguió con la evaluación del proceso para alertar sobre un posible diagnóstico y finalmente, determinar o no la enfermedad. La selección de pacientes se realizó de manera aleatoria. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética y se solicitó el consentimiento informado de los padres/madres/tutores legales de cada niño, quienes contestaron los diferentes cuestionarios. Se incluyeron 420 individuos (140 casos: 63 niñas y 77 niños, y 280 controles: 126 niñas y 154 niños).

Se cumplimentaron tres cuestionarios. En todos los participantes se recogió información sobre variables clínicas, sociodemográficas y ambientales, tipo de lactancia y reacciones alimentarias. En los casos de DA se realizó el cuestionario índice Scoring Atopic Dermatitis (SCORAD)¹⁸ para cuantificar la gravedad, preguntando también la edad al diagnóstico, la superficie corporal afectada y la estacionalidad de las manifestaciones clínicas²⁰ y se evaluó la calidad de vida de la DA infantil mediante la escala ICVDAI¹⁹.

Se creó una base de datos con los datos obtenidos en las encuestas y se analizaron utilizando el programa informático SPSS^® versión 19.0, empleando técnicas estadísticas estándar.

RESULTADOS

Las características descriptivas de la muestra se presentan en la Tabla 1. No se encontraron diferencias significativas entre casos y controles según las variables edad y sexo. La evolución de la distribución del tipo de lactancia se muestra en la Fig. 1. Como el grupo de lactancia mixta fue reducido, se unifica en los análisis estadísticos realizados junto al grupo de LM. No se observaron diferencias estadísticamente significativas al valorar el tipo de lactancia escogida y la clase social, así como el tiempo de lactancia y clase social. Tampoco se detectaron diferencias entre el tipo de lactancia escogida y el nivel de estudios de los padres, ni el tiempo de lactancia con el nivel de estudio de los padres.

La LM fue más frecuente en el grupo de los controles (Fig 2), pero no se observaron diferencias según el tiempo de duración de esta 7,1 ±6,9 y de 7,6 ±7,5 meses para el grupo de los casos y controles respectivamente (p=0,609). Al calcular el riesgo de ser caso según la variable de si ha recibido LM se observó un claro efecto protector (odds ratio [OR]: 0,30; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,21-0,44; p<0,001), incluso tras ajustar por edad, sexo y antecedentes familiares (OR: 0,15; IC 95%: 0,09-0,24; p<0,001).

Entre los motivos que justificaron la elección de la lactancia artificial (LA) destacan en un 9,5% una dificultad de adaptación al pecho, seguido por un 8,6% de hipogalactia, una experiencia negativa en una lactancia anterior y problemas laborales de las madres en un 6,7%, un 30,4% por diversos motivos, mientras que el 44,8% sin ningún motivo en especial que lo justificara. Por otro lado, justificaron la elección de lactancia mixta debido a la no subida (si no hay subida, no hay leche; será más bien hipogalactia o escasez) de leche materna, con un 66,7%, mientras que el 19,0% porque “el niño/a era muy tragón” y “la madre necesitaba un respiro”; un 14,3% alegaron otros motivos.

La media global de la superficie corporal afectada en los casos de DA medida por el índice SCORAD fue de 27,8 ±27,3 puntos, siendo de 33,6 ±29,8 para los niños y de 20,7 ±22,3 en las niñas (p=0,005), y, según el tipo de lactancia recibida, no se observaron diferencias en el conjunto de la muestra ni en aquellos niños y niñas con DA. No se observaron diferencias estadísticamente significativas por sexo ni por tipo de lactancia en las puntuaciones de intensidad ni en los síntomas subjetivos (prurito y pérdida de sueño). Al analizar el nivel de intensidad del eritema, edema, costra, excoriación y liquenificación de los niños diagnosticados de DA, no se observaron diferencias estadísticamente significativas por sexo ni por tipo de lactancia; por el contrario al valorar el nivel de sequedad sí fue más intensa en el género masculino (p=0,049).

En la Tabla 2 se muestra la distribución de las características clínicas relacionadas con DA entre casos y controles, así como su distribución en la muestra según la lactancia recibida. El picor fue más frecuente en los casos y además su edad de aparición fue más temprana (1,0 ±1,3 frente a 4,4 ±3,1 años; p<0,001), sin embargo se observa que la LM retrasa el inicio del picor (LM 1,9 ±2,3 frente a LA 1,1 ±1,5 años; p=0,016), con efecto protector contra su aparición (OR: 0,50; IC 95%: 0,27-0,93; p=0,029) tras ajustar por edad y sexo y piel seca. Destaca el efecto protector de la LM frente a la aparición de piel seca con una OR de 0,22; IC 95%: 0,14-0,36; p<0,001 tras ajustar por edad y sexo, y frente a algún tipo de alergia al polen o rinitis alérgica (OR: 0,35; IC 95%: 0,17-0,73; p=0,005) ajustando por edad y sexo. En ambos efectos no se detectaron diferencias estadísticamente significativas al segmentar en tiempo de duración de la LM.

Al valorar los antecedentes familiares referidos a problemas cutáneos, respiratorios o mixtos, se observó que fueron más frecuentes en los niños con DA (72,9% frente a 44,6%; p<0,001) y menos frecuentes en aquellos que recibieron LM (50,5% frente a 64,8%; p=0,007). Al calcular el riesgo de DA según los antecedentes familiares se obtuvo en el análisis crudo una OR: 3,3 (IC 95%: 2,1-5,2; p<0,001) y para el análisis ajustado por edad, sexo y tipo de lactancia una OR: 3,2 (IC 95%: 1,9-5,2; p<0,001).

En la puntuación del cuestionario de calidad de vida ICVDAI se obtuvo una media global de 1,1 ±2,6 puntos, siendo de 0,85 ±1,9 puntos en las niñas y de 1,27 ±3,0 puntos en el caso de los niños (p=0,105). En la Tabla 3 se muestran las alteraciones percibidas de los ítems incluidos en el ICVDAI y en la Tabla 4 la puntuación media de dicho cuestionario, entre casos y controles y según el tipo de lactancia recibida. No se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tiempo de duración de la lactancia materna y la puntuación del ICVDAI.

DISCUSIÓN

La lactancia materna actualmente es el método preferido de alimentación en la infancia, debido a sus beneficios nutricionales, inmunológicos y psicológicos⁷. Las recomendaciones del personal sanitario sobre la LM han ido variando a lo largo del tiempo y pueden observarse diferencias según la zona geográfica, la clase social, el nivel de estudios, la incorporación de la mujer al entorno laboral y la ampliación del permiso de maternidad^21-23. En España se recuperaron los niveles de LM a partir de la década de los noventa, tras dos décadas de dominio del biberón en los años setenta y ochenta²³. En un estudio que valoraba la prevalencia de la LM a lo largo de los últimos 15 años (1991-2005), se observaron cifras de LM a los 30 días del 60,4%, que descendían pero de forma menos pronunciada que en años atrás al 45,9% a los tres meses y al 33,3% a los cinco meses, triplicando esta última las tasas presentadas en 1991²⁴ y ligeramente superiores en estudios posteriores¹⁵. En nuestro trabajo observamos la misma tendencia descrita por Valbuena Barrasa en 2005, aunque con un ligero incremento en la frecuencia de LM detectada, similar a la descrita por J. M. Rius (2014) en población de la misma área de salud de este trabajo.

Debido a la gran diversidad de formas de presentación, varios grupos de trabajo han intentado constituir criterios uniformes para el diagnóstico de la DA, los más aceptados son los de Hanifin y Rajka de 1980. Existen diversas herramientas para cuantificar la severidad de la DA, pero hasta hace pocos años no se disponían de instrumentos específicos para evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida del paciente. Esta valoración es fundamental para adecuar los recursos sanitarios y evaluar la efectividad de las estrategias terapéuticas llevadas a cabo. La herramienta más comúnmente utilizada para cuantificar la gravedad de la DA es el índice SCORAD, teniendo en cuenta la extensión y la intensidad de las lesiones, así como los síntomas prurito y pérdida de sueño. SCORAD ha demostrado una buena correlación en la variabilidad intra e interobservador, pero al combinar parámetros subjetivos se puede complicar la interpretación de la puntuación y se puede perder información respecto al impacto en la calidad de vida^25,26. Debido a este déficit de información, se optó por el cuestionario ICVDAI, el cual valora a través de diez preguntas el índice de calidad de vida.

La DA suele aparecer dentro del primer año de vida y, más concretamente, a partir de los dos o tres meses³, no obstante en el presente estudio obtenemos una edad media de diagnóstico superior a la descrita por estos autores, aunque observando que aparece más tempranamente en los niños que en las niñas. Algunos autores afirman que la incidencia es mayor en mujeres (2:1), aunque en la infancia predomina en los varones, no existiendo diferencias raciales significativas²⁷, sin embargo en el estudio ELIHO no se identifica el sexo como un factor de riesgo para esta patología²⁸.

Desde que se describió un menor riesgo de DA en niños alimentados con LM⁸, la controversia del papel preventivo de la LM en el desarrollo de las enfermedades alérgicas se debe en parte a la complejidad inmunológica de la leche, las diferencias genéticas y por las diferencias metodológicas de los estudios. En nuestro trabajo observamos un claro efecto protector de la LM respecto a la LA para el desarrollo de la DA como describen otros trabajos, pero en nuestro estudio el efecto es independiente del tiempo de lactancia materna, ya que aparece por el simple hecho de haberla recibido, aunque algunos estudios indican un efecto protector en niños con alto riesgo y un tiempo mínimo de tres a cuatro meses exclusivos con LM^7,10,11.

En el presente estudio observamos que más de la mitad de los individuos con DA presentaron reacciones alimentarias, en concordancia a los resultados de diversos trabajos^29-31. Aunque si comparamos nuestros datos con los descritos por Acevedo-Villafañe (2009), en nuestra población la prevalencia de alergias alimentarias es mucho menor en los niños con DA, posiblemente debido a las diferencias metodológicas.

Respecto a la relación de las alergias alimentarias con el tipo de lactancia, también existen contradicciones. Algunos autores describen que no hay pruebas claras de que el uso precoz de fórmulas hidrolizadas se asocie con las enfermedades alérgicas^11,32, sin embargo, según la revisión Cochrane (2006) el uso de fórmulas hidrolizadas para el lactante en lugar de la fórmula de leche de vaca habitual podría reducir la alergia. Otros estudios en niños con riesgo atópico alimentados exclusivamente al seno materno por más de cuatro meses tuvieron una reducción significativa de la incidencia de alergia a la leche de vaca y DA los primeros cuatro años de vida³³. En este trabajo observamos que el riesgo de padecer algún tipo de alergia fue notoriamente menor en aquellos que recibieron LM, aunque independientemente del tiempo de duración.

La DA está estrechamente vinculada a trastornos alérgicos como asma, rinitis, y conjuntivitis estacional^7,34. En esta línea detectamos tres veces más algún tipo de alergia al polen o rinitis alérgica con respecto al grupo control. Por lo tanto, observamos en nuestro trabajo como la LM parece tener un efecto protector contra rinitis alérgica y dermatitis atópica, en consonancia con otros autores^31,34.

Al valorar el factor de antecedentes familiares o genéticos, diferentes metaanálisis han mostrado que la LM durante al menos tres meses comparado con LA en lactantes con herencia atópica es un factor protector contra la DA, pero señalan un efecto protector más que dudoso en los niños sin historia familiar de enfermedades atópicas^{7,10,11,34,35}. En nuestro trabajo observamos un mayor efecto protector de la LM frente a la DA, si tenemos en cuenta los antecedentes familiares, superior al descrito por Bloch (2002).

Las enfermedades cutáneas tienen un impacto significativo en la calidad de vida, la repercusión de la DA en la calidad de vida de los niños varía mucho según su intensidad y sus manifestaciones clínicas^6,36. De todos los puntos valorados en este estudio con el cuestionario ICVDAI se detectó una afectación en aquellos que presentan una DA en el picor, carácter, sueño, faltas al colegio, actividades deportivas, recreativas, modificación alimentación, problemas con el tratamiento, peso económico y burlas. El niño atópico es un niño inquieto, con alteraciones del sueño, con una falta de concentración que le hace retroceder en el colegio y en el que los acontecimientos que lo rodean tienen influencia, generalmente negativa, sobre la evolución de la propia enfermedad³⁷. Reafirmando nuestras observaciones, García Sicilia (2010) reconoce que “[...] la magnitud y persistencia del picor, sin duda, condicionan tremendamente la calidad de vida. La sensación de piel muy seca, sin elasticidad, puede llegar a ser muy molesta y cuando se localiza en zonas fácilmente visibles puede generar rechazo que afecta a las relaciones y autoestima, limitando significativamente el desarrollo de la personalidad durante la infancia”.

Limitaciones

La información recogida con carácter retrospectivo, así como el tipo de estudio utilizado, puede generar los sesgos característicos de este tipo de información y de los estudios de casos y controles. Como el grupo de lactancia mixta fue reducido, se unifica en los análisis estadísticos realizados junto al grupo de LM.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: DA: dermatitis atópica; IC 95%: intervalo de confianza del 95%; ICVDAI: Índice de Calidad de Vida de la Dermatitis Atópica Infantil; LM: lactancia materna; OR: odds ratio; SCORAD: Scoring Atopic Dermatitis.

AGRADECIMIENTOS

A todo el equipo que forma parte del centro de salud de Alaquás, especialmente a las pediatras y enfermeras de Pediatría.

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