Apendicitis en menores de cuatro años. Identificación de signos, síntomas y parámetros analíticos y radiológicos hacia un diagnóstico precoz

INTRODUCCIÓN

El dolor abdominal agudo es un motivo de consulta frecuente en Pediatría de Atención Primaria, con un diagnóstico diferencial amplísimo que abarca desde patología banal a situaciones de riesgo vital. La apendicitis aguda en niños comparte características típicas de presentación con el adulto^1,2, a pesar de las diferencias anatómicas o dietéticas que modifican su fisiopatología^3-5.

Sin embargo, a medida que disminuye su edad se observan más frecuentemente complicaciones propias de un diagnóstico tardío, como la peritonitis secundaria a la perforación apendicular, especialmente en menores de cuatro años^6-8.

Los objetivos del estudio fueron:

• Describir y analizar síntomas, signos y hallazgos analíticos, así como pruebas de imagen, en pacientes menores de cuatro años diagnosticados de apendicitis aguda.
• Identificar entre esos datos los más significativos para el diagnóstico precoz de apendicitis aguda.
• Encontrar entre esos datos los relacionados más frecuentemente con la principal complicación en estas edades: la perforación apendicular con peritonitis.
• Promover la recogida sistemática de los signos y síntomas que ayuden al clínico a conseguir un diagnóstico precoz.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio retrospectivo del periodo desde diciembre de 2006 a abril de 2012. Se incluyó a menores de cuatro años atendidos en el Servicio de Urgencias Pediátricas de un hospital terciario universitario, con el diagnóstico de apendicitis aguda confirmado por estudio anatomopatológico de la pieza quirúrgica. Los datos se obtuvieron de las historias a través de la Unidad de Codificación para pacientes con diagnóstico de apendicitis aguda al alta (CIE-10 K35.9) y edades inferiores a cuatro años en el momento del diagnóstico. Quedaron excluidas las apendicectomías realizadas por sospecha de apendicitis aguda que finalmente resultaron no patológicas (“apendicectomías blancas”), así como las profilácticas realizadas en el contexto de otra intervención. No se excluyó a aquellos niños que hubiesen sido diagnosticados en otros centros y que finalmente se trasladasen e interviniesen en el centro a estudio.

Se registraron variables demográficas, clínicas, analíticas, radiológicas, ecográficas, quirúrgicas y anatomopatológicas, así como la estancia hospitalaria y las complicaciones posoperatorias, datos necesarios para la aplicación de alguna de las escalas validadas para el diagnóstico de apendicitis en niños, como el Pediatric Appendicitis Score (PAS) de M. Samuel^9-11.

En cuanto a la historia de la enfermedad, se reconocieron las horas de evolución del cuadro desde el primer día referido de síntomas hasta su diagnóstico, así como las visitas previas al hospital en ese periodo. Se consideraron los días de estancia desde el día de ingreso hasta el alta, ambos incluidos. El periodo de seguimiento de los pacientes abarcó desde la fecha del diagnóstico hasta la realización del estudio.

En relación a la radiología abdominal, se valoraron como hallazgos patológicos en la radiografía la distensión de asas, el aire libre intraabdominal, la presencia de apendicolito, el silencio abdominal y el borramiento de la línea del psoas; la escoliosis antiálgica fue calificada como no significativa. De la ecografía abdominal se estimó como alteración la presencia de apendicolito, absceso, plastrón y peritonitis (presencia de líquido purulento en la cavidad). También se valoraron como hallazgos anormales asas dilatadas, aumento del tamaño del apéndice, adenopatías inflamatorias, aumento de ecogenicidad de la grasa, apéndice no compresible y aumento del líquido en asas.

Respecto a las complicaciones, se consideraron tempranas aquellas ocurridas en los tres primeros días tras la cirugía, y tardías las posteriores a dicho periodo.

Finalmente, se llevó a cabo un análisis estadístico de las distintas variables de estudio con el programa Stata^®12.0.

RESULTADOS

En total se obtuvieron 82 pacientes que cumplían los criterios de elegibilidad. La edad media fue de 36,8 meses (rango 7-47 meses) y la mediana de 38,5 meses, y no se detectaron diferencias significativas entre las distintas variables según la edad. En nuestra muestra encontramos 48 varones y 34 mujeres, con una relación de 1,5:1. La relación varió según la franja de edad, encontrando un 85,7% de mujeres en los menores de dos años y un 43,2% entre los dos y los cuatro años.

La estancia media hospitalaria fue de nueve días. Para los menores de dos años, el diagnóstico se realizó de mediana a los dos días de evolución, y se demoró hasta el tercer día en el caso de los mayores. El 57,7% de los pacientes fue diagnosticado en su primera visita al hospital, el 30,7% en una segunda visita y hasta un 11,5% de los pacientes necesitó tres o más visitas para llegar al diagnóstico.

Los síntomas registrados con sus respectivas frecuencias se recogen en la Tabla 1. Los más frecuentes fueron dolor abdominal progresivo, vómitos, anorexia y decaimiento.

Los signos más frecuentemente documentados fueron dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho o en la fosa iliaca derecha (FID), defensa abdominal y fiebre (Tabla 2). De este último síntoma cabe mencionar que el 74,1% de los pacientes que tenían fiebre alta (>38,5 °C) la desarrolló en el primer día de evolución.

En cuanto a los hallazgos de laboratorio (Tabla 3), destacaron proteína C reactiva (PCR) elevada, neutrofilia y leucocitosis. No hubo alteraciones en el contaje de plaquetas.

La ausencia de algunos de los datos en las historias clínicas, como la disuria o el dolor abdominal con las maniobras de Valsalva, impidió aplicar correctamente el PAS, por lo que no pudo ser incluido para su análisis.

En cuanto a las pruebas de imagen, se documentó que la radiografía simple de abdomen mostraba alteraciones hasta en el 75% de los pacientes, mientras que la ecografía abdominal fue patológica en un 88,8%. Los hallazgos ecográficos más frecuentemente encontrados fueron líquido libre/peritonitis (26,9%) y signos inflamatorios (23,8%).

Los hallazgos anatomopatológicos más frecuentes fueron apendicitis aguda gangrenosa (52,9%) y apendicitis aguda perforada (19,7%). Tanto en los mayores como en los menores de dos años, la anatomía patológica encontrada con mayor frecuencia fue la de apendicitis gangrenosa (71,4 y 62,2%, respectivamente).

Finalmente, se reportó peritonitis en un 58,4% de los pacientes (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 46,6 a 69,5). Los pacientes con fiebre alta desde el primer día triplicaban el riesgo de desarrollar peritonitis (odds ratio [OR]: 3,3; IC 95%: 1,2 a 9,5; p=0,009). El resto de parámetros estudiados no presentó relación estadísticamente significativa con la peritonitis. Además, se documentaron abscesos abdominales en un 28,6% de los casos. No hubo ningún fallecimiento en la muestra estudiada.

DISCUSIÓN

Los datos obtenidos del estudio concuerdan en gran parte con otras series de características similares^12-15.

Sakellaris et al. estudiaron una muestra de 122 niños menores de cinco años con diagnóstico de apendicitis, que clasificaron en complicadas o no complicadas según la presencia de perforación apendicular en la intervención quirúrgica. En ese estudio, el síntoma presente en prácticamente todos los casos fue el dolor abdominal de carácter difuso, junto con la presencia de fiebre, náuseas y vómitos, todos los cuales aparecieron en, al menos, el 75% de los pacientes. Cerca de la mitad de los pacientes aquejaba anorexia y diarrea. Otros síntomas menos típicos fueron disuria, tos y odinofagia (como único síntoma en un 11%). A diferencia de nuestra serie, el decaimiento se encontró solo en el 6%. Los signos presentados más frecuentemente en las apendicitis complicadas fueron defensa abdominal (levemente superior en las apendicitis complicadas que en las no complicadas, del 76 y el 64%, respectivamente), signos de deshidratación (hasta en un 59%), distensión abdominal (30%), rebote (hasta en el 90% de las complicadas), ruidos hidroaéreos disminuidos y taquicardia. Otra circunstancia que influyó en el desarrollo de formas complicadas de apendicitis fue el retraso de la identificación de los síntomas más allá de la primera visita. Hasta un 66% de los pacientes que habían consultado en otra ocasión había sido diagnosticado de otro proceso, e incluso había recibido antibióticos.

Bundy et al. realizaron un metaanálisis de 42 estudios de apendicitis aguda en pacientes pediátricos de distintos rangos de edad. Tras el análisis, encontraron la fiebre como el mejor predictor para el diagnóstico de apendicitis en niños con dolor abdominal, hallazgo que coincide con el aumento significativo de hasta tres veces el riesgo para presentar peritonitis hallada en nuestra serie.

Un hallazgo llamativo de nuestra serie fue la predominancia del sexo femenino en los menores de dos años, que no se ha correspondido en otras muestras, y que puede deberse al pequeño tamaño muestral. El hecho de que el diagnóstico se realice antes en los menores de dos años con respecto a los mayores, puede deberse a la repercusión clínica de una fiebre alta de corta evolución acompañada de decaimiento en un paciente ya de por sí vulnerable, que lleva a la sospecha de una patología grave subyacente con posterior ingreso, aunque no se alcance el diagnóstico definitivo clínicamente.

En cuanto a las pruebas complementarias, el resto de las series coincide en la baja especificidad de los parámetros analíticos, aunque la ausencia de leucocitosis y neutrofilia hace el diagnóstico de apendicitis poco probable. De igual manera, las pruebas de imagen no permiten el diagnóstico definitivo en todos los casos. No obstante, tanto la radiografía de abdomen simple como la ecografía abdominal se encuentran alteradas hasta en un 75% de los pacientes con apendicitis aguda.

Por lo que respecta al riesgo aumentado de desarrollar una apendicitis complicada en menores de cuatro años, son varios los estudios que se han fijado en la perforación del apéndice y posterior peritonitis^3,12,16,17.

Kara et al. refieren hasta un 86% de perforaciones apendiculares en menores de un año, frecuencia que desciende hasta un 49% en niños de cuatro a cinco años. Se ha relacionado la formación de abscesos con la leucocitosis, la fiebre y la presencia de fecalito. Hasta el 66% de los niños menores de tres años de esa serie tenía perforación en el momento de la operación.Adicionalmente, la presentación de la enfermedad era más precoz, más grave y de mayor duración, y también se incrementaba la incidencia de complicaciones postquirúrgicas.

En las series revisadas, las complicaciones posoperatorias fueron poco frecuentes, destacando la formación de abscesos y las infecciones cutáneas. No se encontraron datos respecto a mortalidad.

La escasez de datos para la aplicación de la PAS evidencia la ausencia de estandarización en el manejo del dolor abdominal con sospecha de apendicitis, que no incluye sistemáticamente todos los ítems de las diferentes escalas validadas, además de las limitaciones propias de un estudio retrospectivo. De todas formas, las escalas validadas para niños en apendicitis no son específicas en niños tan pequeños.

La baja incidencia de esta entidad a estas edades y la inespecificidad de alguno de los síntomas parecen llevar al clínico a un bajo índice de sospecha y al retraso del diagnóstico, con la consiguiente demora en la intervención terapéutica.

CONCLUSIONES

El diagnóstico de apendicitis aguda en menores de cuatro años sigue siendo un reto diagnóstico. La elevada incidencia de perforaciones intestinales en este rango de edad, así como la formación de abscesos y otras complicaciones posopoeratorias, estimula la búsqueda de herramientas para su diagnóstico precoz.

Los síntomas y signos son similares a los clásicos de la apendicitis, aunque podemos encontrar frecuentemente decaimiento y fiebre alta y de corta evolución en esta franja de edad, esta última triplica el riesgo de perforación apendicular y peritonitis, hallazgo más frecuente en las mujeres menores de dos años.

Los parámetros analíticos ayudan a descartar el diagnóstico, pero son poco específicos. De similar manera, las pruebas de imagen suelen estar alteradas, aunque pocas veces son concluyentes.

Finalmente, se hace evidente la necesidad de una recogida de datos sistemática y estandarizada de los parámetros usados en alguna de las escalas para el diagnóstico de la apendicitis aguda en niños, si bien no existen estudios que validen su uso en esta franja de edad concreta.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

Los resultados preliminares de este estudio se presentaron en la 18.ª Reunión de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP), celebrada en Granada del 25 al 27 de abril de 2013, bajo el título “Diagnóstico de apendicitis aguda en menores de cuatro años”.

ABREVIATURAS: FID: fosa iliaca derecha • IC 95%: intervalo de confianza del 95% • OR: odds ratio • PAS: Pediatric Appendicitis Score • PCR: proteína C reactiva.

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