La gripe y las vacunas frente a la gripe. Presente y futuro

INTRODUCCIÓN

La gripe epidémica es una infección vírica causada por los virus gripales A y B de mayor morbilidad en niños y jóvenes y mayor mortalidad en ancianos o personas con enfermedades crónicas. Cada año los brotes de gripe estacional producidos por variantes menores de los virus infectan a una proporción importante de población pediátrica. Estas infecciones dejan inmunidad duradera frente al virus infectante, aunque es habitual que las personas sufran varios episodios a lo largo de la vida debido a la existencia de diferentes tipos, subtipos y múltiples variantes menores de los virus de la gripe. Solo los subtipos de virus del tipo A pueden causar pandemias¹. La epidemia del invierno 2013-14 se ha iniciado principalmente por una variante menor de la cepa A H1N1 que apareció en marzo de 2009 y se difundió durante aquel año y el siguiente como virus predominante.

La vacunación gripal es la medida más segura y eficaz de evitar la gripe. Aunque su efectividad puede oscilar entre el 60 y el 90% debido a la variabilidad del virus y a factores inmunitarios del huésped, sobre todo en niños pequeños naïve^2,3, se han conseguido considerables avances en el desarrollo de nuevos diseños de vacunas antigripales.

Aproximadamente dos de cada diez niños contraen la gripe cada año⁴. Los niños son más susceptibles a la infección gripal y juegan un papel decisivo en la difusión de la enfermedad en el hogar y los colegios. Eliminan más cantidad de virus y durante un periodo de tiempo más prolongado que los adultos. La infección gripal en niños y adolescentes ocasiona fiebre más elevada que en adultos. Los neonatos a menudo presentan síntomas poco específicos con apnea y rechazo del alimento, y cuadros respiratorios más semejantes al crup y a la bronquiolitis. En niños hospitalizados, casi la mitad presenta somnolencia, el 20% presenta crisis convulsivas, y todos los casos, hospitalizados o no, sufren otitis media aguda con frecuencia (4-5%). En lactantes menores de seis meses se observan abdominalgias, vómitos y diarrea. El síndrome sistémico gripal puede ser especialmente intenso y postrante en niños pequeños encontrándose la creatinfosfocinasa elevada y la transaminasa glutámico oxalacética discretamente elevada como manifestaciones enzimáticas de la afectación muscular⁵.

Los pacientes inmunodeprimidos pediátricos tienen una mayor persistencia y excreción del virus gripal y sufren con mayor frecuencia neumonía primaria viral. En trasplantados la mortalidad se asocia con el grado de neutropenia.

Las complicaciones más frecuentes en niños son otitis media, traqueobronquitis, laringotraqueítis y bronquiolitis. La bronquitis aguda es la complicación respiratoria más frecuente y está asociada a pacientes naïve. La más grave es la neumonía primaria viral, más frecuente con los virus A. La sintomatología gripal de los primeros días da paso a fiebre alta que no remite, tos, disnea y cianosis; la gasometría sanguínea revela hipoxia acusada. La radiografía de tórax muestra infiltrados bilaterales difusos de localización peribronquial sin consolidación. El deterioro de la función pulmonar es rápido y la mortalidad elevada. La neumonía secundaria por sobreinfección bacteriana por Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus,microorganismos más frecuentes, ocurre tras una pequeña remisión de la sintomatología gripal entre 11 y 14 días después del inicio del síndrome gripal. La forma bronconeumónica es la más frecuente y grave y ha sido responsable de más del 80% de las muertes ocurridas en las pandemias. El síndrome de Reye es una encefalopatía con degeneración hepática grasa que ocurre en la infancia y adolescencia (2 a 18 años) y cursa con una alta mortalidad (10-40%). Se presenta como una complicación de la gripe B y en menor medida de la gripe A, y se ha asociado también a otras infecciones víricas, sobre todo a varicela. La incidencia tras la infección gripal se ha estimado entre 0,3 y 0,8 casos por 100 000 menores de 18 años; si bien existen formas leves más frecuentes. Otras complicaciones raras son la encefalitis y la encefalopatía, el síndrome de Guillain-Barré, la miositis, el fracaso renal, el síndrome de coagulación intravascular y el síndrome hemofagocítico. El registro de casos graves del grupo de vigilancia de la gripe muestra que la hospitalización ha sido más alta cuando circula el nuevo virus H1N1 (1,4%) y menor cuando circula el subtipo H3 o el virus B (0,4-0,5%)⁶.

Su gran capacidad de difusión y alta morbilidad hace que sobrecargue los servicios sanitarios y especialmente los de Atención Primaria pediátrica. La gripe tiene repercusión también sobre la mortalidad y eleva los costes sociosanitarios directos e indirectos en Pediatría^7,8. EE. UU. y Canadá han implementado en la última década la recomendación universal de vacunar con especial énfasis en los niños, que en Europa no tiene correspondencia, a excepción del Reino Unido.

En embarazadas se ha comprobado una mayor incidencia de complicaciones entre el segundo y el tercer trimestre de la gestación, pero no se ha probado riesgo añadido de malformaciones congénitas. El Grupo Estratégico Asesor de Expertos en Inmunización de la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la vacunación antigripal estacional inactivada en embarazadas, como el grupo de riesgo más importante⁹.

En España existe una política de vacunación antigripal muy consolidada en los últimos años que se ha ido afirmando gracias al esfuerzo notable de las Administraciones sanitarias para conseguir su aceptación por parte de la población general. En conjunto, España posee una de las coberturas de vacunación más elevada de Europa en personas de más de 65 años, pero a pesar de todo no cumplimos el objetivo de la OMS de cobertura ≥75%¹⁰. Sin embargo, no sucede lo mismo en poblaciones menores de 65 años, ya que las poblaciones sin patología crónica de base por debajo de esa edad no constituyen dianas para dicha vacunación. A este respecto, resultan llamativas las bajas tasas de vacunación entre el personal sanitario, en general inferiores al 25%. Por motivos obvios, este grupo debería vacunarse anualmente y de forma especial aquellos pertenecientes a unidades críticas o pediátricas. Este es un objetivo sobre el cual existe un consenso muy amplio¹¹ que merecerá en los años futuros un debate serio y profundo por sus implicaciones deontológicas.

VACUNAS FRENTE A LA GRIPE

Actualmente solo las vacunas con virus inactivados están comercializadas en todo el mundo. Las vacunas con virus atenuados se emplean desde hace tiempo en EE. UU. y Rusia con resultados probados, aunque presentan limitaciones en la seguridad cuando se aplican por debajo de los dos años de edad (Tabla 1).

Las vacunas inactivadas pueden clasificarse con el siguiente esquema:

• Vacunas con virus enteros (VE). Son suspensiones purificadas de viriones completos.
• Vacunas con virus fraccionados (VF). Son suspensiones purificadas de viriones fraccionados por la acción de detergentes que contienen la hemaglutinina y otras proteínas externas e internas del virus.
• Vacunas de subunidades (VS). Son vacunas que contienen solo los antígenos de superficie, unidos por sus extremos lipófilos.
• Vacunas con antígenos gripales (virus enteros o fraccionados) y adyuvantes.
• Vacunas con subunidades antigénicas vehiculadas en virosomas o liposomas.

Dejando aparte las dos últimas categorías, se puede considerar a las vacunas gripales inactivadas como vacunas enteras y vacunas fraccionadas. Ambos tipos de vacunas tienen una eficacia satisfactoria y probablemente similar en términos de respuesta. Las vacunas adyuvadas aumentan la respuesta de anticuerpos y tienen un espectro mayor de heteroprotección frente a otras cepas divergentes de la vacunal. Distintos trabajos han estudiado su aplicación en población pediátrica^12,13.

Las vacunas de la gripe se pueden utilizar en niños a partir de los seis meses de edad. Antes de esa fecha no resultan eficaces, después de esa edad su eficacia tiene algunas limitaciones aunque continua siendo la medida más eficaz para prevenir la gripe.

Las vacunas con adyuvantes y las vehiculadas en liposomas o en partículas similares a virus (liposomales y virosomales) se han diseñado para mejorar la respuesta protectora en población anciana; sin embargo, datos recientes permiten vislumbrar una futura aplicación de la vacuna adyuvada con MF59 en niños. Este diseño vacunal dirigido a las personas mayores parece demostrar una respuesta más potente y duradera también en niños¹⁴.

El otro grupo conceptualmente diferente de vacunas lo constituyen las vacunas fabricadas con virus activos atenuados. Los mecanismos de atenuación responden a dos planteamientos básicos; la selección de cepas termosensibles (ts) mutantes de virus gripal, incapaces de replicarse a temperaturas superiores a +25 o +28 °C y la obtención de cepas de virus recombinantes adaptadas al frío (ca) con los genes que codifican los antígenos protectores de superficie de la hemaglutinina y la neuraminidasa de la cepa salvaje.

Estas vacunas han resultado más eficaces en niños por encima de cuatro años debido a que esa población no ha tenido tantas experiencias anteriores con la gripe como los adultos. En estos, la existencia de anticuerpos previos frente a la gripe limita la posibilidad de que la vacuna atenuada produzca una infección asintomática protectora, y por ello la efectividad es menor.

La vacunación gripal de los niños constituye una necesidad médica no cubierta adecuadamente¹⁵. En las sucesivas epidemias estacionales tanto en España como en otros países, la población infantil es la más afectada y su inmunización ha demostrado tener un efecto protector sobre otros grupos etarios más vulnerables (ancianos y crónicos). Los datos para España estiman en 2156 visitas ambulatorias pediátricas por 100 000 habitantes-año⁴. De igual modo, otros trabajos estiman en 4,1 por 1000 la tasa de hospitalización en menores de seis meses¹⁶.

En EE. UU., durante la epidemia de 2010-11 se declararon 115 muertes en niños, de los cuales solo el 23% estaba vacunado¹⁷. Todos estos datos en conjunto demuestran que, si bien la vacuna es capaz de prevenir la gripe, existen todavía espacios que deben ser mejorados tanto en su aplicación como en su diseño. Uno de dichos aspectos es la recomendación de vacunación a todos los niños y adolescentes, que en diferentes momentos ha probado su efecto directo sobre la morbimortalidad infantil y un efecto de inmunidad de grupo sobre otros segmentos de la población. Alcanzar un consenso científico en este apartado requiere analizar los pros y los contras de esa medida sanitaria. Uno de ellos es la variabilidad que puede obtenerse en la respuesta ante futuros contactos con el virus salvaje en niños primoinmunizados con vacuna inactivada. Algunos trabajos en modelos animales han apuntado la posibilidad de una respuesta heterotípica menor tras la infección natural por gripe en vacunados previamente con vacuna inactivada con subtipo H3N2¹⁸. Otra cuestión es la asunción de que las recomendaciones se tengan que asociar con su inclusión en el calendario vacunal y gratuidad, lo que puede añadir costes importantes en tiempos de restricciones económicas.

A pesar de esos reparos, dichos autores reafirman la necesidad de vacunar a los niños con patologías de base que pueden sufrir complicaciones graves y riesgo de hospitalización aumentado por gripe. Este apartado se sitúa entre las principales recomendaciones de la OMS en la vacunación de gripe⁹. De igual forma, en dicho documento se insiste en la vacunación de las embarazadas por el riesgo aumentado de hospitalización y gripe grave entre el segundo y tercer trimestre de la gestación¹⁹. Además, distintos trabajos han apuntado un efecto protector indirecto sobre el recién nacido, lo cual resulta interesante, ya que hasta los seis meses de edad no se administra ninguna vacuna frente a la gripe.

Recientemente han aparecido las vacunas tetravalentes de gripe, que añaden un virus B más para ampliar la cobertura a los dos linajes de virus B (Yamagata y Victoria), que pueden circular simultáneamente y son responsables de un número importante de gripes.

Estamos todavía lejos de una vacuna de gripe universal, o similar a las disponibles para rubeola, poliomielitis o hepatitis B. La variabilidad del virus de la gripe hace necesaria, hoy por hoy, una formulación y fabricación anual de las vacunas que exige un esfuerzo notable de vigilancia y seguimiento mundial de la gripe a través del Global Influenza Surveillance and Response System (GISRS). El principal talón de Aquiles es la posibilidad de desabastecimiento en casos de fuerte demanda. El uso de sustratos celulares para la producción, así como el uso de virus quimera vacunales, puede mejorar en un futuro la vacunación de gripe. Mientras tanto, es responsabilidad del pediatra recomendar seriamente la vacunación de todos los niños y adolescentes con patologías de base y su entorno.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: OMS: Organización Mundial de la Salud.

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