Prevalencia de la lactancia materna en un centro de salud de Zaragoza (España). Factores sociosanitarios que la condicionan

INTRODUCCIÓN

Múltiples instituciones científico-sanitarias nacionales e internacionales recomiendan la lactancia materna (LM) durante los seis primeros meses de la vida de forma exclusiva y mantenerla hasta el segundo año si lo desean tanto la madre como el niño, junto con una adecuada instauración de la alimentación complementaria^1-4. La decisión última en relación con el modo de alimentar al niño corresponde a la madre, pero el personal sanitario debe proporcionar a los padres una información adecuada sobre la lactancia materna y sus ventajas, y prestar el apoyo necesario para que la lactancia sea una experiencia exitosa.

Los efectos beneficiosos de la leche materna son numerosos⁵:

• Protección frente a las infecciones y atopias: disminución del número de episodios de diarreas, infecciones respiratorias, otitis medias y eccema atópico. Maduración de la microbiota intestinal y el tubo digestivo.
• Desarrollo cognitivo.
• Prevención de enfermedades a largo plazo: muerte súbita del lactante, diabetes insulinodependiente, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, patología alérgica y linfomas.
• Beneficios psicológicos: favorece la aparición del vínculo materno y del apego del niño a su madre.
• Ventajas para la madre: favorece la pérdida de peso, disminuye el riesgo de anemia, hipertensión y depresión posparto, y a largo plazo disminuye el riesgo de osteoporosis y cánceres de mama y de ovario.
• Impacto social y medioambiental.
• Beneficios económicos.

A pesar de los beneficios ampliamente conocidos y las recomendaciones institucionales para fomentar la LM, el inicio y el mantenimiento de esta en nuestro medio han sido bajos en las últimas décadas, muy por debajo de lo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Esta situación puede deberse a distintos factores: falta de información y apoyo prenatal y posnatal a la madre y su familia; prácticas y rutinas inadecuadas en las maternidades, Atención Primaria (AP) y en otros ámbitos de la atención sanitaria; baja implantación de la Iniciativa para la Humanización en la Asistencia al Nacimiento y Lactancia en Hospitales y Centros de Salud; escasa formación de los profesionales sobre LM⁶; escaso apoyo social y familiar a la madre; utilización inapropiada de la publicidad de sucedáneos de leche materna y distribución de muestras de leche artificial, tetinas y chupetes en centros sanitarios; escasez de medidas de apoyo a la madre lactante con trabajo remunerado en la legislación vigente; mitos sociales y temor a la pérdida de libertad de la mujer que amamanta. Además, el riesgo aumenta en ciertos grupos sociales (emigrantes, progenitores con bajo nivel de estudios o familias sin figura paterna) y si existen problemas en el recién nacido como el bajo peso al nacimiento, la prematuridad, el nacimiento por cesárea y los partos múltiples⁷.

Otra problemática añadida es que no existe un sistema oficial, adecuado, de seguimiento y monitorización de la LM a nivel nacional que nos permita conocer la situación actual y la evolución de la misma, así como valorar la efectividad de las diversas iniciativas de promoción y apoyo.

En este trabajo pretendemos conocer la realidad de la lactancia en nuestro medio y divulgarla a los profesionales de los centros hospitalarios y de AP. De esta forma, detectar los puntos débiles nos permitirá un trabajo conjunto para mejorar las prácticas de promoción de la LM en nuestra población. Por todo ello los objetivos planteados en el estudio son:

• Analizar los datos sociosanitarios y de atención de los recién nacidos y de sus madres correspondientes a la zona de salud de Santa Isabel (Zaragoza).
• Conocer la prevalencia de LM en nuestro centro de salud durante los primeros 12 meses de vida.
• Estudiar los factores relacionados con el inicio y la duración de la lactancia en nuestro medio.
• Plantear las oportunidades de mejora que se desprenden del análisis de estos datos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha realizado un estudio descriptivo retrospectivo al total de mujeres que acudieron a la consulta posparto de la matrona del CS de Santa Isabel (Zaragoza, España) durante un periodo de tres años (de enero de 2010 a diciembre de 2012). La recogida de datos de las madres se realizó a través del informe de alta del hospital entregado a la matrona. Por otro lado, se ha revisado la historia electrónica de todos los niños nacidos en este periodo durante sus primeros 12 meses de vida recogiendo datos perinatales y de lactancia. Las variables analizadas tanto en las madres como en los niños se reflejan en la Tabla 1.

Los datos han sido recogidos en el programa SPSS^® 11.5, en el que se ha realizado el estudio descriptivo y estadístico. Se aplicó la prueba de Kolmogorov-Smirnov, objetivando una distribución de las variables no normal, por lo que se han usado test estadísticos no paramétricos (U de Mann-Whitney).

Siguiendo las recomendaciones nacionales e internacionales⁸, se consideró alimentación con LM exclusiva (LME) cuando se recibía solo leche materna, lactancia mixta (LMix) cuando además de la leche materna se ingería también leche de fórmula y lactancia artificial (LA) cuando únicamente se tomaba leche de fórmula. La lactancia materna total sería la suma de los alimentados con LME y LMix. En cualquiera de las situaciones anteriores se aceptaba que al lactante se le aportaran medicamentos, infusiones o alimentos. El grupo al que pertenece cada lactante viene condicionado, por tanto, por el aporte lácteo líquido que toma.

RESULTADOS

Durante los tres años de estudio han acudido un total de 550 madres a la consulta posparto de la matrona de nuestro centro de salud: 184 en 2010, 190 en 2011 y 176 en 2012. La edad media de las madres fue de 32,7 años (desviación estándar [DE]: 3,96; rango: 18-43 años), de las cuales un 34% eran mayores de 35 años. Aproximadamente la mitad de ellas se encontraban en su primera gestación en el momento del estudio. El lugar de nacimiento de los niños fue mayoritariamente un hospital público, en un 91% de los casos, y hubo dos partos en domicilio, el resto se repartieron entre las diferentes clínicas privadas de Zaragoza (8,5%). Respecto al tipo de parto: un 66% de estos fueron eutócicos, el 3% con fórceps, el 12% con ventosa y hubo un 18,5% de cesáreas. En un 40% de las madres se practicó episiotomía y un 21% aproximadamente sufrieron algún tipo de desgarro durante el parto.

La tasa de asistencia al grupo de preparación al parto, dirigido por la matrona de nuestro centro de salud semanalmente, fue de un 63% durante estos tres años. En cuanto a la asistencia al grupo de crianza, un 4% de las madres acudieron a 1-2 clases, y un 14% a tres o más clases.

El total de niños nacidos durante estos tres años, y seguidos en el centro de salud fue de 570: 193 en 2010, 195 en 2011 y 182 en 2012. El peso medio al nacimiento fue 3179 g (DE: 548; rango: 950-4640 gramos), siendo un 9% menores de 2500 g. Un 50,7% fueron niños y un 49,3% niñas. La edad gestacional media fue 38,8 semanas (DE: 1,91; rango: 27-42), con un 7% de tasa de prematuridad. Durante este tiempo nacieron 20 parejas de gemelos, lo que representa el 7% de la muestra.

La duración media de la LME durante el primer año de vida fue 2,5 meses (DE: 3,25; rango: 0-12 meses). La LM total duró cinco meses de media (DE: 4,13, rango: 0-12 meses). En la Fig. 1 se muestra la prevalencia de la lactancia durante los seis primeros meses de vida en cada uno de los momentos estudiados. Al salir del hospital un 66,5% de las madres alimentaron a sus hijos con LME, un 19,8% con mixta y un 8,9% con artificial. Las tasas de LME descendieron a un 53,3% a los 15 días, al 47,5% al mes, al 42,6% a los dos meses, al 30% a los cuatro meses y al 15,8% a los seis meses, mientras aumentaban la lactancia mixta y artificial, como vemos en la Figura 1. La Fig. 2 muestra la prevalencia de la LM total durante los primeros 12 meses de la vida. Observamos como en el momento del alta un 86,3% de las madres salen del hospital con LM en alguna de sus modalidades, siendo esta del 66,1% a los dos meses, del 55,1% a los cuatro meses, del 40,7% a los seis meses y solo de un 14,2% al año. Por lo tanto, la LM es el tipo de alimentación predominante en los primeros cuatro meses de la vida, pero a partir del sexto mes, la lactancia artificial es superior.

En nuestro estudio, los factores que han mostrado una relación estadísticamente significativa con el mantenimiento de la LME (Tabla 2) han sido: recién nacidos de más de 3 kg de peso (p<0,001), de más de 37 semanas de edad gestacional (p<0,01), no gemelos (p<0,001) y nacidos por parto eutócico frente a la cesárea o partos distócicos (p<0,001).

En cuanto a la duración global de la LM (Tabla 3), los factores analizados anteriormente no han sido significativos y en cambio parece que está condicionada por la edad materna, siendo las madres de más de 35 años las que presentan lactancias más prolongadas (p<0,01) y por la asistencia al grupo de preparación al parto (p<0,05).

La asistencia al grupo de crianza dirigido por la matrona del centro es el factor de nuestro estudio que condiciona mayor duración de la lactancia en el tiempo, ya que se ha relacionado con mayores tasas de LME (p<0,001) y de LM total (p<0,001).

El tipo de hospital al nacimiento no supone diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de alimentación en nuestro medio.

DISCUSIÓN

Las recomendaciones internacionales abogan por la LME hasta los seis meses y complementada con otros alimentos hasta los dos años.

La OMS y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) recomiendan la recogida periódica de datos sobre lactancia que permita conocer la evolución de la misma, así como de las iniciativas de promoción y apoyo⁹. En la Tabla 4 se muestra la prevalencia de LME en menores de seis meses, según los diferentes Informes Mundiales sobre el Estado de la Infancia, publicados por UNICEF¹⁰ durante los últimos cinco años. Se observa como las cifras van mejorando a lo largo del tiempo, sobre todo en los países en desarrollo, estando en África las mayores tasas de LM a nivel mundial. Existe muy poca información a nivel europeo en estos años y hay una ausencia total de datos procedentes del mundo industrializado. Probablemente esto se deba, en nuestra opinión, a una baja incidencia y prevalencia de lactancia materna, y a una falta de interés en las medidas que promueven el amamantamiento.

A nivel nacional no existe actualmente un sistema oficial de seguimiento y monitorización de la LM y los datos de los que disponemos se basan en estudios realizados a nivel local. El primer estudio que se realizó en España con una amplia fuente de datos fue impulsado por el Comité de Lactancia Materna de la Asociación Española de Pediatría (AEP) en el año 1997¹¹. Recogía los datos de 12 156 encuestas repartidas en 18 provincias. Según los resultados publicados, la prevalencia de la LM era del 84,2% al nacimiento, del 65,8% a los dos meses, del 42,1% a los cuatro meses y descendía a un 24,8% a los seis meses, siendo la duración total de la LM entre los encuestados de 3,2 meses. Las tasas de lactancia obtenidas en nuestro estudio son superiores a estas, sobre todo a los cuatro y seis meses, y la duración total de la misma también es dos meses mayor (5,1 meses en nuestro estudio frente a 3,2). Esto refleja una tendencia al alza en las tasas de amamantamiento en la actualidad respecto a los datos de hace 15 años publicados en este estudio.

Los datos más actuales publicados sobre LM en España son los de la Encuesta Nacional de Salud de 2006 del Instituto Nacional de Estadística¹². Las tasas de LM serían: el 70,4% a las seis semanas, el 63,3% a los tres meses y el 38,7% a los seis meses, encontrándose por encima de las cifras del trabajo anterior, pero por debajo de las nuestras. En cambio, la LM exclusiva muestra cifras superiores a las nuestras a nivel nacional y a nivel de Aragón (el 24,7% a los seis meses en España, el 27,85% en Aragón y el 15,8% en nuestro estudio). Las comunidades con mayores tasas de LM tanto a las seis semanas como a los seis meses según estos datos serían La Rioja y País Vasco.

Respecto a los estudios realizados en la comunidad de Aragón, cabe destacar la publicación reciente del Estudio CALINA¹³, que muestra la prevalencia de la LM durante el primer año de vida en Aragón. Se ha realizado con una cohorte representativa de la población de lactantes aragoneses, nacidos de marzo de 2009 a marzo de 2010 en diferentes centros de salud de la comunidad (n=1602). Se han obtenido unas tasas de LM en cualquiera de sus modalidades del 82,5% al mes de edad, el 71,8% a los tres meses, el 54,3% al sexto mes y el 27,8% al año. Estas tasas se encuentran muy por encima de lo obtenido en nuestro trabajo, y se aprecian diferencias mayores a partir de los cuatro y seis meses de vida, coincidiendo con la incorporación de las madres al trabajo. También el mantenimiento de la lactancia al año de vida es sustancialmente mayor en Aragón, según el estudio CALINA¹³, de lo que lo es en nuestro medio.

Las tasas de LME en el Estudio CALINA¹³ son aproximadamente del 71% al nacimiento, el 50% a los dos meses, el 48% a los cuatro y baja al 16% a los seis meses de vida. Se encuentran también por encima de las de nuestro trabajo, pero a los seis meses se aprecia un descenso considerable, que se acerca al valor que nosotros habíamos obtenido (el 16% en el Estudio CALINA¹³, el 15,8% en nuestro estudio).

Del análisis de todos estos datos se desprende que la duración media de la lactancia en nuestro centro de salud es superior a los datos publicados en España en 1997 y 2006 pero sigue siendo corta y se encuentra por debajo de lo publicado en nuestra comunidad. Existen muchos abandonos en las primeras semanas de vida, derivados de problemas en la instauración de la lactancia desde el hospital, y de la falta de apoyo a nivel sanitario y social en los primeros días. En nuestro centro de salud la primera revisión del recién nacido se realiza de forma tardía, en torno a los 7-15 días de vida. Consideramos que la visita neonatal debería hacerse en las 48-72 horas después del alta de la maternidad, en todo caso antes de finalizar la primera semana, ya que se asocia a mayores tasas de LM y menor patología en el periodo neonatal (deshidratación hipernatrémica, ictericia patológica...) según lo publicado recientemente en el informe del Grupo Asesor Técnico para la Pediatría de Atención Primaria (GATPAP)¹⁴. Además son muy pocas las madres que llegan a los seis meses con LME, ya que la incorporación al trabajo sigue suponiendo un obstáculo importante para continuar con la lactancia, y es uno de los principales motivos de abandono según diferentes estudios¹⁵.

Respecto a los factores que influyen en el mantenimiento de la LME, hemos encontrado en nuestro trabajo una relación significativa con los recién nacidos de más de 3 kg y los de más de 37 semanas de edad gestacional, dato que figura en múltiples estudios^9,11,16,17. Esto provoca menores tasas de lactancia en los nacidos prematuros y con bajo peso, que son la población con mayores beneficios demostrados mediante el amamantamiento. En estos recién nacidos debería evitarse la separación de sus madres al nacimiento y el inicio de la lactancia artificial, que podría sustituirse por la extracción y almacenamiento de leche; así como la aplicación de técnicas como el “método canguro”.

En nuestro estudio la tasa de LME también se ha relacionado con el tipo de parto, siendo superior en los partos eutócicos respecto a los distócicos y cesáreas. Este dato también aparece en numerosos estudios españoles e internacionales^9,11,18,19. No existe justificación científica para este hecho según una revisión Cochrane de 2000²⁰, por lo que debemos iniciar un cambio en ciertas prácticas hospitalarias para mejorar esta situación: disminución de la tasa de cesáreas (que se ha incrementado notablemente en los últimos años y supera el 15% recomendado por la OMS²¹), contacto precoz madre-hijo tras el parto distócico/cesárea y evitar la administración de medicación y suplementos innecesarios, entre otras.

En nuestro trabajo la duración de la LM se ha relacionado con la edad de las madres, siendo las más añosas (más de 35 años) las que presentan tasas de lactancia más prolongadas. Diversos estudios^9,22 reflejan resultados similares: las madres más jóvenes inician y mantienen la lactancia durante menos tiempo, y esto es más pronunciado en las adolescentes.

Los datos más interesantes y novedosos de nuestro trabajo se encuentran en relación a las clases pre y postparto dirigidas por la matrona del centro. Se ha encontrado una mayor tasa de LM en las madres que acudieron al grupo de preparación al parto (el 63% de la muestra) y una mayor tasa de LME y total en las que asistieron al grupo de crianza (el 18%). En general, la mayoría de las mujeres toman la decisión de amamantar en el primer trimestre de la gestación, o antes, aunque muchas se deciden al final del embarazo y unas pocas después del parto. Se ha demostrado en diferentes estudios que el apoyo educativo a las madres en relación con la LM, tanto si se realiza antes como después del parto, mejora la proporción de madres que mantiene la LME a largo plazo^23,24. Por tanto, desde el centro de salud se debería realizar una revisión de las sesiones de preparación al parto y crianza, en aspectos de organización, difusión y cuestionarios de evaluación para conseguir aumentar la asistencia a estos grupos, fundamentalmente al de crianza que actualmente tiene un bajo seguimiento.

CONCLUSIONES

La baja prevalencia de LME en el momento del alta y durante el primer mes de vida refleja dificultades en la instauración de la lactancia desde el centro hospitalario y altas tasas de abandono precoz de la misma. Se observa una disminución significativa de la LME hacia los 4-6 meses, coincidiendo con la reincorporación de la madre al trabajo. La prevalencia de LM en nuestro centro de salud es inferior a los datos más actuales publicados en Aragón en 2013 (Estudio CALINA¹³), aunque supera a los últimos recogidos a nivel nacional. Los factores que influyen negativamente en el inicio y mantenimiento de la LME en nuestro medio son: bajo peso al nacimiento, prematuridad, gemelaridad y parto distócico o por cesárea; mientras que la asistencia al grupo de preparación al parto, al grupo de crianza y las madres más añosas son las que presentan lactancias más prolongadas. Es fundamental fomentar la implicación de todos los profesionales del centro de salud en la promoción de la LM, aumentar la difusión de los grupos de preparación al parto y de crianza y adelantar la visita neonatal a los primeros días de vida para conseguir mejores tasas de LM en nuestro medio en los próximos años. Para conseguir estos objetivos, en nuestro centro de salud hemos iniciado hace unos meses una serie de charlas divulgativas sobre LM y temas relacionados.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: AEP: Asociación Española de Pediatría (AEP); AP: Atención Primaria; DE: desviación estándar; GATPAP: Grupo Asesor Técnico para la Pediatría de Atención Primaria; LA: lactancia artificial; LM: lactancia materna; LME: lactancia materna exclusiva; LMix: lactancia mixta; OMS: Organización Mundial de la Salud; UNICEF: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia.

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