Eritema nudoso causado por Salmonella typhimurium

INTRODUCCIÓN

Por el carácter poco frecuente del eritema nudoso (EN), y por la etiología hallada en nuestro paciente (Salmonella typhimurium), muy poco frecuente como causa de EN, creemos que este caso clínico es digno de mención.

CASO CLÍNICO

Niño de cuatro años, afebril, con amigdalitis pultácea, frotis faríngeo negativo a estreptococo, y con el resto de la exploración física normal. Dos días antes tuvo fiebre y diarrea. Por todo ello se orienta como un cuadro vírico, realizando tratamiento sintomático. A los dos días, por persistencia de las deposiciones líquidas, se solicita coprocultivo que es positivo a Salmonella typhimurium. A los 15 días de inicio del cuadro, el niño presenta unas lesiones eritematosas y algunos nódulos pretibiales, dolorosas, en ambas extremidades inferiores, en número de 8-9, de tamaño de 2-3 cm de diámetro, sin otros signos ni síntomas.

Ante la clínica, orientamos el cuadro como EN secundario a S. typhimurium. Solicitamos radiografía de tórax y analítica con hemograma, bioquímica, velocidad de sedimentación globular (VSG), factor reumatoide, antiestreptolisinas y anticuerpos antinucleares (ANA), para descartar otras posibles etiologías¹. La radiografía de tórax no objetiva alteraciones radiológicas y las determinaciones analíticas son normales.

A la semana desaparecen los nódulos, con curación completa.

DISCUSIÓN

El EN es una paniculitis septal aguda que no se acompaña de vasculitis. Es la más frecuente en los niños, y se caracteriza por presentar a nivel subcutáneo nódulos eritematosos, simétricos, calientes, dolorosos y con bordes mal definidos de aparición brusca, con mayor frecuencia en las extremidades inferiores a nivel pretibial, y más raramente en las extremidades superiores o en la zona facial².

Las lesiones pueden medir de 0,5 a 5 cm de diámetro y persisten de dos a seis semanas. Durante este periodo, los nódulos cambian de coloración, de rojo a azulado, desapareciendo posteriormente.

Puede estar afectado el estado general, con fiebre, artralgias y edemas en las extremidades inferiores. Es más frecuente en adolescentes y raro antes de los dos años.

Se trata de un proceso con múltiples etiologías, y que aparece como reacción de hipersensibilidad por causa infecciosa, autoinmune, efecto secundario de algún fármaco o de causa idiopática³. Clásicamente, la más frecuente era la idiopática, seguida de la tuberculosis y la faringitis estreptocócica. Actualmente, el origen tuberculoso ha ido disminuyendo⁴, dándose paso a las causas derivadas de gastroenteritis, mayoritariamente secundarias a Salmonella enteriditis⁵.

Otras causas son fármacos (difenilhidantoina), bacterias (Yersinia sp.), virus (de Epstein Barr, de la hepatitis B, de la inmunodeficiencia humana), hongos (Histoplasma) y neoplasias (leucemia)⁶.

Salmonella typhimurium puede encontrarse en cualquier alimento crudo de origen animal y en algunas frutas y verduras. También se encuentra en las tortugas de agua, por lo que no es recomendable tenerlas como mascotas. La prevención del contagio se basa en una cocción adecuada y una higiene escrupulosa⁷.

En el diagnóstico del EN se debe realizar una correcta anamnesis insistiendo sobre los síntomas gastrointestinales y sobre la medicación que pueda estar tomando el paciente en ese momento⁸.

La visualización de los típicos nódulos es el signo principal para el diagnóstico clínico del EN. El hemograma completo, VSG, función hepática renal y tiroidea, títulos de anticuerpos antiantiestreptolisina O, factor reumatoide, ANA, realización de test faríngeo para estreptococo, prueba de tuberculina, radiografía de tórax y coprocultivo en caso de diarreas, orientan el diagnóstico diferencial⁹.

En el en caso de recidiva (entre un 4 y un 10% de los casos) es conveniente obtener biopsia, para estudio histopatológico, cultivos bacterianos y micóticos.

En el diagnóstico diferencial debe tenerse en cuenta la paniculitis de Weber-Christian, que se presenta en forma de nódulos dolorosos en el pie, acompañados de fiebre, artralgias y mialgias. Otra entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial es el eritema indurado o paniculitis nodular o vasculitis de Pierre Bazin, que aparece en la parte posterior de las piernas, con tendencia a ulcerarse y recidivar, y cuya etiología más frecuente es la tuberculosis.

Otros diagnósticos posibles serían la erisipela, las celulitis, los traumatismos o el maltrato infantil.

El tratamiento es sintomático, con antiinflamatorios y reposo relativo. Debe tratarse la etiología si se objetiva. Algunos autores recomiendan yoduro potásico (en estadios precoces) o corticoides¹⁰. En nuestro caso hemos llegado al diagnóstico etiológico por la clínica y posterior confirmación del coprocultivo, descartando otras etiologías con pruebas complementarias.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: ANA: anticuerpos antinucleares • EN: eritema nudoso • VSG: velocidad de sedimentación globular.

BIBLIOGRAFÍA

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