Ellos también viajan

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial del Turismo estima que en el año 2013 el turismo continuará creciendo y que en el 2020 los viajes internacionales van a ser 1,6 billones^1,2 (visión del turismo en el año 2020: www.unwto.org/facts/menu.html). Los residentes en España, durante el año 2011, realizaron 13,3 millones de viajes al extranjero acumulando tres años consecutivos de aumentos³. Las estimaciones de los niños españoles que realizan un viaje internacional son muy escasas, pero se sabe que representan aproximadamente un 10% de los viajeros, porcentaje parecido al mencionado en estudios realizados en EE. UU.^4,5. Además, en la última década en España se ha incrementado la población inmigrante, lo que aumenta el número de familias que retornan a sus países de origen para visitar a sus amigos y familiares (visiting relatives and friends [VRF])^6-8. Aunque los niños representan una parte importante de los viajeros internacionales, existe poca información de la medicina previaje en este grupo de población. El objetivo de este artículo es describir las particularidades, en el niño que realiza un viaje internacional, de los consejos generales y las recomendaciones de vacunación y prevención de la malaria; se pretende prevenir no solo las enfermedades infecciosas sino también las no infecciosas.

LA CONSULTA PREVIA AL VIAJE INTERNACIONAL

La consulta previa a la realización del viaje en España se lleva a cabo en los Centros de Vacunación Internacional dependientes del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, y algunos de las comunidades autónomas⁹.

Objetivos

• Ayudar a los padres o al tutor legal a valorar el riesgo/beneficio de las recomendaciones/actuaciones.
• Conseguir que los niños tengan un viaje saludable, reduciendo los riesgos relacionados con dicho viaje.
• Aconsejar de manera especial a aquellos niños con problemas médicos.
• No aconsejar exclusivamente sobre vacunaciones y quimioprofilaxis contra la malaria.

Claves durante la consulta

• Contar con el tiempo suficiente para plantear preguntas y dudas, y para que se comprenda la información.
• Advertir e informar a los padres de los efectos secundarios de las vacunas y de la quimioprofilaxis recomendadas, y del tiempo en que pueden aparecer.
• Se debe valorar el retrasar el viaje en función de la edad del niño, del tipo de viaje, etc. Por lo general, y a diferencia de la consulta previaje de los adultos, en el caso de niños que van a viajar, los padres acuden con mucho tiempo de antelación exclusivamente para pedir consejo.
• Informar sobre consejos generales, vacunas sistemáticas, vacunas específicas y prevención de la malaria y de otras enfermedades transmitidas por artrópodos.
• Cuándo acudir: al menos un mes y medio antes del viaje^10,11.

La historia clínica

Las consecuencias fatales de muchas enfermedades adquiridas durante un viaje internacional hacen que la historia clínica pediátrica sea una de las partes más importantes de la consulta previaje¹². El médico especialista en Medicina del viajero no tiene acceso a la historia clínica del niño, a no ser que contacte con su pediatra o los padres aporten los informes clínicos.

CONSEJOS GENERALES; VIAJAR SEGURO CON NIÑOS

Precauciones con agua y alimentos (diarrea del viajero, hepatitis A, fiebre tifoidea, cólera, etc.)

• Comer los alimentos siempre bien cocinados y evitar consumir pescado, marisco u otros alimentos crudos.
• Beber agua embotellada y no tomar hielo si no ha sido preparado con agua segura.
• Evitar la comida de los vendedores callejeros^13,14.

Protección contra mosquitos, garrapatas, piojos, pulgas (fiebre amarilla, malaria, dengue, encefalitis centroeuropea, encefalitis japonesa, ricketsiosis, etc.)

• La ropa debe cubrir la mayor parte del cuerpo (se debe llevar manga y pantalón largos, calcetines, zapato cerrado, gorra) y ser de colores claros. Debe evitarse usar sandalias, colores oscuros o chillones y colonias.
• El alojamiento debe hacerse en una habitación con aire acondicionado o ventilador.
• Hay que aplicar repelente de insectos varias veces al día, veinte minutos después de la crema solar, sobre la piel expuesta al aire (evitando heridas y mucosas), pero no en las manos, debajo de la ropa ni en muñecas (Tabla 1). El efecto secundario más frecuente es la dermatitis. El repelente no se lo debe aplicar el niño, nunca deberemos dejar el repelente a su alcance^15,16.
  
  
• Deberemos aplicar insecticida también sobre la ropa y las mosquiteras. La permetrina es un insecticida muy eficaz en la prevención de picaduras por artrópodos^15,16:
  • Impregnar la ropa con permetrina (solución al 0,5%): se debe pulverizar la ropa durante 30-45 segundos y dejarla secar, al menos, durante un periodo de dos a cuatro horas antes de ponérsela al niño.
  • Impregnar las mosquiteras (que tendrán una malla inferior a 1,5 mm) de la cama y la cuna con permetrina (solución al 13,3%). Existen mosquiteras ya previamente tratadas.

Otros consejos

• Identificación y seguro médico:
  • El niño tiene que llevar una tarjeta identificativa con su nombre, apellidos, teléfono, dirección, etc., sujeta en su ropa.
  • Al igual que los adultos, los niños tienen que viajar con un seguro médico que incluya evacuación^14,17,18 en el caso de que sea necesaria.
  • Debemos conocer los centros sanitarios de referencia en el área visitada.
  • Si un niño viaja solo con uno de sus progenitores, debe llevar un consentimiento firmado por el otro progenitor.
• Accidentes de tráfico:
  • Es la causa más frecuente de muerte en niños que viajan¹⁹.
  • Es obligatorio utilizar casco cuando se va en moto.
  • Hay que utilizar siempre los cinturones de seguridad en los coches.
• Viaje en avión:
  • Viajar en avión es similar a estar aproximadamente a 2500 m sobre el nivel del mar. No existen datos que sugieran un mayor riesgo de hipoxia en niños pequeños, a no ser que tengan una patología cardiopulmonar²⁰.
  • No se recomienda sedación¹².
  • El niño no debe ir sentado en la fila del pasillo, ya que existe riesgo de caídas de equipajes.
  • Al aterrizar y al despegar el avión, puede ocurrir que sufra dolor de oídos, por lo que se le debe dar líquido para beber (lactancia materna, biberón). Los niños mayores pueden mascar chicle^14,21,22.
  • Al llegar al destino, debemos intentar regular el sueño del niño, procurando que sea similar al de los adultos^14,23,24.
• Exposición al sol:
  • Utilizar protección solar de, al menos, factor 15 (mejor si es protección extrema), que proteja contra radiaciones ultravioleta A (UVA) y B (UVB), además de gorro y gafas de sol¹⁴.
• Contacto con animales:
  • Evitar el contacto con animales^14,25.
  • Enseñar al niño que si le muerde un animal debe “contarlo” a un adulto.
• Viaje en cruceros:
  • Hay un riesgo mayor de infecciones por los virus influenza y los de transmisión gastrointestinal^26,27.
• Diarrea del viajero:
  • Es necesaria la rehidratación oral¹⁵cuando la sufra. Se debe valorar la tolerancia oral tan pronto como aparezca la gastroenteritis. No está recomendada la dieta absoluta^13,14. Si no cede, las opciones terapéuticas son muy escasas^13,28: para niños entre 6 meses y 12 años, el antibiótico de elección es la azitromicina (10 mg/kg/día) durante tres días; las fluoroquinolonas no se deben recomendar hasta los 18 años de edad. Algunos autores promueven su indicación debido a su eficacia y porque solo se administran entre uno y tres días²⁹; la rifaximina no está autorizada³⁰.
  • No se debe recomendar antiperistálticos intestinales en niños muy pequeños.
  •  Las sales de bismuto están contraindicadas (contienen salicilatos)¹⁴.
• Mal de altura³¹:
  • Los niños son más susceptibles a padecerlo.
  • Los síntomas y signos del mal de altura son malestar general, náuseas, dolor de cabeza, fatiga y pérdida de apetito. El diagnóstico del mal de altura, al igual que en otras patologías, es más difícil de reconocer en niños.
  • Hay tres reglas que deben seguirse: 1) conocer los síntomas; 2) nunca ascender si se presenta algún síntoma, y 3) descender si se presenta algún síntoma.
• Cinetosis:
  • Valorar recomendar bloqueantes colinérgicos: dimenhidrinato en dosis de 5 mg/kg/día, cada 8-12 horas, una hora antes del viaje³².
• Adolescentes³³:
  • Consejos para prevención de enfermedades de transmisión sexual: virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), gonorrea, sífilis, etc.; utilizar siempre preservativos.
  • Evitar las salidas nocturnas.
  • No se deben combinar los deportes acuáticos con el alcohol.
• Otros consejos¹⁴:
  • El niño debe saber nadar.
  • No debe bañarse en aguas estancadas.
  • Hay que hacer caso a las señalizaciones de peligro (por ejemplo, señales que especifican no bañarse en determinadas zonas, o que advierten de la existencia de animales peligrosos, etc.).
  • No andar descalzo, ya que muchas parasitosis penetran por la piel (infestación por Larva migrans, tricuriasis, strongyloidiasis…). El calzado debe ser fresco y cómodo.
  • No poner a secar la ropa sobre el suelo.
  • Realizar el alojamiento en un lugar seguro.

Botiquín pediátrico

En la Tabla 2 se describen los componentes mínimos del botiquín pediátrico que hay que llevar en un viaje internacional¹⁴.

VACUNAS SISTEMÁTICAS; CALENDARIO VACUNAL INFANTIL

La vacunación sistemática del niño se realiza fundamentalmente durante los primeros dos años de vida³⁴.

El niño que realiza un viaje internacional debe tener al día las vacunas de calendario o, al menos, la vacuna frente a difteria, tétanos y tos ferina, la de la polio, la triple vírica, la vacuna frente a Haemophilus influenzae tipo b y la del virus de la hepatitis B. En su caso, se aplicarán las pautas de vacunación acelerada recomendadas por el Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría³⁴.

Para completar los retrasos o interrupciones del calendario de vacunas, siempre se tendrán en cuenta las dosis anteriores recibidas, y se tratará de completar el número de dosis adecuado en el mínimo tiempo (manteniendo la separación necesaria entre las dosis). Una vez completadas, se continuará con el calendario vacunal establecido.

Puntos clave

• El niño que realiza un viaje internacional debe tener actualizado el calendario vacunal.
• La consulta del niño viajero es una excelente oportunidad para revisar la historia vacunal y completar dosis perdidas de vacunas.
• La interrupción o el retraso de la pauta de vacunación nunca hace necesario que se empiece de nuevo (excepto para la vacuna de tifus oral, indicada en viajes internacionales).

VACUNAS ESPECÍFICAS DEL NIÑO QUE REALIZA UN VIAJE INTERNACIONAL

En el niño viajero, de una forma similar a como se ha descrito para las vacunas de calendario, para completar los retrasos o interrupciones de las vacunas específicas siempre se tomarán en cuenta las dosis anteriores recibidas, y se tratará de completar el número de dosis adecuado en el mínimo tiempo posible antes del viaje, manteniendo la separación necesaria entre las dosis. Excepciones a esta regla son la vacuna de tifus oral (si no se toma una dosis se debe reiniciar), y la vacuna triple vírica administrada antes de los 12 meses de edad (porque después del año de vida aún se requieren dos dosis^34,35).

Fiebre amarilla

Es una fiebre hemorrágica viral trasmitida por la picadura de mosquitos, con alta letalidad en niños. Los requerimientos internacionales de algunos países establecen la obligatoriedad, a partir de los nueve meses de vida, del Certificado Internacional de Vacunación de la fiebre amarilla para la autorización de la entrada³⁶ en el país. La enfermedad es endémica durante todo el año en áreas predominantemente rurales de países subsaharianos de África y en América del Sur (recomendaciones de vacunación de fiebre amarilla en África 2010: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/list/maps.htm; recomendaciones de vacunación de fiebre amarilla en América 2010: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/list/maps.htm). Los brotes en áreas urbanas se han multiplicado en los últimos años³⁷.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Los niños mayores de nueve meses que se dirijan a áreas endémicas o epidémicas de fiebre amarilla deberán ser vacunados, aunque dichos países no exijan el certificado de vacunación³⁷.

Consideraciones de edad: vacuna frente a la fiebre amarilla

• Vacuna de virus vivos atenuados (cepa 17D)³⁸. No existe presentación infantil de la vacuna (Tabla 3). La vacuna frente a la fiebre amarilla en niños, por lo común, se considera inocua y eficaz. Sin embargo, en muy raras ocasiones, aunque con mayor frecuencia que en los adultos, sobreviene el síndrome neurotrópico, con consecuencias fatales^38-40.
  
  
• Similar a los adultos: la eficacia de una sola dosis es del 98-99% (porcentaje que se ve reducido en niños con VIH, con otras inmunodepresiones o con malnutrición) y los anticuerpos persisten entre 16 y 19 años, o incluso más tiempo^41,42.
• Contraindicación específica: la vacuna está contraindicada para niños con edades por debajo de los cuatro meses de vida⁴¹ (Tabla 4), con hipersensibilidad al huevo⁴² y en casos de inmunosupresión⁴³.
  
  
• Compatibilidad: se puede aplicar el mismo día que la vacuna de bacilo de Calmette-Guerin (BCG), difteria, gripe, triple vírica, antitiroidea (oral e inyectable), hepatitis A y B, poliovirus, meningitis tetravalente de polisacáridos, tétanos y tos ferina^44,45. No existen datos que demuestren que exista interacción con la vacuna del virus del papiloma humano, encefalitis japonesa o varicela⁴⁴. No se debe aplicar, en el momento actual, a la vez que la de la meningitis tetravalente conjugada (Menveo^®)^46,47.
• Vacuna triple vírica y fiebre amarilla: se debe comprobar que el niño no haya recibido la vacuna triple vírica en los últimos 28 días. Si esto ha ocurrido, se informará a los padres o tutores de la posibilidad de la efectividad incompleta de la vacuna de fiebre amarilla y si el niño vuelve a área endémica, aunque hayan pasado menos de diez años, se puede considerar la revacunación.
• Vacuna contra la varicela y vacuna de la fiebre amarilla: no existen datos que demuestren interacción entre las dos vacunas⁴⁴.
• Valoración riesgo/beneficio: cuanto menor es el riesgo de adquirir la enfermedad, mayor es la ratio del riesgo/beneficio de la vacuna. Por lo tanto, si un lactante viaja a un país donde la incidencia de fiebre amarilla es baja, no existe un brote en el momento del viaje y la estancia es corta, se debe valorar los riesgos/beneficios de la vacunación cuidadosamente.

Novedades

Está contraindicada la vacunación a la madre si está con lactancia materna^48,49.

Los Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de EE. UU. contraindican la vacunación en caso de inmunodeficiencia primaria, neoplasia maligna, trasplante, inmunomoduladores (bloqueante de la interleukina I, anticuerpos monoclonales dirigidos a células del sistema inmunitario)⁴¹; no contraindican la vacunación en caso de que tras una cirugía se haya extirpado el timo de manera accidental o se haya irradiado esta glándula de forma indirecta en un pasado lejano⁴¹.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) especifica un nuevo término “áreas/países de riesgo con transmisión de fiebre amarilla”¹¹. El término “área” indica una determinada región del país donde existe riesgo de la enfermedad. Además, modifica las áreas de riesgo de fiebre amarilla y las subdivide en endémica, riesgo transicional, bajo riesgo y no riesgo (ver las direcciones URL mencionadas antes). Por ejemplo, Tanzania ha pasado de ser un país endémico de fiebre amarilla a un país de “no riesgo” en la mayor parte de su extensión.

Meningitis meningocócica

La meningitis meningocócica es una enfermedad bacteriana transmitida por vía respiratoria con una alta tasa de letalidad y mortalidad en lactantes, niños y adolescentes.

Importancia de la enfermedad en el niño que viaja

Los lactantes tienen mayor riesgo de padecer la enfermedad; posteriormente, las tasas de enfermedad disminuyen, pero vuelven a aumentar en la adolescencia y en los principios de la edad adulta^49-51.

Indicaciones de vacunación en el niño que viaja

Se vacunará al niño de la meningitis si la estancia va a ser en el cinturón subsahariano (áreas con epidemias frecuentes de meningitis meningocócica en África durante 2010: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/meningococcal-disease.htm#2572), fundamentalmente durante la estación seca, y/o en La Meca (peregrinación durante Hajj y Umrah)⁵² y/o en un área/país con brote en el momento del viaje (entre el 1 de enero y el 17 de abril del 2012, se comunicaron brotes de meningitis en 10 de los 14 países del cinturón africano)⁵³. No está claramente establecida la duración del viaje a partir de la cual es necesaria la vacunación. Algunos autores la recomiendan a partir del mes de estancia, pero siempre considerando, al menos, la historia clínica del niño y el tipo de viaje y de viajero (VRF, etc.)^39,51.

Consideraciones de edad respecto a la vacuna tetravalente

Debe utilizarse la vacuna cuadrivalente conjugada contra meningococos de los serogrupos A, C, W₁₃₅ e Y, a partir de los dos años para Menveo^® (esta indicación es a partir del 12 de abril de 2012)⁴⁶. No existe presentación pediátrica. La vacuna de polisacáridos no se recomienda en niños menores de dos años debido a su baja inmunogenicidad y a la corta duración de protección en este grupo de edad⁵⁴.

La vacuna conjugada, en relación con la vacuna de polisacáridos, probablemente tiene mayor duración, menor número de hiporrespondedores con las dosis de recuerdo y mayor efecto sobre la eliminación de portadores^50-55.

La Tabla 3 describe las vacunas contra la meningitis tetravalente^5,46,55. En España, ninguna vacuna tetravalente de meningitis meningocócica, hasta el momento actual, está autorizada en menores de un año.

Novedades

La vacuna cuadrivalente conjugada Nimenrix^®, contra meningococos de los serogrupos A, C, W₁₃₅ e Y, está disponible en los Centros de Vacunación Internacional desde febrero de 2013, se recomienda a partir del año de vida⁵⁵ (Tabla 3).

Indicaciones de vacunación en el niño que viaja: en EE. UU. se recomienda Menveo^® entre los 9 meses de vida y los 55 años, con revacunaciones cada 3-5 años, en función de la edad a la que se haya administrado la primera dosis y la continuidad del riesgo⁵⁰.

Encefalitis japonesa

Es una enfermedad vírica del sistema nervioso central trasmitida por la picadura de mosquitos de la especie Culex. La mayoría de los casos son asintomáticos; sin embargo, ocasionalmente puede producir una encefalitis con secuelas permanentes y letalidad elevada⁵⁶.

Importancia de la enfermedad en el niño que realiza un viaje internacional

En países endémicos es una enfermedad de la infancia; sin embargo, en viajeros puede darse a cualquier edad. La susceptibilidad a la afección clínica es mayor en la infancia³⁹.

Indicaciones de vacunación

Estancias en áreas endémicas (áreas en riesgo de encefalitis japonesa: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/japanese-encephalitis.htm#2473). Se debe considerar también si el viaje es superior a un mes y si la permanencia es en áreas rurales y durante la estación de transmisión (varía según cada país)⁵⁶.

Consideraciones de edad: vacuna de encefalitis japonesa

Actualmente, la única vacuna disponible en España es Ixiaro^® (virus entero inactivado, absorbida) autorizada desde el año 2009 solamente para viajeros de edad igual o superior a 18 años⁵⁷ (Tabla 3). Sin embargo, y tras múltiples ensayos clínicos, el Comité de Medicamentos de Uso Humano de la Agencia Europea de Medicamentos, en un reciente dictamen (13/12/2012), recomendó la ampliación de la indicación desde los dos meses de edad en adelante^58-61.

Vacunación en otros países

En Asia, especialmente en China, está comercializada una vacuna de virus vivos atenuados SA14-14-2 autorizada a partir de los nueve meses de edad⁶². La vacuna es de una sola dosis, produce fiebre transitoria en el 5-10% de los vacunados y reacciones locales en el 1-3%. No existen casos, hasta el momento actual, reportados de encefalitis postvacunal. En Australia y en Tailandia se ensaya una vacuna combinada de virus vivos, con fiebre amarilla (http://www.who.int/ith/vaccines/japanese_encephalitis/en/index.html). Por lo tanto, y siempre en función del riesgo, se puede valorar la vacunación en el lugar de destino.

Novedades

Indicaciones de vacunación de Ixiaro^®: desde el año 2013, a partir de los dos meses de vida⁶¹.

Indicaciones de revacunación de Ixiaro^®: en Europa y en EE. UU. se recomienda administrar recuerdo de Ixiaro^® si la última dosis se administró hace más de un año y permanece en una área de riesgo^57,59. La autorización de revacunaciones posteriores aún no ha sido establecida.

Encefalitis centroeuropea

Es una enfermedad vírica del sistema nervioso central trasmitida por la picadura de una garrapata a personas que se encuentran en bosques, campos o pastos, o por consumo de leche no pasteurizada contaminada. La mayoría de los casos son asintomáticos, pero ocasionalmente puede producir una encefalitis con secuelas permanentes. La tasa de mortalidad por casos es de aproximadamente un 1%. La mayor incidencia de la enfermedad se da al oeste de Siberia. La mayoría de los casos se producen entre mayo y noviembre. La susceptibilidad a la afección clínica no es mayor en la infancia^63,64.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Estancia en el área endémica (áreas endémicas de encefalitis centroeuropea: www.tbefacts.com/about-tick-borne-encephalitis.html), durante la estación de transmisión. No está claramente establecida la duración del viaje a partir de la cual es necesaria la vacunación. Algunos autores recomiendan la vacunación incluso por periodos inferiores a una semana⁶⁵. Se debe considerar siempre la historia clínica del niño, su estancia en áreas rurales y el tipo de alojamiento (campistas…)⁶⁶.

Consideraciones de edad: vacuna de encefalitis centroeuropea

Vacuna de virus entero inactivado. En menores de 12-15 años, según vacuna autorizada, debe utilizarse la presentación pediátrica (Tablas 3 y 5)⁶³. Contraindicación específica: hipersensibilidad al huevo.

Hepatitis A

La hepatitis A es una infección vírica de transmisión fecal-oral que produce un cuadro agudo de afectación hepática, pudiendo llegar a una hepatitis fulminante en un 2% de las personas mayores de 40 años⁶⁷.

Importancia de la enfermedad en niños

En menores de cinco años, en la mayoría de las ocasiones es una enfermedad asintomática, anictérica⁶⁸. El principal problema es que los niños pueden excretar el virus durante un largo periodo de tiempo y contagiar a individuos no inmunes, en los que la enfermedad puede tener importantes consecuencias. La enfermedad es endémica en países de baja renta^67,68.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Estancia en países de endemicidad media o alta, especialmente si permanecen en lugares con condiciones higiénico-sanitarias deficientes (áreas endémicas de hepatitis A: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/hepatitis-a.htm#2394)⁶⁹. La indicación, independientemente del tiempo de estancia, se debe realizar en niños que acuden a guarderías, con VIH, inmunodeficiencias, hepatopatía o con trastornos de la coagulación⁶⁷.

La inmunoglobulina (IG) preexposición está recomendada en niños menores de 12 meses o si los padres no son partidarios de la vacunación (Tabla 6); también se puede administrar postexposición^67,70,71.

Consideraciones de edad: vacuna de hepatitis A

Es la segunda enfermedad prevenible más frecuente en los viajes internacionales. La vacuna es de virus enteros inactivados y existen presentaciones pediátricas (Tabla 7).

Efectividad vacunal: con la primera dosis, la protección aparece a las 2-4 semanas y dura al menos un año, mientras que tras la segunda dosis se asume que la protección es permanente (Tabla 3). No existe, en la actualidad, recomendación de revacunación⁶⁷.

Contraindicación específica de Havrix^® y Vaqta^®: alergia a la neomicina^72,73. Contraindicación específica de Epaxal^®: alergia al huevo⁷⁴.

Vacuna combinada antihepatitis A+B: no se puede administrar en profilaxis postexposición, la pauta vacunal es de tres dosis (0-1-6 meses) y se utiliza poco en niños españoles por la alta cobertura de la vacunación antihepatitis B³⁴.

Puntos clave: la vacuna de hepatitis A está contraindicada antes del año de edad, por producir interferencia con anticuerpos maternos; se recomienda administrar la primera dosis de vacuna de hepatitis A al menos un mes antes del viaje internacional, pero en los niños protege incluso administrándola el día antes de la partida (excepto en niños inmunodeprimidos).

Novedades

Los CDC recomiendan vacunar, durante los primeros 60 días tras su llegada, a las personas que van a convivir con niños adoptados originarios de países con endemicidad media o alta (ver la dirección web mencionada antes)⁷⁵.

Fiebre tifoidea

Es una enfermedad bacteriana sistémica de transmisión fecal-oral cuya tasa de letalidad después de la era antibiótica es de un 1%.

Importancia de la enfermedad en el niño

En zonas endémicas es más común en los preescolares y escolares entre 5 y 19 años^76,77.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Estancias en países de baja renta, fundamentalmente en el subcontinente indio, pero también existe alta incidencia en México. La duración del viaje a partir de la cual es necesaria la vacunación no está claramente establecida; sí se debe recomendar a los viajeros que permanezcan durante un largo periodo de tiempo en un área de riesgo^76-78. Se debe considerar la historia clínica del niño (antecedentes de problemas gastrointestinales, enfermedad crónica…), el tipo de viaje (fundamentalmente indicada en VRF), si es un viaje a áreas rurales o ciudades pequeñas, y si hay baja posibilidad de garantizar una adecuada asistencia médica.

Consideraciones de edad: vacuna de fiebre tifoidea

Vacuna de parenteral de polisacárídos (Vi) y de microorganismos vivos atenuados (Ty21a). La edad es un factor determinante para la elección del tipo de vacuna, fundamentalmente porque la vacuna de microorganismos vivos es oral (Tablas 3 y 8)^79,80.

Compatibilidad de la vacuna oral: es similar a los adultos. La OMS establece que se debe esperar, tras la toma de la última dosis, al menos tres días para iniciar quimioprofilaxis con mefloquina o progruanil⁸¹. Si el niño está con un tratamiento antibiótico se debe esperar tres días para iniciar la vacunación; sin embargo, los CDC establecen un periodo superior a tres días tras finalizar este tratamiento^76,82.

La vacuna oral no interfiere con las vacunas inyectables de microorganismos vivos⁸³.

Las vacunas disponibles de fiebre tifoidea tienen una efectividad variable entre un 51 y un 77%; por lo tanto, siempre hay que llevar a cabo medidas de control higiénico.

Rabia

La rabia es una enfermedad vírica del sistema nervioso central, transmitida por mordedura o lamido de un animal infectado, mortal sin tratamiento y prevenible mediante vacunación⁸⁴. La infección se produce en áreas en las que exista un brote en el momento del viaje y en muchos países con baja renta⁸⁴. Los casos de rabia en turistas ocurren con frecuencia en Filipinas⁸⁵ (áreas en riesgo de rabia: http://gamapserver.who.int/mapLibrary/Files/Maps/Global_Rabies_ITHRiskMap.png).

Importancia de la enfermedad en niños

Los niños son un grupo de riesgo para las mordeduras de animales. El mayor peligro radica en que no les cuenten a sus padres el antecedente de mordedura o lamido de algún animal durante el viaje.

Indicación de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Las indicaciones varían según las guías consultadas, pero la mayoría coinciden en realizar una quimioprofilaxis preexposición si en el área de destino el acceso sanitario está a más de 24 horas; sin embargo, la duración del viaje a partir de la cual es necesaria la vacunación no está claramente establecida^84,86. A favor de la vacunación preexposición, están la posibilidad de una exposición no reconocida, sobre todo en niños, la no administración de IG, la afectación “psicológica” en caso de mordedura, la facilidad del régimen postexposición (0-3 días frente a 0-3-7-14-28 días)... En contra de la vacunación preexposición está el precio de la vacuna y la baja probabilidad de exposición.

La duración del viaje a partir de la cual es necesaria la vacuna en niños no está claramente establecida. De forma general, la vacunación se debe considerar en función de la historia clínica, el tipo de viaje (fundamentalmente indicada en VRF), si es un viaje a áreas rurales, selváticas y/o ciudades pequeñas, si se van a realizar visitas a cuevas y la accesibilidad de los servicios sanitarios de la zona.

Consideraciones de edad: vacuna de rabia

Es una vacuna de virus enteros inactivados⁸⁷. No existen presentaciones pediátricas. La vacuna de rabia no tiene límite de edad y no hay variación de dosis. La gravedad de la enfermedad prevalece sobre todas las contraindicaciones de la vacuna. La pauta vacunal pre- y postexposición es similar al adulto.

Consulta previaje

Se debe informar a la familia de la posibilidad de vacunación postexposión y de la posibilidad de que en el país de destino no exista o sea muy difícil encontrar la IG y/o la vacuna.

Profilaxis preexposición

Se administra con una pauta de 0-7-(21-28) días. En la mayor parte de los casos, no están indicadas dosis de refuerzo⁸⁴ (Tabla 3).

Profilaxis postexposición en niños vacunados

Lavado vigoroso de la herida más dos dosis de vacunación a los 0-3 días. No está indicada la IG⁸⁴.

Novedades

Profilaxis postexposición en niños no vacunados: lavado vigoroso de la herida más IG más cuatro dosis de vacuna 0-3-7-14 días⁸⁴, frente a lavado vigoroso de la herida más IG más cinco dosis de vacuna 0-3-7-14-(21-28) días⁸⁷. La IG se debe ajustar por kilo de peso y se administrará como máximo siete días después de la primera dosis de vacuna^84,86.

Cólera

Es una enfermedad bacteriana transmitida por ingestión de agua o alimentos contaminados. La letalidad en niños es alta⁸⁸. El cólera es endémico, y en determinadas ocasiones se convierte en epidémico, en ciertas regiones de Asia, África, Centroamérica y Sudamérica⁸⁸ (áreas con brotes de cólera durante los años 2009-2010: www.who.int/cholera/countries/en/index.html).

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Es excepcional. La vacuna confiere una inmunidad incompleta frente al cólera (aproximadamente el 85% durante los primeros cinco meses y luego desciende) y frente a la diarrea del viajero (indicación no recogida en la ficha técnica)^89,90,91.

Consideraciones de edad: vacuna de cólera

Ningún país debe exigir como requerimiento de entrada la vacuna de cólera³⁶.

Vacuna de bacteria inactivada, Dukoral^®91, con posología distinta en función de la edad (Tablas 3 y 9). La efectividad en niños no es muy alta y no se debe administrar hasta los dos años de edad.

Compatibilidad: se debe administrar en diferente fecha que la vacuna de tifus oral y puede interaccionar con mefloquina o cloroquina.

Contraindicación específica: fenilcetonuria (contiene aspartato)⁹¹.

Tuberculosis

Importancia de la enfermedad en niños

El diagnóstico de infección latente por tuberculosis o infección tuberculosa en niños, por lo general, constituye un “fenómeno centinela” que suele representar la transmisión reciente de M. tuberculosis. Además, los niños y adolescentes están expuestos a un mayor peligro de evolución de la infección a la enfermedad, con consecuencias fatales sin tratamiento⁹².

La mayor prevalencia de la infección y enfermedad se encuentra en países de África, Asia, Centroamérica y Sudamérica (tasas de incidencia estimadas de tuberculosis en el año 2009: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/tuberculosis.htm#2805).

Consideraciones de edad: vacuna de bacilo de Calmette-Guerin

La vacuna de BCG, compuesta de bacilo atenuado, proporciona una protección global del 50% frente a la enfermedad tuberculosa en la infancia; previene especialmente de la meningitis tuberculosa^39,93. Los datos respecto a la efectividad e indicaciones vacunales son aún controvertidos.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Se puede valorar la vacunación en lactantes y niños, con prueba de tuberculina negativa, que se desplacen durante largos periodos de tiempo a países con alta endemicidad (ver dirección web mencionada antes). Un factor que puede ayudar en la toma de decisión es la inclusión de la vacuna en el calendario del país de destino^94. En niños mayores, si no están vacunados, y siempre en viajes de larga estancia a países con endemicidad alta, se puede realizar la prueba de tuberculina antes y, en su caso, después del viaje³⁹.

Polio

Es una enfermedad vírica aguda transmitida por vía fecal-oral, por lo general de curso banal en niños. La poliomielitis también se conoce como “parálisis infantil” porque afecta con más frecuencia a niños, pero la frecuencia de parálisis en esta población es menor que la observada en adultos⁹⁵.

Importancia de la enfermedad en niños

Desde el punto de vista de la erradicación de la enfermedad, los niños viajeros son potentes factores de transmisión y de una posible reintroducción del virus en áreas libres de polio⁹⁶.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Niños mayores de seis semanas de vida con estancias en países donde circule el virus salvaje, que en el momento actual son Pakistán, Afganistán y Nigeria⁹⁷. Los niños que viajen a una zona endémica deberían haber recibido por lo menos cuatro dosis. La cobertura de vacunación en España es muy alta³⁴.

Consideraciones de edad: vacuna de polio

Debe utilizarse la vacuna parenteral inactivada³⁴.

Novedades

La India, en el momento actual, ya no se considera país endémico de polio⁹⁷.

Sarampión

El sarampión es una enfermedad vírica exantemática de la infancia transmitida por vía respiratoria. Las complicaciones, una o más, se producen aproximadamente en un 30% de los casos⁹⁸. La distribución de la enfermedad es global; en los países industrializados ocasionalmente aparecen brotes, fundamentalmente debidos a personas que rechazan la vacunación⁹⁸. Los niños han de haber recibido al menos dos dosis de vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis), y los adolescentes y adultos que no conozcan su estado inmunitario deben recibir al menos una dosis⁹⁹.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

En función del tiempo de estancia, y particularmente para niños VRF, se recomienda vacunar con vacuna triple vírica (sarampión, rubéola y parotiditis) a partir de los seis meses. Las revacunaciones se realizarán, según calendario vacunal, a los 12-15 meses y 2-4 años (por lo tanto, si se administra una dosis antes del año de edad, el niño se considera como no vacunado)³⁴. La recomendación de enero de 2013, de la Asociación Española de Pediatría, es administrar la primera dosis de triple vírica a los 12 meses y la segunda dosis a los dos años de vida³⁴.

Gripe

Es una enfermedad vírica aguda transmitida por vía respiratoria, por lo general de curso banal en niños sanos.

Importancia de la enfermedad en niños

Durante la fase inicial de las epidemias en los países industrializados, tanto la infección como las epidemias se manifiestan fundamentalmente en los niños de edad escolar. Los escolares infectan a otros miembros de la familia y a otros niños y adultos. Las tasas de ataque específicas por edad durante una epidemia reflejan la inmunidad persistente derivada de la exposición previa a cepas relacionadas con el subtipo causante de la epidemia, de modo que la incidencia de infección suele ser más alta en niños de edad escolar que nunca han estado en contacto con el virus^100,101.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Niños mayores de seis meses, sobre todo con enfermedad cardiopulmonar, insuficiencia renal, inmunodeprimidos y VIH positivos, que viajan a un país tropical o a áreas del mundo donde se han declarado brotes de gripe o de gripe aviar altamente patógena^39,53.

Otras consideraciones

El virus de la gripe puede darse durante todo el año en países tropicales, y de abril a septiembre en el hemisferio sur. La probabilidad de poder conseguir la vacuna para el hemisferio opuesto antes de llegar es baja, se debe valorar como opción realizar la vacunación tan pronto como sea posible al llegar al lugar de destino^100-102.

Hepatitis B

La hepatitis B es una enfermedad vírica de transmisión por exposición percutánea y a través de las mucosas a los líquidos corporales infectantes. En los viajeros internacionales, el mecanismo de transmisión más frecuente es por contagio sexual¹⁰³. El virus de la hepatitis B puede ser la causa de hasta el 80% de los carcinomas hepatocelulares en todo el mundo¹⁰³. La enfermedad es de distribución mundial. La prevalencia de portadores es del 8-20% en los países de África, Sudeste Asiático, Extremo Oriente, Islas del Pacífico, cuenca del Amazonas y el Caribe (prevalencia de la hepatitis B crónica durante el año 2006: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2012/chapter-3-infectious-diseases-related-to-travel/hepatitis-b.htm#2403). La prevalencia es algo menor, del 2 al 7%, en el este de Europa, en Asia Central y en países de América Central y del Sur. Los países industrializados tienen una prevalencia inferior al 2%¹⁰³.

Importancia de la enfermedad en niños

En los lactantes, la infección aguda por el virus suele ser asintomática. Un 10% de los niños tiene un cuadro ictérico (a diferencia del 30-50% de los adultos). Sin embargo, existe infección crónica en un 90% de los lactantes infectados al nacer, en un 20-50% de los niños infectados entre uno y cinco años y en aproximadamente el 1-10% de las personas infectadas a partir de esa edad. El riesgo de hepatitis fulminante es mayor en los recién nacidos de madre infectada^103,68.

Indicaciones de vacunación en el niño que realiza un viaje internacional

Está indicada para estancias en un área endémica. Los adolescentes deben ser adecuadamente informados de la prevención de la hepatitis B y de otras enfermedades de transmisión sexual. La cobertura vacunal de la hepatitis B de los niños nacidos en España a partir del 1980 es muy alta. Existen presentaciones pediátricas de la vacuna que se deben utilizar hasta los 15 años de vida³⁴.

QUIMIOPROFILAXIS ANTIPALÚDICA

La malaria es una de las enfermedades más graves que puede adquirir el niño durante el viaje. Los niños que padecen la enfermedad tienen más riesgo de alcanzar altos niveles de parasitemia en poco tiempo, de complicaciones graves, incluyendo shock, convulsiones, coma y muerte. Los signos iniciales de la enfermedad, como la fiebre, se pueden confundir con otras causas de fiebre, retrasando el diagnóstico y por lo tanto el tratamiento de la enfermedad¹⁰⁴.

Ninguno de los antimaláricos proporciona una protección completa. Por lo tanto, la prevención está basada en la combinación de la quimioprofilaxis con información sobre prevención de picaduras^105-108.

Las Tablas 10 a 13 describen los principios generales que debe seguir el médico especialista en Medicina del viajero acerca de las recomendaciones de antimaláricos en niños.

Consideraciones en niños

• Hay que informar a los padres de que la sobredosificación de los medicamentos antimaláricos puede ser muy grave. Nunca se debe dejar la medicación al alcance de los niños¹⁶. Dosis pediátricas: se deben ajustar las dosis por peso, utilizar presentaciones pediátricas y conocer las edades y pesos a los que se puede administrar cada antipalúdico¹⁰⁹.
• Se debe implicar a los padres: por ejemplo, al elegir la quimioprofilaxis hay padres que prefieren administrar un medicamento diariamente que semanalmente. Hay que asegurarse de dar toda la información para asegurar el éxito.
• Administración del medicamento con bebida o comida dulce: la mayoría de los fármacos tienen un sabor amargo, por lo que deben ingerirse con comida o bebida dulce.
• Fraccionar el medicamento: si es necesario el ajuste de dosis, se puede fraccionar la tableta del Lariam^®, pero hay que considerar que la concentración del principio activo puede no ser homogénea. Por este mismo motivo no se debe fraccionar el Malarone^® de adultos para niños.
• Es aconsejable realizar un dibujo en el informe: cuando se recomienda el Lariam^® fraccionado, resulta de gran utilidad realizar un círculo y colorear la dosis que debe ser administrada.
• En caso de vómito: si el niño vomita durante la primera hora tras la toma, se debe repetir la dosis. No es necesario repetir la dosis si el vómito ocurre después.
• Se valorará quimioprofilaxis en función de: la zona geográfica visitada, el tipo de viaje (VRF…), la accesibilidad de los servicios sanitarios de la zona (distancia superior a 24 horas de viaje), la especie parasitaria predominante y la frecuencia de resistencia de los antipalúdicos (por ejemplo, en algunas áreas fronterizas de Tailandia hay resistencias a la Mefloquina)^107,110.

Autotratamiento de la malaria en niños

No existe en la actualidad suficiente bibliografía referente a niños para recomendar el tratamiento de la malaria por los padres o tutores en caso de comenzar con clínica sospechosa (autotratamiento)^104.

DURANTE O DESPUÉS DEL VIAJE INTERNACIONAL

La supervivencia en los niños con malaria puede depender de un diagnóstico precoz y un tratamiento apropiado¹¹⁰. Por tanto, si a pesar de adoptar todas las medidas para prevenir la malaria, el niño tiene fiebre u otra clínica como sudoración, escalofríos, náuseas, diarrea, etc., en cualquier momento entre una semana después de llegar a la zona de riesgo y tres meses (incluso más de tres meses en casos raros), se debe descartar malaria^69,111,112. Los signos y síntomas pueden corresponder a cualquier otra enfermedad, pero es preferible confirmarlo.

Durante o después de un viaje internacional se debe consultar con un médico si el niño presenta, entre otros, síntomas o signos, fiebre o febrícula mantenida, cuadro pseudogripal, diarrea persistente que no cede con tratamiento habitual o con fiebre, o sangre en heces, coloración amarillenta de piel, manchas en la piel, etc.^113-115.

AGRADECIMIENTOS

A mis padres y hermanas.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: BCG: bacilo de Calmette-Guerin • CDC: Centros para el Control y Prevención de las Enfermedades • IG: inmunoglobulina • OMS: Organización Mundial de la Salud • VIH: virus de la inmunodeficiencia humana • VRF: visiting relatives and friends (visitar a sus amigos y familiares).

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