Escarlatina estafilocócica como manifestación atenuada del síndrome de escaldadura estafilocócica

INTRODUCCIÓN

El Staphylococcus aureus es un microorganismo coagulasa positivo, que fermenta el manitol, desarrolla colonias de color oro y es catalasa positivo. Es un miembro constante de la flora microbiana en el 10-20% de la población.

Es un patógeno agresivo, produce muchos componentes celulares y productos extracelulares que contribuyen a su patogenicidad¹.

CASO CLÍNICO

Se trata de un varón de cuatro años sin antecedentes de interés, correctamente vacunado que inicia fiebre de 38,5 °C de 12 horas (h) de evolución, adenopatías submaxilares dolorosas, faringe eritematosa con exudado, sin sintomatología catarral. Además, presentaba exantema micropapular sobreelevado en “piel de gallina” que afectaba al tronco y a los pliegues inguinales y axilares, levemente pruriginoso y ligeramente doloroso a la palpación. Ante la sospecha clínica de escarlatina, se le realiza un test rápido de detección de Streptococcus pyogenes, que fue negativo, por lo que se decide conducta expectante y revisión clínica en 24-48 h. A las 24 h, el estado general había empeorado con fiebre hasta de 39 °C y persistencia de exantema, por lo que, ante la alta sospecha de escarlatina, se decide recoger frotis faríngeo y pautar amoxicilina en dosis de 40 mg/kg/día repartido en una toma cada 8 h. A las 72 h se obtiene el resultado del frotis faríngeo, que es positivo para Staphylococcus aureus (crecimiento abundante) y sensible a amoxicilina/ácido clavulánico. En ese momento, el paciente está clínicamente bien, se encuentra afebril y el exantema ha remitido, por lo que se decide completar el tratamiento con amoxicilina/ácido clavulánico durante ocho días. A las dos semanas del inicio de la fiebre, el paciente presentó descamación de plantas y palmas “en dedo de guante”.

DISCUSIÓN

La escarlatina estafilocócica es una enfermedad rara y fue descrita por primera vez en 1900². En España se ha descrito algún caso recientemente³.

Clínicamente puede ser similar a la escarlatina, pero desencadenada por infecciones estafilocócicas previas o concurrentes como osteomielitis, artritis o heridas sobreinfectadas.

El cuadro clínico se engloba dentro del síndrome de la piel escaldada o exfoliada estafilocócica, que se presenta bajo las siguientes formas: a) dermatitis exfoliativa generalizada o enfermedad de Ritter, de predominio en recién nacidos; b) necrolisis epidérmica tóxica del niño mayor o enfermedad de Lyell, y c) la llamada escarlatina estafilocócica, considerándose esta última una forma abortiva de las anteriores⁴.

La enfermedad se debe a la diseminación hematógena de la toxina exfoliativa del Staphylococcus aureus (fago II), aunque recientemente se han descrito como implicadas enterotoxinas B⁵.

Las manifestaciones clínicas son superponibles a las producidas por la escarlatina estreptocócica, aunque suele haber menos afectación faríngea, menos lengua en fresa y menos exantema, con más afectación del estado general.

El diagnóstico diferencial deberá establecerse con enfermedades exantemáticas escarlatiniformes.

En nuestro caso, si se hubiera tratado de una escarlatina estreptocócica la detección de Streptococcus pyogenes mediante test rápido hubiera sido positiva. Se optó por actitud expectante pero a las 24 h, por la alta sospecha clínica y la posibilidad de tratarse de un falso negativo, se decide iniciar antibioterapia a pesar del resultado previo del test y recoger muestra de frotis faríngeo.

Es necesario pensar en la mononucleosis infecciosa como otro posible diagnóstico, ya que hay exantema propio en el 10-15% de los casos y este puede ser escarlatiniforme. Sin embargo, la amigdalitis suele ser membranosa y se acompaña de linfadenitis y visceromegalias, datos que no aparecían en nuestro paciente.

La enfermedad de Kawasaki⁶ no hubiera tenido una respuesta favorable y su evolución hubiera sido, independientemente del tratamiento pautado, hacia la gravedad.

El exantema periflexural asimétrico es de etiología desconocida con exantema inicialmente unilateral escarlatiniforme que afecta a las axilas o las ingles, evolucionando a bilateral o generalizado en las siguientes 2-4 semanas⁷. La fiebre no es un síntoma importante y no responde al tratamiento antibiótico.

La pustulosis aguda generalizada exantemática cursa con exantema escarlatiniforme febril de rápida instauración que evoluciona a pustuloso, está asociada a la administración de antibiótico y se resuelve al retirar este. En esta misma línea, el síndrome de hipersensibilidad a fármacos aparece a las 2-6 semanas de inicio de tratamiento, siendo potencialmente mortal; está caracterizado por edema facial y exantema con sintomatología general (fiebre, adenopatías, artralgias, hepatitis, etc.), existiendo el antecedente de ingesta de fármacos (habitualmente anticonvulsivantes).

Las infecciones por parvovirus B19 se han relacionado con múltiples patrones exantemáticos y entre ellos la posibilidad de que sea escarlatiniforme. Sin embargo, la sintomatología acompañante suele ser leve.

No debemos olvidar la sospecha de caso de sarampión ante cualquier exantema febril no encontrándose en nuestro caso ni fase catarral, ni conjuntivitis, ni manchas de Koplic.

En este paciente, la negatividad del test rápido de detección de Streptococcus pyogenes, con una sensibilidad y especificidad adecuadas^8,9, ayudó al diagnóstico diferencial, siendo el frotis faríngeo y la clínica lo que permitió hacer el diagnóstico.

Se trataría de una verdadera escarlatina estafilocócica con foco en faringe y manifestación de una forma abortada del síndrome de piel escaldada estafilocócica, lo que concuerda con la descamación tardía en “dedo de guante”.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: h: horas.

BIBLIOGRAFÍA

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3. Godoy Gijón E, Alonso San Pablo MT, Ruíz-Ayúcar de la Vega I, Nieto González G. Síndrome de la piel escaldada estafilocócica variante escarlatiniforme. An Pediatr (Barc). 2010;72(6):434-5.
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