Broncoscopia pediátrica: una realidad útil y segura

INTRODUCCIÓN

En la década de los 80 del siglo pasado, Robert E. Wood estableció que la broncoscopia flexible, con la debida atención a las características propias del niño, y contando con los instrumentos apropiados, era un procedimiento seguro y útil en el campo de la Neumología infantil.

Los fibrobroncoscopios han experimentado una progresiva miniaturización, por lo que en la actualidad es posible abordar casi la totalidad de las vías aéreas en la mayoría de las situaciones clínicas y en todo el rango de edad pediátrica, incluido el recién nacido pretérmino.

El primer protocolo de actuación pediátrico fue publicado por la American Thoracic Society (ATS) en 1992; en Europa, el primer consenso Europeo de Fibrobroncoscopia pediátrica (ERS Task Force) aparece en 2003¹. Ambos regularizan todos los aspectos de la técnica: equipo, preparación, monitorización, indicaciones y contraindicaciones, sedación y anestesia tópica y complicaciones.

Sin embargo, a pesar de todo ello, la broncoscopia en la infancia sigue identificándose casi exclusivamente con la extracción de cuerpos extraños, no conociéndose muchas de sus otras posibilidades.

TIPOS DE BRONCOSCOPIOS

En la actualidad disponemos de diversos tipos y tamaños de broncoscopios, cada uno de ellos con unas ventajas (Tabla 1) respecto al otro, en función de la exploración o tratamiento que tengamos que realizar².

Broncoscopio flexible

El fibrobroncoscopio es un instrumento flexible fabricado con haces de fibra óptica que transmiten la luz y proporcionan una imagen magnificada a través de un sistema de lentes. A diferencia del broncoscopio rígido (Tabla 2)³, no precisa anestesia general, por lo que es una técnica trasladable al exterior del área quirúrgica. Por tanto, es incorporable al conjunto de herramientas rutinarias de diagnóstico en todas las unidades de Neumología infantil.

Además de la ventaja de permitir la ventilación espontánea del niño durante el procedimiento, el broncoscopio flexible tiene una mayor capacidad de maniobra y alcance periférico que el broncoscopio rígido. No obstante, el pequeño tamaño de su canal de trabajo limita la utilización de instrumentos accesorios y con ello, nuestra capacidad terapéutica.

Broncoscopio rígido

Solo puede introducirse por vía oral, bajo anestesia general y con ventilación asistida colateral. Los broncoscopios rígidos son estructuras metálicas cilíndricas huecas (Figs. 1 y 2), de longitud entre 20 y 40 cm, que permiten la administración de oxígeno y/o gases anestésicos. Además de los accesorios terapéuticos, se introduce una lente rígida (telescopio) con la que se consigue una visión magnificada.

La broncoscopia rígida supera a la flexible en las extracciones de cuerpos extraños, tratamientos de hemoptisis masivas, fístula traqueoesofágica, cirugía laríngea, manejo de lesiones estenóticas u obstructivas de la vía aérea.

En los últimos años, las diferentes unidades de Neumología pediátrica comienzan a acumular experiencia con ambos tipos de broncoscopios, e inician lo que se ha denominado broncoscopia dual. De esta forma, se unen las ventajas de ambos tipos de broncoscopios y el término fibrobroncoscopia queda sustituido por el global de broncoscopia pediátrica.

INDICACIONES DE LA BRONCOSCOPIA⁴

Las indicaciones para la práctica de una broncoscopia pueden ser varias: exploración de las vías aéreas, obtención de muestras biológicas y aplicación de medidas terapéuticas.

Realizaremos la exploración de las vías aéreas en el caso de:

• Semiología respiratoria persistente o preocupante: estridor (Fig. 3), sibilancias persistentes, tos crónica, hemoptisis y alteraciones de la fonación (disfonía,llanto anómala, crup recurrente, etc.).
• Anomalías radiológicas persistentes: atelectasias prolongadas, neumonías recurrentes o hiperclaridad localizada.
• Problemas relacionados con las vías aéreas artificiales: fallo repetido de extubación, comprobación de la posición y permeabilidad del tubo endotraqueal y evolución del paciente crónico con traqueostomía.
• Miscelánea: tuberculosis pulmonar, bronquitis plástica o evaluación de lesiones traumáticas en la vía aérea.

Practicaremos un lavado broncoalveolar para la obtención de muestras biológicas en:

• Infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos.
• Neumopatía intersticial crónica.
• Patología obstructiva intraluminal.
• Situaciones patológicas especiales: fibrosis quística, seguimiento del trasplante pulmonar o de médula ósea o en bronquitis crónica.

Las aplicaciones terapéuticas vendrán determinadas por el interés de realizar:

• Aspiración de secreciones intrabronquiales (Fig. 4).
• Extracción de cuerpos extraños distales (con el uso conjunto o dual de ambos tipos de broncoscopios) (Fig. 5).
• Lavados broncoalveolares seriados.
• Administración de fármacos.
• Permeabilización de la vía aérea: colocación de endoprótesis, dilataciones con balón, realización de técnicas de repermeabilización con láser.
• Titulación de presión positiva al final de la espiración (PEEP) en pacientes en regímenes de ventilación mecánica invasiva o presión inspiratoria y espiratoria positiva en vía aérea (BIPAP).

CONTRAINDICACIONES⁵

Al disponer en la actualidad de fibrobroncoscopios de menor tamaño, que nos permiten realizar exploraciones en vías aéreas de pequeño tamaño, o a través de tubos endotraqueales o de máscaras faciales, que permiten disminuir las repercusiones sobre la ventilación durante la exploración, las contraindicaciones absolutas se limitan a: pacientes con compromiso grave de la oxigenación, coagulopatía significativa, broncoconstricción importante e inestabilidad hemodinámica.

Se consideran contraindicaciones relativas: la presencia de hipertensión pulmonar grave o cardiopatías congénitas cianosantes, alteraciones de la coagulación no corregidas o tos incoercible durante el procedimiento.

SEDACIÓN EN BRONCOSCOPIA⁶

La exploración de la vía aérea con fibrobroncoscopio permite mantener la ventilación espontánea del paciente, pero exige una gran colaboración por lo que en pediatría es preciso recurrir a sedación profunda. En el caso de la realización de broncoscopia rígida deberemos recurrir siempre a una anestesia general.

Es un proceso moderadamente doloroso por lo que siempre se necesita cierto grado de analgesia. Los fármacos sedantes más utilizados son midazolam y propofol. En cuanto a los fármacos analgésicos, los más empleados son fentanilo, remifentanilo y ketamina⁷.

En los últimos años, la sedoanalgesia inhalatoria con óxido nitroso o sevoflurano ha cobrado especial relevancia por su efecto rápido y su escasa duración, así como su ausencia de efectos hemodinámicos. Además, en el caso del óxido nitroso se añade un efecto ansiolítico y analgésico.

Desde el punto de vista local se instila de forma directa en la vía aérea, lidocaína al 2 y al 1%.

COMPLICACIONES⁸

Las complicaciones en la broncoscopia son cada vez menos frecuentes, especialmente desde la mayor utilización de la fibrobroncoscopia. Su frecuencia dependerá de las técnicas utilizadas,las características de los pacientes incluidos y los años de experiencia.

• Las complicaciones fisiológicas son:
  • Hipoxia, facilitada por patología broncopulmonar de base, obstrucción bronquial prexistente, secreciones o como consecuencia de la sedación-anestesia.
  • Hipercarbia.
  • Arritmias por estimulación vagal, hipoxia o inadecuada anestesia tópica.
  • Laringobroncoespasmo, más frecuente en pacientes con hiperrespuesta bronquial de base.
• Complicaciones infecciosas: son muy poco frecuentes si se es cuidadoso con la técnica de lavado (entre usos y precoz después de la técnica). Se observa fiebre transitoria hasta en un 20% de los casos con procedimiento añadido de lavado broncoalveolar, especialmente si existe infección crónica de base. Se aconseja profilaxis antibiótica de endocarditis en pacientes cardiópatas.
• Complicaciones mecánicas: derivadas del traumatismo del broncoscopio sobre la mucosa de la vía aérea o por la obstrucción condicionada por la introducción del broncoscopio en la vía aérea. Son: neumotórax, hemoptisis, traumatismo laríngeo, traumatismo nasal y epistaxis y lesiones de la mucosa bronquial.
• Complicaciones anestésicas: bien por exceso o insuficiencia de la misma pueden aparecer dolor, disfunción autonómica, depresión respiratoria, bradicardia o laringobroncoespasmo.

Las complicaciones en función de la gravedad las podríamos clasificar en mayores y menores (Tabla 3). Las mayores se presentarían entre el 0,3 y el 1,5% y las menores entre el 0,8 y el 27%.

CONCLUSIONES

En la actualidad, la broncoscopia pediátrica es una técnica segura y con un gran número de aplicaciones, tanto diagnósticas como terapéuticas.

Las diferentes unidades de Neumología pediátrica proponen la utilización de ambos tipos de broncoscopios (flexible y rígido) de forma sinérgica bajo el término de broncoscopia dual, con el fin de aprovechar las ventajas de cada uno de ellos.

AGRADECIMIENTOS

A las unidades de Neumología pediátrica de los Hospitales Universitarios de La Paz (Madrid) y Carlos Haya (Málaga) por permitir la reproducción de imágenes en este trabajo y por los esfuerzos docentes que realizan a diario.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: ATS: American Thoracic Society • BIPAP: presión inspiratoria y espiratoria positiva en vía aérea • ERS Task Force: Consenso Europeo de Fibrobroncoscopia pediátrica • PEEP: presión positiva al final de la espiración.

BIBLIOGRAFÍA

1. Midulla F, de Blic J, Barbato A, Bush A, Eber E, Kotecha S, et al.; ERS Task Force. Flexible endoscopy of paediatric airways. Eur Respir J. 2003;22:698-708.
2. Asensio O. Broncoscopia en el niño: lo que el pediatra debe saber. 5.º Curso de Residentes de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. 2008. El Escorial, Madrid.
3. Sirvent Gómez J. Broncoscopios flexibles pediátricos y accesorios. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, eds. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 23-33.
4. Pérez-Frías J, Moreno Galdó A, Pérez Ruiza E, Barrio Gómez De Agüero MI, Escribano Montanerd A, Caro Aguilera P. Pediatric Bronchoscopy Guidelines. Normativa de broncoscopia pediátrica. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol. 2011;47:350-60.
5. Cordón Martinez A, Spirateli G, Pérez Ruiz E, Pérez Frias J. Indicaciones de la fibrobroncoscopia en pediatría. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, eds. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p.9-19.
6. Valdivieso Serna A, Villa Asensi JR. Sedación en fibrobroncoscopia pediátrica. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, ets. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p. 33-41.
7. Pérez Ruiz E, Pérez Frías J, Cordón Martinez A, Torres Torres A. Fibrobroncoscopia. Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Neumología [en línea] [consultado el 12/05/2012]. Disponible en www.aeped.es/documentos/protocolos-neumologia
8. Asensio de la Cruz O. Complicaciones de la fibrobroncoscopia. En: Pérez Frías J, Pérez Ruiz E, Cordón Martínez A, Spitaleri G, ets. Broncoscopia Pediátrica. 2.ª Ed. Madrid: Ergon; 2008. p.47-51.
9. Pérez Ruiz E, Barrio Gómez De Agüero MI, Grupo de Técnicas de la Sociedad Española de Neumología Pediátrica. Broncoscopia flexible en el niño: indicaciones y aspectos generales. An Pediatr (Barc). 2004;60:354-66.

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