Déficit de atención con hiperactividad. Perspectiva desde Atención Primaria

INTRODUCCIÓN

El déficit de atención con hiperactividad (TDAH) es un trastorno neuropsiquiátrico común en la infancia y en la adolescencia¹. Su presencia tiene una gran repercusión sobre el desarrollo personal y el entorno familiar del paciente.

Al revisar los trabajos publicados sobre el TDAH, hemos encontrado diversos estudios de prevalencia del trastorno^2,3, así como guías y recomendaciones de manejo de los pacientes^4,5, pero no trabajos que informen sobre la realidad actual del estos niños, quiénes son los profesionales que los tratan, qué medicaciones toman y la evolución que han tenido.

El pediatra de Atención Primaria (AP), como profesional accesible y debido a su trato continuado con el niño y su familia, está en una posición privilegiada para implicarse en el diagnóstico y tratamiento de los niños con esta patología. Sin embargo, el diagnóstico y el manejo terapéutico de estos pacientes es una tarea compleja que precisa formación específica, experiencia en el uso de los fármacos y, lo que es más importante, tiempo suficiente en las consultas para realizar una entrevista con la duración y la tranquilidad necesarias. No obstante estas limitaciones, tratar a estos pacientes es un reto que resulta atractivo a muchos de los pediatras de AP.

Este estudio trata de aclarar la situación actual del TDAH en nuestra área asistencial. Se trata de un estudio de observación, que recoge datos epidemiológicos y clínicos relevantes de la historia clínica de los pacientes, proporcionando una base para una actitud más intervencionista por parte de los pediatras de de nuestro centro de salud (CS).

MATERIAL Y MÉTODOS

El CS de Catarroja se encuentra en un municipio de la Horta Sud cercano a la ciudad de Valencia. La plantilla incluye a cuatro pediatras y se trabaja con historias clínicas informáticas. El programa informático utilizado (Abucasis), que es el proporcionado por la Conselleria de Sanidad Valenciana, utiliza los diagnósticos de la clasificación de enfermedades CIE-9.

Criterios de inclusión: para determinar los pacientes hemos seleccionado los niños con los diagnósticos activos, a fecha de 01 de julio de 2011, de CIE-9-314 (síndrome hipercinético infantil), CIE-9-314.9 (síndrome hipercinético no especificado), CIE-9-314.2 (trastorno hipercinético de la conducta), CIE-9-314.00 (trastorno por déficit de atención sin hiperactividad) y CIE-9-314.01 (trastorno por déficit de atención con hiperactividad).

Variables: sobre la base de estos diagnósticos, hemos revisado las historias clínicas para recoger los siguientes datos: fecha de nacimiento, remitente, fecha de diagnóstico, profesional, exploraciones complementarias practicadas, presencia de comorbilidad, si el paciente recibe apoyo psicológico y cómo ha evolucionado el niño.

Como remitente hemos considerado a la persona que demanda la atención médica: padres o centro escolar, maestro o gabinete psicopedagógico; como fecha de diagnóstico, la fecha en la que por primera vez aparece el diagnóstico de TDAH en la historia clínica; profesional es quien realiza el diagnóstico e indica medicación o hace el seguimiento terapéutico: neuropediatra, paidopsiquiatra, psicólogo clínico o pediatra. Las comorbilidades registradas han sido la neurológica y la psiquiátrica. En cuanto a la evolución, se ha considerado buena si en la historia había referencia a mejores resultados escolares o mejor comportamiento.

RESULTADOS

Este estudio muestra 47 niños con los diagnósticos anteriormente indicados. Atendemos a 4873 niños, de los cuales 2466 tienen edades entre 6 y 14 años. Esta última cifra es la que se ha utilizado para calcular la prevalencia, que es del 1,9%. Las edades de los niños en el momento del diagnóstico tenían un rango de 2 a 13 años, con una media de ocho años (desviación estándar: 2,5). El número de niños fue 39 y el de niñas ocho.

En la Tabla 1 se muestran los remitentes y los profesionales, en números absolutos y en porcentaje. En el caso de los remitentes había 12 niños (26% del número inicial) en cuya historia clínica no constaba el remitente.

En la Tabla 2 se muestran los tratamientos farmacológicos que siguen los pacientes en la última visita documentada. Solo dos de los pacientes han recibido únicamente terapia psicológica, el resto ha tomado o toma medicación. Varios de ellos han cambiado de compuesto farmacológico a lo largo de su curso evolutivo.

Se realizaron exploraciones complementarias a 15 de los niños (32% del total), estas fueron: ocho electroencefalogramas, seis estudios neurofisiológicos (mapeo cerebral y potenciales evocados auditivos y visuales), dos determinaciones del cociente intelectual, una resonancia nuclear magnética y una tomografía axial computarizada cerebral.

En cuanto a las comorbilidades neurológicas o psiquiátricas, venían reflejadas en la historia de 23 (49%) de los pacientes: ansiedad en un paciente, agresividad en dos, síndrome de La Tourette en uno, enuresis en uno, cefalea en uno, trastorno del lenguaje en cuatro, trastorno de la lectoescritura en tres, epilepsia en tres y fracaso escolar en seis. Diez (21%) pacientes recibían apoyo psicológico: seis acudían a un gabinete psicopedagógico, uno era tratado por la psicóloga del centro de salud mental infantil, dos habían hecho el entrenamiento de memoria COGME y uno terapia neurofeedback. Con respecto a la evolución de los niños, tenemos datos de 17 pacientes (36%): 12 tenían buena evolución, 2 intermedia y 3 mala.

DISCUSIÓN

En primer lugar, cabe destacar la falta de datos del estudio, ya que, debido a su carácter retrospectivo, solo hemos podido valorar los datos que aparecen en la historia clínica, en algunos casos muy escasos.

Tratándose de niños diagnosticados tiempo atrás, el pediatra, con la sospecha diagnóstica y de acuerdo con los padres, remitía al paciente al neuropediatra o al psiquiatra, que eran quienes emitían el diagnóstico definitivo. En este apartado hay que referir que existe bastante presión por parte de los padres para que el niño sea remitido al que ellos denominan “especialista”.

También hay pacientes que se acercan a la consulta de AP pública cuando ya han sido diagnosticados en la medicina privada con el objeto de solicitar las recetas (con descuento) correspondientes a los fármacos prescritos. En estos casos, la información acerca del paciente es muy restringida y puede aumentar erróneamente el número de pacientes con medicación.

En cuanto a la prevalencia encontrada, es más baja que la referida en la literatura médica². Esto se explica por el hecho de que no es un estudio diseñado para conocer prevalencia, sino un estudio de observación de los niños que acuden a nuestra consulta espontáneamente.

Las edades al diagnóstico y la diferencia entre los sexos sí corresponden a lo reportado^6,7.

En cuanto al profesional que efectúa el diagnóstico, se reparte casi por igual entre el neuropediatra y el psiquiatra infantil. En nuestro centro hay una Unidad de Salud Mental Infantil, con la que tenemos una relación muy cercana, por lo que con frecuencia remitimos al psiquiatra si no hay sospecha de alguna alteración neurológica que precise ser valorada por el neurólogo.

Hay tres pacientes que han sido diagnosticados y tratados por el propio pediatra, reflejo de la tendencia actual de que sea el pediatra de AP el haga el diagnóstico y el seguimiento de estos pacientes⁸.

Las medicaciones administradas son en su mayoría derivados del metilfenidato, en sus diversas presentaciones; como segunda opción terapéutica se encuentra la atomoxetina, y hemos encontrado dos niños que únicamente son tratados con psicoterapia por la psicóloga clínica.

Las exploraciones complementarias realizadas no han sido muy numerosas, de acuerdo con las recomendaciones actuales, en las que no se recomienda la realización sistemática de exploraciones complementarias⁹, salvo que la anamnesis o la exploración física lo indiquen. Se han efectuado exploraciones neurofisiológicas que, al no ser solicitadas por nosotros, suponemos que entran dentro de las actitudes diagnósticas de los especialistas implicados.

Las comorbilidades encontradas son similares a las reflejadas en la literatura¹⁰, destacan el fracaso escolar y las alteraciones del lenguaje y de la lectoescritura como alteraciones predominantes. Tres pacientes tienen epilepsia concomitante y, de ellos, dos siguen tratamiento farmacológico para el TDAH, ya que no está contraindicado.

En cuanto al tratamiento psicológico como complemento al farmacológico y apoyo psicopedagógico, aparece en las historias clínicas en pocos pacientes (21%). Probablemente se trate de un defecto en la cumplimentación de la historia y este se lleve a cabo en más ocasiones de las referidas.

Por último, la evolución de los pacientes, al menos a corto plazo, ha sido satisfactoria en la mayoría de los casos. De nuevo nos encontramos con el problema de la falta de datos, ya que la evolución está registrada en pocas historias.

CONCLUSIONES

En nuestra área, el TDAH está diagnosticado y tratado por una variedad de profesionales. Los pediatras nos estamos implicando progresivamente en su diagnóstico y seguimiento. Las características de los pacientes parecen ajustarse a los datos de epidemiología referidos; los tratamientos administrados y la evolución también se ajustan a las revisiones al respecto.

La falta de datos en las historias clínicas ha sido el principal problema detectado en el estudio.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo.

ABREVIATURAS: AP: Atención Primaria • CS: centro de salud • TDAH: trastorno por déficit de atención con hiperactividad.

BIBLIOGRAFÍA

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