Análisis del conocimiento y manejo de la fiebre por parte de pediatras y residentes en relación a un proceso asistencial establecido

INTRODUCCIÓN

La temperatura corporal normal es variable en individuos sanos y sigue un ritmo circadiano que se mantiene con la enfermedad.

La fiebre se define como la elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal. En general, es un mecanismo que pone en marcha el organismo frente a una posible agresión y en el niño habitualmente se debe a infecciones; no obstante, al tener el mismo mecanismo fisiopatológico para procesos de muy diferentes etiologías, se convierte en un signo totalmente inespecífico¹.

Para determinar la temperatura corporal, se recurre a instrumentos de medida. El termómetro más usado clásicamente ha sido el de mercurio. Desde la prohibición en 2006, por parte de la Unión Europea² del mercurio en instrumentos clínicos, se ha extendido el uso de otros tipos.

En relación al lugar de medición de la temperatura, se sabe que el valor de esta varía según donde se efectúe. La axila es un lugar accesible aunque de menor exactitud, excepto en menores de un mes^3,4. En general, los valores considerados normales en el niño oscilan entre 35,6 y 38,2 °C. La temperatura corporal que excede el percentil 99 (> 37,7 °C) puede ser interpretada como fiebre; sin embargo, no existe una definición aceptada universalmente⁵.

Como motivo de consulta, la fiebre es objeto de gran demanda por ser muy común en niños pequeños, causando gran preocupación e incertidumbre. La búsqueda de su origen en ocasiones es dificultosa, acentuada a veces por la premura en la solicitud de asistencia (corto tiempo de evolución). Distintas circunstancias contribuyen a esta dificultad: el desconocimiento, las falsas creencias, la masificación, la disparidad de su abordaje y su tratamiento, todo ello conduce a una situación denominada “fiebrefobia”^6,7 que habla por sí misma del “terror” creado en su entorno.

La fiebre participa de la variabilidad y diferente expresividad de otros cuadros clínicos, estando en estos casos acentuada, sobre todo en lactantes y niños pequeños, puesto que la apariencia clínica de un niño con una infección banal o con una infección potencialmente grave puede ser similar y el pronóstico es totalmente diferente⁸.

La Fiebre sin Foco (FSF)⁹, es relativamente frecuente, ya que en un 20% de los niños atendidos en la consulta por fiebre no se encuentra causa^10-12. Gran parte de la FSF se resuelve espontáneamente¹³, aunque en el transcurso de su evolución siempre planea la bacteriemia oculta y las infecciones bacterianas potencialmente graves¹⁴. La introducción de nuevas vacunas¹⁵ y la recomendación de otras por parte de las sociedades científicas^16,17 ha hecho que la incidencia de bacteriemia oculta y sepsis haya pasado del 3-5% en edades de 3-36 meses y del 10% en menores de tres meses^18,19, a cifras inferiores al 1%^20,21. Estos cambios plantean estrategias de actuación que van a modificar los protocolos actuales.

Para disminuir la variabilidad en la práctica clínica, actualmente se potencia el desarrollo de guías basadas en la mejor evidencia científica. Con su aplicación se pretende conseguir un beneficio para el paciente y el médico. Existen guías y protocolos^4,10 que intentan adecuar estas prácticas a la actuación ante el niño con FSF y convertirse en una herramienta importante, si bien la adherencia a las mismas no siempre se lleva a cabo, muchas veces son poco aceptadas o ignoradas aunque su aplicación va paulatinamente integrándose en la práctica de los profesionales^22-24.

En Andalucía, se dispone como herramienta de trabajo de los llamados “procesos asistenciales integrados”, uno de los cuales es el denominado “síndrome febril en el niño”²⁵, a pesar de sus siete años de existencia no hay referencias en cuanto al grado de su conocimiento y aplicación.

Los objetivos del trabajo fueron evaluar qué consideran fiebre y qué consejo dan a los padres los pediatras de Atención Primaria (PAP), hospital (PH) y residentes de Pediatría (R), conocer la incidencia estimada de FSF en las consultas que llevan a cabo, la accesibilidad a exámenes complementarios y el conocimiento y aplicación del proceso síndrome febril en el niño (PF).

MATERIAL Y MÉTODOS

El estudio se ha realizado sobre 109 cuestionarios que corresponden a 68 (65,4%) mujeres y a 36 (34,6%) hombres, siendo su distribución por profesionales: 67 (61,5%) PAP, 43 (64,2%) mujeres y 24 (35,8%) hombres; 18 (16,5%) PH, 9 (52,9%) mujeres y 8 (47,1%) hombres; y 24 (22%) R de Pediatría, 16 (80%) mujeres y 4 (20%) hombres. Los PH entrevistados son profesionales que atienden la urgencia hospitalaria como parte de su trabajo habitual.

Se utilizó un cuestionario de 17 preguntas (Anexo 1), considerando como variables dependientes consejos, registro y actividades que realizan los profesionales en la FSF y como variables independientes el sexo y puesto de trabajo del encuestado.

En la Tabla 1 están resumidos los aspectos más relevantes del PF y rangos de la temperatura considerada normal.

Se envió por correo postal a todos y cada uno de los PAP de dos Áreas o Distritos Sanitarios y se recibieron las respuestas por la misma vía. Fue distribuido también a los PH y R de los dos hospitales de referencia, en ambos casos la recogida fue personal. El periodo de realización fue desde mayo a septiembre de 2009.

Cálculo muestral

Partiendo de la población total de profesionales en los centros incluidos, 151, y asumiendo que la proporción de conocimiento del protocolo estaría en torno al 73%, para realizar una estimación de una proporción para poblaciones finitas al 95%, con una precisión del 5%, el tamaño muestral resultante fue de 101; finalmente, se encuestaron 109 sujetos. La muestra obtenida se estratificó de forma proporcional al número de profesionales de cada categoría.

Análisis estadístico de datos

Inicialmente, se realizó un análisis descriptivo de los casos calculando medias y desviaciones típicas para las variables cuantitativas y frecuencias absolutas y relativas para las cualitativas. Se describieron de forma global y segmentando por profesional. Posteriormente se estudiaron las posibles diferencias entre las preguntas del cuestionario por sexo y categoría profesional. Para relacionar variables cualitativas se aplicó el test de la X² corrigiendo por continuidad en tablas 2x2. Cuando las variables eran numéricas y cuantitativas se aplicó la t de Student o el análisis de la varianza (ANOVA). Se tomó como valor estadísticamente significativo p < 0,05. El análisis de datos se realizó con el programa estadístico SPSS^® 15.0.

Consideraciones éticas

El protocolo de trabajo fue aceptado por la Comisión de Ética e Investigación Sanitaria de las Áreas o Distritos Sanitarios implicados, participando en su concepto y diseño, análisis e interpretación de los datos, escritura y corrección del texto. No existe acuerdo alguno con las compañías cuyos productos aparecen en el trabajo. No existe conflicto de interés en relación al trabajo. El trabajo no está subvencionado, ni becado.

RESULTADOS

Conocimiento de lo que consideran fiebre y consejo dado a padres por PAP, PH y R

Algunas de las respuestas a las cuestiones requeridas, sobre definición de fiebre, uso de termómetro, consejos sobre medidas antitérmicas, y su frecuencia se describen en la Tabla 2.

La mayoría de los encuestados tiene un conocimiento adecuado de la temperatura rectal y axilar que se considera fiebre, aunque 39 (35,8%) de ellos consideran fiebre en axila cuando el paciente tiene 38 °C.

Definen correctamente la fiebre de 37,5 °C axilar y 38 °C rectal, 49 (44,9%) de los encuestados: 29 (42,6%) mujeres y 17 (47,2%) hombres, sin diferencias estadísticamente significativas, tampoco se encuentran diferencias entre profesionales.

La recomendación del tipo de termómetro y las medidas antitérmicas se ajustan a lo indicado en el PF.

Para tomar la temperatura, 62 (56,9%) encuestados recomiendan un lugar, de los cuales 32 son PAP (47,8%), 9 PH (50%) y 21 R (87,5%), y 37 (33,9%) recomiendan dos lugares, de los cuales 31 son PAP (46,3%), 4 PH (22,2%) y 2 R (8,3%); existen diferencias estadísticamente significativas entre profesionales (p < 0,05).

Aconsejan comenzar la administración de antitérmicos, según la temperatura de 38 °C en la axila el 67,8% de PAP, el 66,7% de PH y el 91,7% de R, y en el recto no contestan la mayoría de PH (83,4%) y R (91,7%). Los PAP realizan más respuestas a esta pregunta (50,7%) y se dividen entre quienes administran antitérmicos a partir de 38 °C (52,9%) y quienes lo hacen a partir de 38,5 °C (38,2%). En relación con la indicación de tratar con antitérmicos según el grado de temperatura, en qué lugar del cuerpo y con qué termómetro tomarla, no existen diferencias significativas ni en cuanto a sexo, ni entre profesionales.

Incidencia del diagnóstico de FSF

Cien (91,7%) de los encuestados están de acuerdo con la definición de FSF dada en el cuestionario.

En la cuantificación semanal de diagnósticos FSF con respecto a otros diagnósticos, lo hacen en un número menor al 5%, 32 (33,3%) de los encuestados, entre un 6 y un 10%, 22 (22,9%), entre un 11 y un 20%, 16 (16,7%), entre un 21 y un 30%, 20 (20,8%), y más de un 30%, 6 (6,2%). No contestan a esta pregunta 13 (11,9%) encuestados. No existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo, pero sí entre profesionales (Fig. 1): los PH y los R diagnostican más FSF que los PAP, con diferencia estadísticamente significativa (p < 0,001).

Cuando se les pregunta si de alguna manera codifican FSF según código CIE-9, 21 (19,3%) dicen que sí, 34 (31,2%) que algunas veces y 50 (45,9%) que nunca; no hay diferencias estadísticamente significativas con respecto al sexo, pero sí entre profesionales (Fig. 2), siendo los PH y R los que menos codifican.

Registro de la exploración clínica y acceso a exámenes complementarios

En la historia clínica registran la exploración 106 (97,2%) de los encuestados, utilizando las escalas Young Infant Observation Scale (YIOS) o la Yale Observation Scale, 67 (61,5%) de los encuestados, de los que 30 son PAP (44,8%), 14 PH (77,8%) y 23 R (95,8%), los PH y los R recurren más a ellas de forma estadísticamente significativa que los PAP (p < 0,001) y la valoración clásica (bueno, mediano y mal estado general) la usan 59 (54,1%) encuestados, de los que 48 son PAP (71,6%), 6 PH (33,3%) y 5 R (20,8%); los PAP la manejan más, de forma estadísticamente significativa, que los PH y los R (p < 0,001).

La disponibilidad de exámenes complementarios (EC) que tienen los diferentes profesionales en cuanto al tiempo que tardan en recibirlos, si se exceptúa la tira reactiva de orina, a la que todos tienen acceso inmediato, se muestra en la Tabla 3.

Aplicación y conocimiento del proceso “síndrome febril en el niño”

Los EC relativos a estudios de orina dentro del primer año de vida que solicitan en los menores de seis meses son:

• Tira reactiva de orina: 100 (95,2%) de los encuestados, de los que 60 son PAP (89,5%), 16 PH (88,9%), y 24 R.
• Urocultivo: 45 (42,8%) de los encuestados, de los que 28 son PAP (41,8%), 9 PH (50%) y 8 R (33,3%).

En el grupo de 6 a 12 meses solicitan:

• Tira reactiva de orina: 105 (100%) de los encuestados, de los que 66 son PAP (98,5%), 16 PH (88,9%) y 23 R (95,8%).
• Urocultivo: 13 (12%) de los que 4 son PAP (22,2), 1 PH (4,2) y 8 R (11,9).

En ninguno de los casos referidos existen diferencias estadísticamente significativas (Tabla 4).

Además de análisis de orina, solicitarían otros EC 14 (12,8%) encuestados: 6 mujeres y 8 hombres, de los que 9 PAP son (13,4%), 2 PH (11,1%) y 3 R (12,5%); serían: hemograma (4), bioquímica sanguínea (2), hemocultivo (1), radiografía (Rx) (2) y radiografía si clínica (1), serología (1), no específica (2) y dependiendo del estado general (1).

Para 50 PAP (74,7%), la actitud que se debería tomar respecto al lactante de uno a tres meses de edad con FSF sería derivarlo al hospital y en 12 casos (17,9%) o bien harían EC o revisarían en 24 horas; cuatro (6%) no tomarían ninguna de las actitudes planteadas y uno (1,5%) no contesta; 11 PH (64,7%) y 20 R (83,3%) realizarían EC, un PH (5,5%) revisaría en 24 horas y seis PH (33,3%) y cuatro R (16,7%) ingresarían. Un PH no contesta.

Conocen el PF 86 (78,9%) encuestados, de los que 52 son PAP (77,6%), 16 PH (88,9%) y 18 R (75%): no existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a sexo o entre profesionales.

De los 86 (78,9%) del total de encuestados que conocen el PF, 77 (89,5%) lo creen aplicable en diversos grados; así, 60 (77,9%) creen que sí es aplicable, 14 (18,2%) solo lo creen aplicable en urgencias y 3 (3,9%) solo en el hospital; no lo creen aplicable 9 (10,6%), no existen diferencias significativas en cuanto a sexo o entre profesionales.

De los 60 que lo creen aplicable, 37 (61,7%) lo hacen sin excepciones, 19 (31,7%) a veces y 2 (3,3%) no lo hacen. Dos encuestados no contestan. No existen diferencias significativas en cuanto a sexo o entre profesionales.

DISCUSIÓN

En este trabajo se han valorado las diferentes formas de actuación de pediatras de ambos ámbitos de atención (Primaria y Hospitalaria) y R de pediatría, pertenecientes a dos áreas de asistencia o distritos sanitarios, utilizando como comparativo el PF.

Al definir la temperatura considerada fiebre en el recto (72,5%) existe un porcentaje mayor de acuerdo que cuando el lugar de la toma es la axila (47,7%), si se recoge información de los que responden a las dos temperaturas, 37,5 °C en axila y 38 °C en recto, conjuntamente, el porcentaje de quienes contestan es similar a los que contestan 37,5 °C en axila (44,9%). Hay amplio acuerdo a la hora de aconsejar la utilización del termómetro digital (79,8%), y, en cuanto al lugar donde tomar la temperatura, los PAP señalan más de uno, aunque mayoritariamente en la axila, en contraste con los PH y los R, que aconsejan solo uno, la axila.

A pesar de las controversias que plantean y de la baja evidencia de su efectividad, las medidas físicas26-28 son aconsejadas por una amplia mayoría (93,6%), y en referencia al uso de antitérmicos, aconsejan paracetamol en primer lugar (78,9%) en ambos según el PF²⁵ hecho que contrasta con las cifras de mercado y con lo publicado, donde se referencia un consumo igual o mayor de ibuprofeno^26,27,29,30.

Como opción más contestada, un elevado porcentaje aconseja la alternancia de antitérmicos en casos seleccionados (76,1%), aun siendo esta una práctica controvertida^27,30,31 pero que realmente tiene un gran arraigo; de hecho, este dato parece corroborarlo.

A la hora de aconsejar antitérmicos según el grado de temperatura, hay disparidad en el empleo de los mismos y los aconsejan a partir de 38 °C axilar; los PAP que aconsejan dos lugares para la toma de temperatura, lo hacen cuando la temperatura es 38 °C en la axila y 38,5 °C en el recto. Solo tres encuestados plantean el estado general del niño como criterio para administrar antitérmico.

Estos puntos previamente expuestos (definición, recomendaciones) tienen especial trascendencia, ya que reflejan lo que se transmite a los padres.

Existe un amplio acuerdo con la definición dada de FSF (91,7%), pero a la hora de su diagnóstico hay una gran variabilidad, los PH y los R diagnostican más FSF a la semana que los PAP; de cualquier modo, sería complicado conocer realmente los diagnósticos existentes, pues solo un 19,3% hace la codificación y algunas veces hasta un 31,2%, siendo, los PAP los que más codifican.

Hay un alto registro de la exploración (97,2%) y el empleo de las escalas de valoración es aceptable (61,5%), aunque son menos utilizadas las de YIOS o Yale por parte de los PAP que utilizan más la clásica (71,6%), el uso conjunto de ambas escalas dependiendo de la edad del niño es bastante bajo (23,5%).

En la toma de decisiones ante la FSF además de la historia clínica y exploración es básico el uso de EC. La accesibilidad a los mismos son un claro inconveniente a la hora de llevar a la práctica el PF, pues si se exceptúa la tira reactiva de orina del resto de EC, la disponibilidad de los mismos en AP es limitada; en un diagnóstico que se supone ha de ser altamente resolutivo, solo un 3% de PAP dispone de hemograma en el día, un 4,5% dice tener urocultivo en 48 horas, incluso una simple Rx no disponen de ella en el día un 31,4% de PAP.

El PF es conocido por una amplia mayoría, pues un 78,9% de encuestados contestan afirmativamente. Este hecho contrasta con su aplicación si atendemos a las respuestas en algunas preguntas, así la fiebre la definen adecuadamente 49 (44,9%) de los que lo conocen, en cuanto a EC se han evaluado los más inmediatos y accesibles a los tres profesionales implicados como son los exámenes de orina: el urocultivo se pide más en menores de seis meses, pero solo lo harían alrededor del 42,8% (debería ser el 100%) y disminuye entre los de 6-12 meses (12%), empleándose más en esta edad la tira reactiva de orina (prueba más acertada), que tiene menos valor que en los menores de seis meses, aunque se utiliza casi igual (95,2%) que a los 6-12 meses (100%). La solicitud de otro EC importante en el PF, como sería el hemograma, es anecdótica, solo un 12,5% pediría otro diferente. Es posible que la pregunta induzca a solicitar más un examen de orina que otro EC pero esta opción está considerada como respuesta, aunque se podría argüir que también habría que valorar, además de la edad del niño, la exploración.

La actitud con el lactante de 1-3 meses se hace en función de las posibilidades y también bastante de acuerdo con el PF; de hecho, los PH y los R lo realizan de forma diferente en consonancia con la mayor disponibilidad de recursos en el hospital o urgencias que en Atención Primaria, lo que representa una limitación a la hora de aplicarlo en esta última (menor disponibilidad); así, un proceso febril sin EC podría ser difícil de manejar, solo por la clínica, sin riesgo de plantear un problema serio, lo que justificaría la actitud diferente según vemos para el PAP que derivaría o para el PH o R que hacen EC.

Además de las limitaciones expuestas en su práctica, en respuesta a la aplicabilidad del PF hay un 10,6% de los que lo conocen que no lo creen aplicable, independientemente del ámbito de atención, y de los que lo creen aplicable solo lo hacen siempre 37 (61,7%) del total, que disminuiría al 43,1% de los que lo conocen y aún disminuiría más sobre el total (33,9% del total), lo que sería una cifra bastante baja en un protocolo propuesto para mejorar la práctica y disminuir la variabilidad clínica.

Conclusiones

Parece existir bajo acuerdo a la hora de trasmitir una definición de fiebre a los padres y a su vez para la aplicación del protocolo, no así en el uso del instrumento de medida de la temperatura y tratamiento de la fiebre, tanto físico como farmacológico. Hay una amplia variabilidad en lo que estiman los profesionales como diagnóstico de FSF, siendo considerado mayor entre los que trabajan a nivel hospitalario. La accesibilidad a exámenes complementarios por parte de los profesionales de AP es muy baja, lo que no facilita la aplicación del protocolo. Aunque existe un buen conocimiento del proceso hay una baja práctica del mismo.

CONFLICTO DE INTERESES

Un autor (MER) disfruta de un contrato financiado por el Instituto Carlos III. Parte de este manuscrito se presentó como comunicación oral en el 59.º Congreso Nacional de la AEP en Maspalomas (Gran Canaria) en junio de 2010.

ABREVIATURAS: AP: Atención Primaria • EC: exámenes complementarios • FSF: fiebre sin focalidad • PAP: pediatra de Atención Primaria • PF: proceso (protocolo) de síndrome febril en el niño • PH: pediatra de hospital • R: residente de Pediatría • Rx: radiografía • YIOS: Young Infant Observation Scale.

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