Casos clínicos en Cardiología (n.º 9): niño con soplo sistólico y alteración electrocardiográfica

CASO CLÍNICO

Niño de ocho años que es remitido por su pediatra por auscultación de un soplo cardiaco en la revisión del programa de salud infantil. El paciente no presenta antecedentes personales ni familiares de interés y no está tomando ningún tratamiento farmacológico en la actualidad.

Asintomático desde el punto de vista cardiovascular, con actividad física diaria adecuada para su edad con buena tolerancia. En la exploración física se detecta un soplo sistólico grado I-II sobre VI en el borde esternal izquierdo medio-bajo, no irradiado a la axila, espalda ni hacia la carótida, que se hace apenas perceptible al pedir al paciente que se tumbe en la camilla, y con un segundo tono normal. La palpación abdominal no revela presencia de hepato/esplenomegalia. Los pulsos son simétricos en las cuatro extremidades y el resto de la exploración es normal con tensión dentro de percentiles adecuados para edad y talla.

El pediatra decide realizar un electrocardiograma (ECG) (Fig. 1), y tras analizarlo deriva al niño a la consulta de Cardiología Pediátrica. ¿Qué le puede haber llamado la atención? Antes de continuar leyendo, observad atentamente el ECG.

¿Cuál es la interpretación del ECG?

Siguiendo la lectura sistemática¹, el ECG muestra un ritmo sinusal (ondas P positivas en I y en aVF) con una frecuencia cardiaca de 110 latidos por minuto (lpm) (dentro del rango de normalidad). Las ondas P son normales en duración y amplitud. Llama la atención el intervalo PR, que parece prolongado. Incluyendo desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS, contamos cinco cuadritos, lo que equivale a 0,2 segundos, por encima del límite superior de la normalidad (Tabla 1).

Observamos que la duración del intervalo PR es la misma en diversos latidos, y que cada onda P se sigue de un complejo QRS. El complejo QRS presenta un eje en el cuadrante inferior izquierdo (positivo en I y en aVF), con duración normal y sin alteraciones morfológicas (se observa un patrón RSR’ en V1 con QRS estrecho, el denominado bloqueo incompleto de rama derecha, hallazgo frecuente y sin significación patológica). No se observan anomalías en la repolarización, pues no hay desniveles del segmento ST, la onda T tiene polaridad positiva en las derivaciones de la cara inferior (II, III, aVF) y en las precordiales izquierdas (V4-V6), y negativa en las precordiales derechas (V1-V2), con un intervalo QTc de duración normal. En la tira de ritmo no se observan latidos prematuros ni actividad ectópica.

El pediatra realizó con muy buen criterio un ECG como parte del estudio del soplo sistólico detectado. Las características del soplo son las de un soplo funcional, siendo el hallazgo del bloqueo auriculoventricular de primer grado lo que motivó la derivación del niño al especialista. El cardiólogo confirmó el diagnóstico mediante un nuevo ECG, comprobando el acortamiento del intervalo PR en un ECG que se hizo tras instar al niño a realizar “sentadillas” en la misma consulta. Completó el estudio con una ecocardiografía que resultó normal, citando al niño en un año para revisión.

COMENTARIO

El bloqueo auriculoventricular de primer grado consiste en la presencia en el ECG de un intervalo PR prolongado de forma constante (es decir, su duración es la misma en todos los latidos). Todos los impulsos auriculares se conducen a los ventrículos, aunque con retardo.

En primer lugar, hay que tener claro qué es lo que hay que medir y dónde debemos hacerlo.

¿Qué medimos?

El intervalo comprendido entre el inicio de la onda P y el inicio del complejo QRS. Como podemos observar, la denominación “intervalo PR” puede llevar a equívocos, pues no se mide hasta el inicio de la onda R, sino hasta el inicio del complejo QRS.

¿Dónde lo medimos?

En una derivación donde se observe bien la onda P, y donde haya ondas Q visibles (para evitar sobrestimar la medida). En general empleamos la derivación II.

Cuando detectamos un intervalo PR prolongado, tras haber consultado el límite superior de la normalidad según la edad del niño, debemos comprobar que cada onda P se sigue de un complejo QRS y que la duración del intervalo PR no varía de latido a latido. Si el intervalo PR se va alargando progresivamente hasta que una onda P no se sigue de un complejo QRS, nos hallaremos ante un bloqueo auriculoventricular de segundo grado tipo Mobitz I (o fenómeno de Wenckebach).

El bloqueo auriculoventricular de primer grado constituye el bloqueo auriculoventricular más frecuente y es un hallazgo relativamente común en Pediatría². Tiene una prevalencia del 1,6% en niños sin patología cardiaca anatómica ni funcional asociada, y hasta del 6% en recién nacidos sanos. Un amplísimo estudio desarrollado en Japón, que incluyó a más de 150 000 niños en edad escolar, encontró que este tipo de bloqueo supone el 3,3% del total de arritmias detectadas³. Se da sobre todo en el sexo masculino y en la raza afroamericana.

El bloqueo auriculoventricular de primer grado se debe generalmente a hipertonía vagal y no constituye por tanto un hallazgo patológico⁴. Es frecuente encontrar prolongaciones leves del intervalo PR, especialmente en el contexto de bradicardia sinusal fisiológica durante el reposo o el sueño. La Tabla 2 recoge otras posibles etiologías (son mucho menos frecuentes.

Cuando el bloqueo auriculoventricular de primer grado es secundario a alguna de las causas expuestas, además del PR prolongado deben existir otros signos y/o síntomas asociados). En la práctica clínica, se deben remitir los pacientes a la consulta de Cardiología Pediátrica, donde se realizarán:

• ECG: para confirmar el diagnóstico. Se realiza de forma basal y se repite tras ejercicio físico (por ejemplo, hacer “sentadillas” en la misma consulta), con el fin de comprobar el acortamiento del intervalo PR al aumentar la frecuencia cardiaca.
• Ecocardiografía: para descartar cardiopatías congénitas o miocardiopatías.

En general se realizará seguimiento periódico en la consulta cardiológica (anual o bienal) con ECG, no precisando tratamiento ni precauciones especiales (el niño puede hacer vida normal, sin restricciones en la actividad física). En la mayoría de los casos constituye un hallazgo casual y no provoca sintomatología alguna. El intervalo PR se normaliza generalmente con el crecimiento del niño, aunque puede evolucionar de forma ocasional hacia bloqueos de grado más avanzado. Esto último sucede en niños con intervalos PR muy prolongados (definido en adultos como mayor de 0,3 segundos) y en aquellos en los que el aumento de la frecuencia cardiaca induzca un escaso o nulo acortamiento del intervalo PR. En contraposición con la buena evolución en Pediatría, una reciente publicación del estudio de Framingham ha señalado que el bloqueo auriculoventricular de primer grado se relaciona en adultos con mayor riesgo de fibrilación auricular, implantación de marcapasos y mortalidad⁵.

Como conclusión, señalar que el bloqueo auriculoventricular de primer grado es un hallazgo relativamente frecuente en Pediatría. Consiste en un intervalo PR alargado. En la inmensa mayoría de los casos constituye un hallazgo casual y no produce ninguna sintomatología. No obstante, ante su detección se debe remitir al paciente a la consulta de Cardiología Pediátrica para valoración y seguimiento.

ABREVIATURAS: ECG: electrocardiograma • lpm: latidos por minuto.

BIBLIOGRAFÍA

1. Pérez-Lescure J. Guía rápida para la lectura sistemática del ECG pediátrico. Rev Pediatr Aten Primaria. 2006;8:319-26.
2. Chiu SN, Wang JK, Wu MH, Chang CW, Chen CA, Lin MT, et al. Cardiac conduction disturbance detected in a pediatric population. J Pediatr. 2008;152:85-9.
3. Niwa K, Warita N, Sunami Y, Shimura A, Tateno S, Sugita K. Prevalence of arrhythmias and conduction disturbances in large population-based samples of children. Cardiol Young. 2004;14:68-74.
4. Doniger S, Sharieff Q. Pediatric Dysrhythmias. Pediatr Clin N Am. 2006;53:85-105.
5. Cheng S, Keyes MJ, Larson MG, McCabe EL, Newton-Cheh C, Levy D, et al. Long-term outcomes in individuals with prolongued PR interval or first-degree atrioventricular block. JAMA. 2009;301:2571-7.

CONFLICTO DE INTERESES

Los autores declaran no presentar conflictos de intereses en relación con la preparación y publicación de este artículo. 

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